Menopauza este diagnosticata atunci cand o femeie nu a mai avut menstruatie timp de 1 an. Varsta medie de aparitie a menopauzei este de aproximativ 51 de ani, insa menopauza poate sa apara oricand intre 45 (uneori 40) si 55 de ani. Pe masura ce femeile imbatranesc, ovarele nu mai produc hormonii estrogen si progesteron. In anii de dinainte de menopauza (perimenopauza sau tranzitia la menopauza) nivelurile de hormoni fluctueaza foarte mult pentru ca in cele din urma sa scada semnificativ, ciclurile menstruale devin neregulate si in final se opresc complet, cu aparitia menopauzei.
In toata aceasta perioada, femeia poate avea o serie de simptome, cum ar fi bufeuri (valuri de caldura), transpiratii nocturne, uscaciune vaginala si durere in timpul actului sexal. Aceste simptome pot dura cativa ani si pot fi extrem de neplacute.
Principalul beneficiu al terapiei hormonale il reprezinta ameliorarea simptomelor tranzitiei la menopauza si ale menopauzei cu imbunatatirea calitatii vietii pentru multe femei. Totodata, terapia hormonala poate preveni sau trata osteoporoza, intalnita frecvent in menopauza. Totusi, terapia hormonala poate creste riscul de a dezvolta anumite boli serioase, cum sunt: cancer de san, cancer endometrial (de uter) si trombembolism (formare de cheaguri de sange la nivelul vaselor).
Decizia de a urma terapia hormonala trebuie luata de fiecare femeie impreuna cu medicul ei ginecolog in functie de situatia individuala a femeii. Femeile trebuie sa fie informate clar despre riscurile si beneficiile terapiei hormonale inainte de a incepe sa ia medicamentele. Pentru unele femei, riscurile depasesc potentialele beneficii, asa ca aceasta terapie nu este recomandata. Pentru femeile sanatoase, cu simptome de menopauza deranjante, care au sub 60 de ani sau care au fost diagnosticate cu menopauza cu mai putin de 10 ani in urma, beneficiile potentiale ale terapiei hormonale cel mai probabil depasesc potentialele daune. Aceasta perioada recomandata de administrare a terapiei hormonale la menopauza este cunoscuta sub denumirea de “fereastra de oportunitate”.
Terapia hormonala la menopauza mai este denumita si „terapia de substitutie hormonala la menopauza”, „tratamentul hormonal al menopauzei” sau simplu, „terapia menopauzei”.
Cum se alege terapia hormonala la menopauza
In alegerea tipului de terapie hormonala la menopauza, medicul ginecolog va tine cont de o serie de factori:
- Istoricul medical si familial al femeii la menopauza
- Riscurile si beneficiile terapiei propuse
- Prezenta sau absenta uterului
Medicul trebuie:
- Sa administreze terapia hormonala in cea mai redusa doza si pentru intervalul cel mai scurt pentru a controla simptomele
- Sa reevalueze necesitatea continuarii terapiei hormonale periodic la intervale de 6-12 luni
- Sa limiteze prescrierea terapiei hormonale sistemice de regula la maxim 5 ani
Principalii hormoni utilizati in terapia de substitutie hormonala la menopauza sunt:
- Estrogeni
- Progestative
- Ambii
Acesti hormoni pot fi administrati sub diverse forme:
- Preparate sistemice: comprimate orale, patch-uri transdermice (plasturi), gel cutanat, implanturi
- Preparate locale: creme, geluri sau inele vaginale
Pentru femeile cu simptome generale de menopauza, ca de exemplu, bufeuri, schimbari de dispozitie sau tulburari de somn, se administreaza terapia sistemica cu estrogeni. Daca simptomele afecteaza doar vaginul sau tractul urinar, de obicei se administreaza medicamente vaginale care trateaza simptomele doar in acea zona a corpului. Aceste preparate elibereaza doze mici de estrogen direct in tesutul vaginal.
Medicul va alege tipul de terapie hormonala, cu unul sau doi hormoni, in functie de prezenta sau absenta uterului:
- Terapia hormonala combinata (estrogen si progestativ): cele mai multe femei - la care uterul este prezent - primesc o combinatie atat de estrogen, cat si de un progestativ. Administrarea de estrogen fara un progestativ la femeile care inca au uter creste riscul de cancer al mucoasei uterine (cancer endometrial). Progestativul ajuta la protejarea impotriva acestui cancer.
Estrogeni
Estrogenii sunt utili in ameliorarea mai multor tipuri de simptome si probleme ale menopauzei:
- Bufeuri: estrogenul este cel mai eficient tratament pentru bufeuri.
- Uscaciunea si subtierea mucoasei vaginului: estrogenul poate preveni sau trata uscaciunea vaginala si acest lucru poate fi de mare ajutor daca femeia acuza durere in timpul actului sexual. Cand singura problema pe care o are o femeie la menopauza este usciunea si subtierea acestor tesuturi, medicii pot recomanda o forma de estrogen care este introdusa in vagin. Exemple de preparate de estrogeni vaginali sunt: ovule de estrogen in doza mica, inele vaginale de estrogen in doza mica, creme cu estrogen in doza mica sau supozitoare cu DHEA (dehidroepiandrosteron). Cand se utilizeaza o doza mica de estrogen, femeile care au inca uter nu trebuie sa ia si un progestativ. In cazul dozelor mari de estrogen, femeile cu uter trebuie sa faca terapie combinata pentru a preveni hiperplazia si cancerul endometrial.
- Infectii frecvente ale tractului urinar sau nevoia urgenta (imperioasa) de a urina (incontinenta urinara): preparatele de estrogen care sunt introduse in vagin (creme, tablete sau inele) ajuta la ameliorarea acestor probleme.
- Osteoporoza: estrogenul, cu sau fara progestativ, ajuta la preventia sau incetinirea progresiei osteoporozei. Cu toate acestea, administrarea terapiei de substitutie hormonala cu scopul exclusiv de a preveni osteoporoza nu este de obicei recomandata. Majoritatea femeilor pot lua in schimb un bifosfonat sau un alt medicament care ajuta la tratarea osteoporozei (desi aceste medicamente au la randul lor propriile riscuri). Bifosfonatii maresc masa osoasa prin reducerea cantitatii de os pe care corpul o pierde pe masura ce oasele se refac. In mod normal, osul este resorbit si refacut in mod continuu pentru a ajuta oasele sa se adapteze la cerintele in schimbare. Insa pe masura ce oamenii imbatranesc, se distruge o cantitate mai mare de os decat se poate reface si astfel oasele devin slabe si fragile si se pot rupe usor, o boala care se numeste osteoporoza. Cele mai frecvente fracturi datorate osteoporozei apar la nivelul soldului, incheieturii mainii si coloanei vertebrale toracale.
- Terapia hormonala doar cu estrogen: estrogenul in monoterapie se administreaza numai femeilor care au suferit o histerectomie (inlaturarea chirurgicala a uterului).
- Exceptie de la aceasta regula este terapia cu estrogen vaginal cu doze mici (utilizata pentru sindromul genito-urinar al menopauzei), care poate fi administrata fara un progestativ.
Progestative
Progestativele au urmatoarele beneficii:
- Cancer endometrial: asocierea progestogenilor la estrogeni previne cancerul endometrial la femeile care au uter.
- Bufeuri: progestativele in doze mari pot ameliora bufeurile. Dar nu sunt la fel de eficiente ca estrogenul.
- optiune pentru unele femei care prezinta un risc crescut de a forma cheaguri de sange si nu pot utiliza terapia cu estrogeni.
Cat de des trebuie luata terapia hormonala?
Vei discuta cu medicul tau ginecolog ce tip de terapie hormonala este cea mai indicata in cazul tau.
Terapia doar cu estrogeni se administreaza zilnic. Exista doua moduri de a combina estrogenul si progestativul pentru femeile care au inca un uter:
- Terapie combinata continua: atat estrogenul, cat si progestativul sunt luate in fiecare zi.
- Terapia ciclica: estrogenul se administreaza zilnic. Progestativul se adauga timp de 10 pana la 14 zile in fiecare luna (de obicei sub forma de pastile). Un alt nume pentru acest regim de tratament este terapia de substitutie hormonala secventiala.
Care este momentul optim pentru a incepe terapia hormonala la menopauza?
Se recomanda ca terapia de substitutie hormonala sa fie inceputa in asa numita „fereastra de oportunitate” care inseamna cat mai repede de la inceputul perioadei de tranzitie la menopauza. Se considera varsta optima intre 50-59 de ani, cand beneficiile depasesc posibilele riscuri.
Studiile au aratat ca femeile cu varsta < 60 de ani la care se initiaza terapia hormonala in < 10 ani de la debutul menopauzei au beneficii clare, in timp ce in cazul femeilor mai in varsta (> 60 ani) sau dupa mai mult de 10 ani de la inceperea menopauzei nu mai exista beneficii, ci din contra pot sa apara diverse riscuri serioase.
In prezent, se considera ca terapia hormonala trebuie sa dureze maxim 5 ani si sa nu depaseasca varsta de 60 de ani, chiar daca simptomele menopauzei (ca de exemplu, bufeurile) pot persista si peste aceasta varsta.
De obicei, medicii nu mai recomanda femeilor sa inceapa terapia hormonala la menopauza daca:
- Femeile au peste 60 de ani.
- Menopauza a fost diagnosticata cu mai bine de 10 pana la 20 de ani in urma.
La aceste femei, riscul unor boli serioase este mare, ca de exemplu, riscul de boala arteriala coronariana, accident vascular cerebral (AVC), cheaguri de sange la nivelul venelor membrelor inferioare (tromboza venoasa profunda), cheaguri de sange in arterele din plamani (trombembolism pulmonar) si dementa.
Cum afecteaza terapia hormonala riscul de cancer?
Cancer endometrial (cancer de endometru)
Terapia doar cu estrogeni determina ingrosarea mucoasei uterului, ceea ce creste riscul de cancer endometrial (cancer de endometru). Riscul creste cu cat dozele sunt mai mari si cu cat perioada de administrare este mai lunga. De aceea, la femeile care inca au uter, estrogenul este de obicei luat impreuna cu un progestativ.
Luarea unui progestativ in combinatie cu estrogenul aproape elimina riscul de cancer endometrial, care devine asemanator cu cel al femeilor care nu iau terapie hormonala. Totusi, medicul ginecolog va trebui sa evalueze cu atentie orice sangerare vaginala la femeile care iau orice tip de terapie de substitutie hormonala pentru a exclude cancerul endometrial.
Cancer de san
Exista un risc usor crescut de cancer de san care apare atunci cand se administreaza terapia combinata - estrogen plus un progestativ - timp de 3-5 ani. Insa daca estrogenul este luat in monoterapie la inceputul menopauzei, riscul poate sa nu inceapa sa creasca decat dupa 10-15 ani. Femeile cu antecedente de cancer de san sensibil la hormoni ar trebui sa incerce mai intai terapii nonhormonale pentru a trata simptomele menopauzei.
Cancer de colon
Terapia hormonala combinata poate reduce riscul de cancer de colon.
Cum afecteaza terapia hormonala riscul de boli cardiovasculare?
Boala arteriala coronariana
Terapia hormonala combinata este asociata cu un risc usor crescut de infarct de miocard acut (IMA) pentru femeile in varsta. Acest risc poate fi legat de varsta, de conditiile medicale preexistente si de momentul in care se incepe terapie hormonala.
Unele cercetari sugereaza ca terapia hormonala combinata poate proteja impotriva infarctului de miocard daca femeile incep terapia combinata in decurs de 10 ani de la menopauza si sunt mai tinere de 60 de ani. Acest beneficiu poate fi si mai mare pentru femeile care iau numai estrogen.
Sunt necesare mai multe studii pe aceasta tema. In acest moment, terapia hormonala combinata nu trebuie utilizata exclusiv pentru a proteja impotriva bolii de inima.
Accident vascular cerebral
Nu se recomanda terapia hormonala la menopauza pentru preventia accidentelor vasculare cerebrale, cu atat mai mult cu cat au trecut mai multi ani peste varsta de 50 ani. Terapia de substitutie hormonala creste riscul de accident vascular cu cat varsta pacientelor este mai avansata.
Ce alte riscuri poate avea terapia hormonala la menopauza?
Cheaguri de sange (trombembolism)
Terapia hormonala combinata si terapia numai cu estrogeni pot creste riscul de aparitie a cheagurilor de sange la nivelul membrelor inferioare (tromboza venoasa profunda) si a cheagurilor de sange in plamani (trombembolism pulmonar). Acest risc creste odata cu varsta si cu alti factori, cum ar fi preexistenta urmatoarelor afectiuni: boala arteriala coronariana, boala cronica de rinichi si obezitate.
Studiile au aratat ca terapia hormonala dubleaza riscul de tromboembolism in functie de tipul de preparat de estrogeni, durata folosirii si calea de administrare a acestora. Terapia orala (comprimate) are un efect procoagulant, in timp ce plasturii, spray-urile si inelele vaginale au un risc mai mic.
Terapia hormonala la menopauza nu trebuie recomandata femeilor cu istoric de trombembolism (tromboza venoasa profunda si trombembolism pulmonar).
Calculi biliari (litiaza biliara)
Terapia hormonala cu estrogeni (cu sau fara progestativ) creste riscul aparitei litiazei biliare („pietre la fiere”), risc cu atat mai mare cu cat pacientele sunt mai varstnice si au obezitate. Riscul este cel mai mare in cazul terapoei orale (comprimate).
Femeilor cu boli de vezica biliara simptomatice li se recomanda inceperea terapiei hormonale numai dupa colecistectomie (interventia chirurgicala de indepartare a vezicii biliare).
Incontinenta urinara
Estrogenul administrat pe cale sistemica (comprimate sau plasturi) creste riscul de a dezvolta incontinenta si agraveaza incontinenta preexistenta. Cu toate acestea, terapia cu estrogen vaginal in doze mici imbunatateste incontinenta urinara si scade incidenta infectiilor recurente ale tractului urinar.
Dementa
Datele despre dementa sunt amestecate. In cazul femeilor cu varsta >/= 65 de ani care au participat la studiul Women's Health Initiative (WHI), terapia hormonala la menopauza a crescut riscul de dementa, cu rezultate mai grave in cazul terapiei combinate comparativ cu terapia doar cu estrogeni. Insa in cazul femeilor care au inceput terapia de substitutie hormonala la menopauza intre 50 si 55 de ani, nu a fost observat acest risc dupa o perioada medie de urmarire de aproximativ 7 ani dupa interventie.
Progestativele
Progestativele pot avea efecte adverse, ca de exemplu, balonare abdominala, sensibilitate a sanilor, densitate crescuta a sanilor, dureri de cap, cresterea LDL-colesterolului (colesterolul „rau”). Progesteronul micronizat pare sa aiba mai putine efecte adverse, insa poate provoca somnolenta (care poate fi redusa la minimum prin administrarea la culcare).
De asemenea, progestativele pot creste riscul de tromboza venoasa. Nu exista date de siguranta pe termen lung pentru progestative.
Ce se poate face pentru a reduce riscurile
Desi administrarea terapiei hormonale creste riscul aparitiei acestor afectiuni, riscul este inca scazut la femeile sanatoase care iau terapie hormonala pentru o perioada scurta de timp in timpul tranzitiei la menopauza sau la scurt timp in perimenopauza.
Riscul majoritatii acestor boli creste odata cu varsta, in special dupa 10 ani sau mai mult dupa menopauza, indiferent daca este luata sau nu terapia hormonala. La femeile care incep terapia hormonala dupa varsta de 65 de ani, administrarea de estrogen plus un progestativ creste, de asemenea, riscul de boala arteriala coronariana.
Se considera ca riscurile terapiei de substitutie hormonala la menopauza sunt mai mici atunci cand se utilizeaza doze mici de estrogeni. Majoritatea preparatelor de estrogen care sunt introduse in vagin (cum ar fi cremele, ovulele sau inelele care contin estrogen) contin doze mult mai mici decat dozele din preparatele sistemice sub forma de comprimate sau plasturi dermici. O exceptie este inelul vaginal care are o doza pentru intregul corp si este utilizat pentru a trata simptomele generale ale menopauzei.
Estrogenul administrat sub forma de plasture cutanat (forma transdermica) si inel vaginal par sa aiba un risc mai mic de tromboza (cheaguri de sange), accident vascular cerebral si boli ale vezicii biliare (calculi biliari) comparativ cu preparatele administrate pe cale orala (pe gura).
Inainte de a prescrie terapia hormonala si periodic, pe masura ce terapia continua, medicul ginecolog trebuie sa discute cu pacienta riscurile si beneficiile acesteia.
In general, femeile care au fost diagnosticate sau care au suferit in trecut de cancer de san, boala arteriala coronariana, tromboza venoasa profunda, accident vascular cerebral sau care au factori de risc pentru aceste boli nu ar trebui sa ia terapie hormonala cu estrogeni.
Cine nu ar trebui sa ia terapia hormonala la menopauza?
Cei mai multi medici nu vor recomanda terapia de substitutie hormonala urmatoarelor femei aflate la menopauza care au sau au avut vreodata:
- Cancer de san
- Cancer endometrial (cancer de uter)
- Cheaguri de sange in vase (tromboza venoasa profunda sau trombembolism pulmonar)
- Accident vascular cerebral (AVC)
- Infarct de miocard acut (IMA)
- Boli hepatice active
- Sangerari vaginale neexplicate
Contraindicatii relative:
Medicul poate contraindica terapia hormonala la menopauza femeilor cu:
- Boli ale veziculei biliare (litiaza biliara)
- Istoric de migrene
- Trigliceride serice crescute
- Istoric familial puternic de cancer de san (mai mult de un caz la rude de gradul I)
- Hiperplazie atipica ductala mamara
- Istoric de fibrom uterin
Care sunt efectele secundare ale terapiei hormonale la menopauza?
Ca orice medicamente, terapia de substitutie hormonala poate cauza efecte adverse, in special la doze mari. Acestea sunt de regula tranzitorii si dispar in maxim 3-6 luni de la inceperea tratamentului. Daca te ingrijoreaza simptomele sau acestea dureaza mai mult decat ar fi de asteptat, discuta cu medicului tau ginecolog care poate ajusta doza sau poate recomanda un alt tip de preparat. Nu modifica schema de tratament si nu intrerupe tratamentul fara sa discuti cu medicul tau.
Medicul te va informa despre cele mai comune efecte adverse, ca de exemplu:
- Tensiune la nivelul sanilor
- Cefalee
- Greata
- Balonare
- Sangerare vaginala
- Crestere ponderala
- Edeme (retentie de lichide)
- Modificari ale dispozitiei: iritabilitate, depresie
- Sindrom asemanator sindromului premenstrual
Cum poti sa decizi daca sa iei terapie hormonala?
Discuta cu medicul tau ginecolog despre ceea ce poate functiona cel mai bine pentru tine pe baza simptomelor tale si a istoricului medical personal si familial.
Daca decizi sa faci terapie hormonala la menopauza, este important sa discuti cu medicul tau in fiecare an daca sa continui sau nu terapia hormonala. Aceasta decizie va depinde de simptomele, riscurile si beneficiile acestui tratament in cazul tau. Unele femei pot avea nevoie de terapie hormonala prelungita daca simptomele lor persista pentru o lunga perioada de timp.
Care sunt alternativele la terapia hormonala?
Multe femei sunt interesate de alte optiuni decat terapia hormonala pentru a trata simptomele menopauzei. Alternativele pot fi:
- Creme si lubrifianti vaginali eliberati fara prescriptie medicala
- Medicamente nonhormonale
- Suplimente din plante, inclusiv unele produse din soia
Exemple de medicamente nonhormonale sunt:
- Antidepresive eliberate pe baza de prescriptie medicala, in special inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei - pentru ameliorarea bufeurilor
- Modulatori selectivi de receptori de estrogen (Selective Estrogen Receptor Modulators - SERM) - pentru a calma bufeurile sau durerea din timpul actului sexual
- Inel vaginal cu dehidroepiandrosteron (DHEA) - pentru a calma durerea in timpul sexului
- Un medicament pentru convulsii numit gabapentin si un medicament pentru hipertensiune arteriala numit clonidina - pentru a reduce bufeurile si ameliora tulburarile de somn
De asemenea, exista o serie de produse pe baza de plante si suplimente alimentare care pretind ca atenueaza simptomele legate de menopauza si in special bufeurile, dar care au fost putin studiate pentru siguranta si eficacitate. Pot fi utile in cazul simptomelor usoare, insa nu si in cazul celor severe. Este important sa stii ca studiile au aratat ca 25-30% dintre femeile care utilizeaza un placebo (un produs care nu are o substanta activa) raspund la acel placebo. Poate fi o informatie de luat in calcul inainte de a cheltui banii pe remedii fara prescriptie medicala.
In loc de concluzie: terapia hormonala la menopauza nu este nici buna, nici rea
Pentru a afla daca terapia de substitutie hormonala la menopauza este o optiune buna de tratament pentru tine, discuta cu medicul tau ginecolog despre simptomele tale si riscurile posibile. Asigura-te ca vei purta regulat aceste discutii de-a lungul anilor de menopauza.
Pe masura ce se fac si alte studii despre terapia hormonala la menopauza si sunt descoperite alte medicamente pentru menopauza, recomandarile se pot schimba. Daca continui sa ai simptome de menopauza deranjante, revizuieste in mod regulat optiunile de tratament cu medicul tau ginecolog.
Surse de informatie:
- Ghid clinic pentru „Terapia menopauzei”, Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania (SOGR), 2019
- www.acog.org
- www.emedicine.medscape.com
- www.msdmanuals.com
- www.mayoclinic.org
- www.cancer-code-europe.iarc.fr