Boala arteriala coronariana

Miocardul (muschiul inimii) este cel mai important muschi, deoarece pompeaza sangele oxigenat pentru tot corpul.

Pentru a functiona corect, are nevoie de un aport continuu si adecvat de sange. Arterele coronariene sunt vasele care alimenteaza cu sange muschiul inimii.

Incepand uneori chiar din copilarie si continuand de-a lungul inaintarii in varsta, aceste artere se pot ingusta (stenoza) prin depunerea pe pereti a unor depozite de grasimi denumite placi aterosclerotice (placi de aterom).

Acest proces este cunoscut sub denumirea de ateroscleroza.

Ateroscleroza arterelor coronariene este principala cauza a cardiopatiei ischemice. Fara o cantitate suficienta de sange, inima este deprivata de oxigenul de care are nevoie pentru a functiona corect (ischemie). Ischemia se manifesta cel mai frecvent ca angina pectorala, acea durere toracica care apare de obicei in capul pieptului (retrosternal), poate iradia la baza gatului/pe brate, atunci cand aportul de sange oxigenat catre inima este restrictionat; daca vasul de sange nu este blocat, durerea anginoasa cedeaza de obicei in repaus in 5-20 minute.

Alteori, durerea poate lipsi si se poate resimti in locul ei o senzatie de sufocare/respiratie grea (dispnee). Atunci cand o placa de aterom se rupe (se fisureaza), se formeaza un cheag de sange (un tromb) care va bloca artera. In lipsa sangelui oxigenat, acea portiune din miocard va muri (necroza), determinand un infarct miocardic acut sau un atac de cord.

Nu exista o singura cauza pentru cardiopatia ischemica.

Cauza principala este ingustarea arterelor coronariene ca urmare a formarii placilor de aterom. Exista o serie de factori de risc, unii dintre ei sunt nemodificabili, altii pot fi controlati. Intelegerea acestor factori de risc care pot fi schimbati este esentiala pentru a face modificarile necesare in stilul tau de viata, astfel incat sa previi sau sa scazi probabilitatea de a dezvolta boala arteriala coronariana.

Alte Cauze

Uneori, boala coronariana se dezvolta in absenta factorilor de risc clasici. Alte cauze care pot favoriza aparitia/agravarea cardiopatiei ischemice pot fi:

• Sindromul de apnee in somn. Apneea in somn se caracterizata prin pauze respiratorii in timpul somnului care se repeta frecvent. Pauzele pot fi cu oprirea respiratiei (apnee) sau doar cu micsorarea fluxului de aer (hipopnee). La adult, apneea este definita ca oprirea respiratiei cu durata de cel putin 10 secunde. Cu fiecare apnee sau hipopnee, nivelul de oxigen din sange scade brusc. Aceasta poate determina o serie de afectiuni medicale cu potential sever: hipertensiune arteriala rezistenta la tratament, infarct de miocard, aritmii in timpul somnului si moarte subita, accidente vasculare cerebrale, cresterea in greutate, pre-diabet, diabet.
• Proteina C reactiva (hsCRP) inalt sensibila. Aceasta proteina apare in cantitati mari atunci cand exista o inflamatie undeva in corp. Pacientii cu niveluri in sange crescute de CRP prezinta un risc crescut de boala coronariana si infarct miocardic, inflamatia favorizand depunerea colesterolului in placile de aterom sau ruperea placilor de aterom
• Trigliceride mari (Hipertrigliceridemia). Trigliceridele sunt un tip de grasime (lipide) din sange. Nivelurile ridicate pot creste riscul de boala coronariana, in special la femei.
• Homocisteina. Homocisteina este un aminoacid pe care organismul il foloseste pentru a produce proteine. Homocisteina favorizeaza aparitia si dezvoltarea aterosclerozei.
• Preeclampsia. Aceasta afectiune care se poate dezvolta la femei in timpul sarcinii determina hipertensiune arteriala si o cantitate mare de proteine in urina. Mai tarziu in viata, riscul de a face hipertensiune si boala coronariana creste.
• Consumul la risc de alcool. Consumul exagerat de alcool afecteaza muschiul inimii. De asemenea, poate agrava alti factori de risc cardiovasculari.
• Boli autoimune. Pacientii care au boli autoimune, cum ar fi poliartrita reumatoida si lupus, prezinta un risc crescut de ateroscleroza, din cauza inflamatiei din corp si a medicatiei primite.

Factori de risc pentru ateroscleroza care pot fi modificabili:

• Alimentatie nesanatoasa
• Sedentarismul
• Supraponderea si obezitatea
• Fumatul (activ si pasiv)
• Diabetul
• Hipertensiunea arteriala
• Dislipidemia (colesterol crescut)
• Stresul si lipsa unui suport social

Factori de risc pentru ateroscleroza nemodificabili:

• Istoricul familial de cardiopatie ischemica (cauze genetice)
• Inaintarea in varsta (barbati > 45 ani, femei > 55 ani)
• Sexul masculin
• Sexul feminin, dupa menopauza
• Boli mentale severe

Factorii de risc pentru ateroscleroza apar adesea impreuna si un factor de risc poate duce la aparitia altui factor de risc. De exemplu, obezitatea poate cauza diabet de tip 2 si hipertensiune arteriala. Cand mai multi factori de risc sunt grupati impreuna, este mult mai probabil sa apara boala coronariana. De exemplu, sindromul metabolic - un grup de conditii medicale si afectiuni care include: hipertensiunea arteriala, nivel crescut al trigliceridelor, nivel scazut al colesterolului „bun” - HDL- colesterol, rezistenta la insulina (pre-diabet) si grasime abdominala (in jurul taliei) - creste riscul de aparitie al bolii coronariene.

In stadiile incipiente, boala arteriala coronariana nu are simptome, de aceea, pentru a fi diagnosticata din timp, sunt necesare controale medicale regulate. Uneori, cu ocazia unui evaluari medicale se stabileste un diagnostic de sechela de infarct de miocard (cel mai frecvent intalnit la persoanele varstnice sau la cei cu diabet zaharat).

Exista si pacienti care mor subit ca urmare a unui atac de cord, fara sa fi stiut ca sufereau de boala coronariana.

Cand arterele coronariane prezinta ingustari semnificative, apar simptomele bolii de inima:

• Durere in piept (angina pectorala)
• Oboseala accentuata
• Senzatia de „lipsa de aer”, in special la efort (dispnee de efort)
• Durere intensa in piept, care se extinde spre spate, gat sau spre brat, insotita de transpiratii excesive si respiratie dificila  - poate fi semnul unui atac de cord (infarct miocardic)
• Aritmii cardiace

Angina pectorala tipica

Angina pectorala tipica are trei caracteristici:

• Durere toracica anterioara cu caracter constrictiv sau la nivelul gatului, barbiei, umarului sau bratelor; de obicei durerea in punct fix nu este durere anginoasa
• Durere precipitata de efort fizic, stari emotionale, frig
• Cedeaza la administrarea de nitroglicerina sau repaus in aproximativ cinci minute

Pacientii varstnici, cei cu diabet zaharat si femeile au mai adesea simptomatologie atipica cand durerea poate fi localizata in epigastru sau doar in zonele de iradiere (de exemplu in mandibula sau in spate), au greata, varsaturi, o stare de rau general, slabiciune si lipsa de aer.

Infarct miocardic (atac de cord)

Atunci cand apare o fisura la nivelul unei placi de aterom, deasupra acesteia se formeaza un cheag de sange (un tromb) care va bloca artera, astfel incat sangele nu va mai putea ajunge la miocard (muschiul inimii). In lipsa sangelui oxigenat, acea portiune din miocard va muri. Acest proces se numeste necroza miocardica. Practic, infarctul miocardic este necroza miocardica indusa de ocluzia brusca (acuta), printr-un tromb, a unei artere coronariene. Rapiditatea cu care trombul este inlaturat este direct legata cu sansele pacientului de a supravietui si de a se recupera dupa un infarct.

Insuficienta cardiaca

Daca unele zone ale inimii sunt cronic deprivate de oxigen si de substantele nutritive din cauza fluxului sanguin redus sau daca inima a fost afectata in urma unui atac de cord, inima poate deveni prea slaba pentru a pompa suficient sange pentru a satisface nevoile corpului. Aceasta afectiune este cunoscuta sub numele de insuficienta cardiaca.

Tulburari de ritm cardiac (aritmii)

Un aport inadecvat de sange sau deteriorarea tesutului cardiac pot interfera cu impulsurile electrice ale inimii, provocand diverse tipuri de aritmii.

• Daca ai factori de risc pentru boala coronariana - cum ar fi hipertensiunea arteriala, colesterol ridicat, diabetul zaharat, obezitate, un istoric familial semnificativ de boala de inima sau esti fumator, mergi la un consult la medicul de familie sau medicul specialist cardiolog.
• Daca ai durere violenta in piept si o stare de rau care se agraveaza rapid si dureaza mai mult de 5 minute, nu astepta, suna acum la 112, este foarte probabil sa ai un atac de cord!

Investigatiile medicale periodice sunt esentiale pentru a descoperi din timp boala coronariana si pentru a incepe tratamentul. Investigatiile pe care medicul cardiolog le va recomanda unor pacienti cu factori de risc sau care au simptome ale bolii coronariene sunt:

• Analize de sange - pentru a verifica nivelul de colesterol si al glicemiei
• Electrocardiograma (ECG) - identifica modificari de ischemie sau tulburari de ritm cardiac (aritmii); va fi utilizata ca referinta pentru situatiile viitoare
• Ecografia cardiaca - permite verificarea structurilor si functiei inimii cu ajutorul ultrasunetelor: daca functia de pompa a muschiului inimii este pastrata, daca sunt modificari induse de ischemia coronariana, daca valvele sunt afectate
• Holter EKG/24 (monitorizarea electrocardiografica in ambulatoriu) - permite monitorizarea ECG timp de 24 de ore, perioada in care pacientul isi desfasoara activitatile zilnice obisnuite
• Test EKG de efort - inima este monitorizata in timp ca pacientul face efort fizic gradat pe banda de alergare sau bicicleta. Permite cuantificarea gradului de toleranta la efort, identificarea simptomelor de tip angina si a modificarilor ECG care sugerează ischemie in timpul efortului, aritmiilor cardiace, cresterea tensiunii arteriale si a evenimentelor coronariene
• Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM de cord) - identifica anomaliile structurale cardiace si evalueaza functia inimii
• Tomografia computerizata (CT de cord) - permite detectarea calcificarii coronariene (scor de calciu coronarian) ca o consecinta a aterosclerozei coronariene. In anumite situatii, medicul cardiolog poate recomanda injectarea de substanta de contrast – angioCT coronarian pentru evidentierea interiorului (lumenului) arterelor coronariene si identificarea ingustarilor (stenozelor) arterelor coronariene.
• Coronarografia (angiografia coronariana invaziva) - este o metoda invaziva de diagnostic. Este recomandata pacientilor cu probabilitate crescuta si simptomatologie severa, care nu raspund la tratament, celor cu angina tipica aparuta in cadrul testelor neinvazive si celor cu afectarea functiei inimii caracteristica pentru boala coronariana. Procedura se efectueaza de catre medicul cardiolog interventionist care injecteaza  o substanta de contrast printr-o artera de la nivelul mainii sau piciorului care ajunge la nivelul arterelor coronariene, astfel incat arterele se opacifieaza (“coloreaza”) si pot  fi vizualizate cu ajutorul unui aparat cu raze X, identificandu-se zonele stenozate (ingustate).

Cardiopatia ischemica este o boala cronica si va necesita tratament toata viata. Scopul tratamentului este de a reduce simptomele si a imbunatati prognosticul. Managementul pacientilor cuprinde modificarea stilului de viata, controlul factorilor de risc, terapia farmacologica bazata pe dovezi si educatia pacientului.

Modificarea stilului de viata

• Nu mai fuma. Fumatul este un factor de risc puternic si independent pentru boala de inima si toate tipurile de fumat, inclusiv expunerea ambientala, trebuie evitate de catre toti pacientii cu boala coronariana.
• Mananca sanatos. Dieta sanatoasa reduce riscul de boala de inima – se recomanda dieta mediteraneana, bogata in fructe si legume. Este important sa se reduca considerabil consumul de grasimi, dulciuri si alimente procesate de tip fast-food, sarea si carnea grasa.
• Fii activ. Fa o activitate fizica regulata - mers pe jos 30-60’ in fiecare zi, in limita tolerabilitatii.
• Scade in greutate si mentine o greutate sanatoasa (optim un IMC<25kg/m2)
• Consuma alcool moderat
• Redu stresul si controleaza factorii psihoafectivi, cum ar fi comportamentul agresiv, furia, frustrarea, depresia – prin consiliere psihologica, tehnici de relaxare, sport.

Controlul strict al factorilor de risc cardiovasculari este foarte important

• Controlul terapeutic al nivelului colesterolului cu reducerea LDL-C (colesterolul „rau”) sub valoarea de 100 mg/dl, optim < 70 mg/dl, cu dieta saraca in grasimi animale si doze adecvate de statine
• Controlul terapeutic al hipertensiunii arteriale cu mentinerea valorilor intre 130/80 - 140/90 mmHg si daca este tolerata, < 130/80 mmHg la pacienti < 65 ani
• Controlul diabetul zaharat

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos are ca scop ameliorarea simptomelor si prevenirea complicatiilor.

Medicul cardiolog iti poate prescrie unul sau mai multe medicamente din diverse clase:

• Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) si blocanti ai receptorilor angiotensinei - scad tensiunea arteriala si reduc sarcina inimii
• Anticoagulante - scad riscul formarii cheagurilor de sange
• Agenti antiplachetari - scad riscul formarii cheagurilor si limiteaza necroza miocardica daca ai suferit un atac de cord
• Beta-blocanti - scad tensiunea arteriala si scad ritmul cardiac
• Blocanti ai canalelor de calciu - scad tensiunea arteriala, amelioreaza durerile toracice si reduc ritmul cardiac
• Nitrati - amelioreaza fluxul de sange catre inima
• Statine – reduc nivelul colesterolul „rau” (LDL-colesterol)

Retine

• Ia toate medicamentele asa cum au fost recomandate de catre medicul cardiolog
• Discuta cu medicul cardiolog sau medicul de familie daca ai intrebari despre medicamente sau daca trebuie sa ti se explice inca o data cum sa iei aceste medicamente
• Nu modifica dozele si nu intrerupe administrarea medicamentelor fara sa discuti cu medicul cardiolog curant. Este importanta administrarea medicamentelor in asocierile recomandate, fiecare avand un rol bine definit si complementar
• Tratamentul este unul individualizat, ca urmare nu compara tratamentul tau cu al altor persoane care au o boala de inima asemanatoare

Interventii de revasculare coronariana

Daca la coronarografie se deceleaza stenoze semnificative, medicul va recurge la diferite interventii pentru a restabili circulatia normala a sangelui. Cele mai utilizate sunt:

Angioplastie coronariana cu montare de stent

Angioplastia este o procedura minim-invaziva de cardiologie interventionala prin care este dezobstruata artera coronariana ingustata. Este o procedura sigura, cu un procent mare de succes si complicatii reduse. Printr-o artera de la nivelul coapsei sau de la radacina mainii se introduce un dispozitiv (un cateter care are la capat un balon de mici dimensiuni) care este avansat (ghidat) sub control radiologic pana in artera coronariana blocata.

Balonul se umfla pana cand artera se deschide suficient pentru a permite scurgerea unei cantitati adecvate de sange. Odata ce artera s-a dezobstruat, balonul se dezumfla si este scos. Pentru a mentine artera deschisa se introduce un tub metalic mic – denumit stent – care actioneaza ca un schelet – asemanator unui arc de pix, stentul ofera suport in interiorul arterei coronare pentru a o mentine deschisa.

By-pass coronarian

Daca nu poate fi realizata angioplastia, atunci se practica o interventie chirurgicala pentru refacerea traseului arterial denumita by-pass coronarian. Este o procedura mult mai complexa care se face pe cord oprit si circulatie extracorporeala sau pe cord batand, presupune anumite riscuri si de aceea se practica in cazuri selectionate. 

Aceasta operatie implica recoltarea unei vene sau artere sanatoase din alta parte a corpului pentru a fi grefata apoi pe artera bolnava: un capat al grefei vasculare este suturat deasupra obstructiei si celalalt sub blocaj. Astfel, circulatia sangelui ocoleste zona blocata si sangele oxigenat poate sa ajunga la inima.

Surse de informatie:
www.heartfoundation.org.au
www.bhf.org.uk  
www.nhlbi.nih.gov
www.mayoclinic.org   
www.heart.org
www.healthline.com
www.hopkinsmedicine.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer
Consultant: Dr. Leonard Mandes, medic specialist cardiologie, Ponderas Academic Hospital