Pneumonia pneumococica

Bacteria Streptococcus pneumoniae (pneumococ) face parte din flora normala a tractului respirator superior (nazofaringe), fiind in acelasi timp unul dintre cei mai virulenti agenti patogeni la om. Exista 100 de serotipuri cunoscute de Streptococcus pneumoniae. O minoritate de serotipuri produc majoritatea infectiilor pneumococice.

Pneumococul cauzeaza o gama larga de infectii pneumococice, inclusiv infectii invazive, care pot fi amenintoare de viata:

• Pneumonia - infectia plamanului
• Bacteriemia - infectia sangelui
• Meningita - infectia meningelui, membrana care acopera creierul si maduva spinarii
• Sinuzita - infectia sinusurilor
• Otita medie acuta - infectia urechii medii

Bacteriemia, meningita si pneumonia cu bacteriemie sunt considerate infectii pneumococice invazive. O infectie este invaziva atunci cand bacteriile invadeaza parti ale corpului care sunt in mod normal sterile (nu contin bacterii). Cand se intampla acest lucru, boala este de obicei severa, necesitand ingrijire in spital, iar in unele cazuri poate chiar provoca decesul.

Statusul de purtator de pneumococ

Pneumococii colonizeaza frecvent tractul respirator superior. Bacteriile pot fi izolate din nazofaringe la 5-90% din persoanele sanatoase, in functie de categoria de varsta si de mediu:

• 5-10% din adultii care nu au copii sunt purtatori
• 20-60% din copiii de varsta scolara sunt purtatori
• 50-60% din personalul militar sunt purtatori

Rata de colonizare a tractului respirator superior cu S. pneumoniae creste de la nastere si atinge un varf in jurul varstei de 1-2 ani, pentru ca ulterior sa inceapa sa scada.  Durata portajului variaza si este in general mai lunga la copii decat la adulti. In mod normal dureaza cateva saptamani, insa exista si cazuri unde s-a observat colonizarea pe perioade de mai mult de 30 de saptamani. De asemenea, a fost descrisa o tendinta de portaj sezonier, cu rate de varf care au loc in perioada ianuarie-martie. 

Nu se cunoaste pe deplin relatia dintre portajul de pneumococ si dezvoltarea imunitatii naturale. Copiii dobandesc mai multe tulpini diferite de pneumococ de-a lungul timpului si serotipurile mai putin imunogene tind sa fie purtate in nazofaringe pentru o perioada mult mai lunga de timp comparativ cu serotipurile mai imunogene.  

Portajul de pneumococ in nazofaringe are un rol important in infectiile pneumococice, desi a fi purtator de pneumococ nu inseamna neaparat ca persoana va dezvolta o infectie pneumococica.

Transmitere

Deoarece oamenii sunt gazda principala pentru S. pneumoniae, transmiterea cu succes a S. pneumoniae intre oameni este cruciala pentru supravietuirea bacteriei si, fara aceasta, foarte probabil ca pneumococul ar fi eliminat.

Transmiterea Streptococcus pneumoniae se realizeaza prin 2 mecanisme:

• Contactul direct intre o persoana si alta prin picaturile respiratorii atunci cand persoana infectata tuseste sau stranuta
• Autoinocularea la persoanele care poarta bacteriile in tractul respirator superior

Urmatorii factori influenteaza transmiterea bacteriei:

• Aglomerarea (in familie, in caminele de copii, in caminele de seniori, institutiile militare si inchisori)
• Sezonul din an - infectiile pneumococice sunt mai frecvente in timpul iernii si la inceput de primavara
• Contactul cu persoanele cu infectii pneumococice ale cailor respiratorii, cum ar fi pneumonia sau otita medie

Serotipurile pneumococice cele mai des responsabile de cauzarea infectiei pneumococice sunt cele intalnite frecvent la purtatori. Desi portajul de pnemococic nu cauzeaza neaparat boala, este un precursor important al infectiei pneumococice.

In urma achizitiei bacteriei, pneumococul se poate stabili in rinofaringele noii gazde, iar in majoritatea cazurilor acest lucru duce la o colonizare asimptomatica. Cu toate acestea, ocazional, pneumococul nou dobandit se deplaseaza din nazofaringe in alte parti ale organismului, cum ar fi plamanii, unde contracareaza mecanismelor de aparare si provoaca pneumonia pneumococica.

Perioada de contagiozitate (cand o persoana poate transmite altei persoane bacteria) pentru infectiile pneumococice nu se cunoaste exact, dar se presupune ca dureaza atata timp cat pneumococul este prezent in secretiile respiratorii.

Mecanismul de producere a pneumoniei pneumococice

Bacteria Streptococcus pneumoniae reprezinta cea mai frecventa cauza de pneumonie comunitara la adultul cu varsta peste 30 ani. Pneumonia comunitara apare atunci cand pacientul dezvolta pneumonie in comunitate (nu intr-un spital sau intr-un centru de ingrijire). Bacteriile care determina cel mai frecvent pneumonie comunitara sunt diferite de cele din mediul de spital. 

Din tractul respirator superior, cantitati mici de bacterii pot fi aspirate in plamani, insa sunt usor anihilate de o serie de mecanisme respiratorii de aparare in cazul unei persoane sanatoase. Pneumonia se dezvolta atunci cand aceste mecanisme de aparare sunt compromise (ca de exemplu, un sistem inunitar deficitar) sau se produce aspirarea unei cantitati mari de bacterii care depaseste capacitatea naturala de protectie a plamanilor. Bacteria se poate transmite la o alta persoana prin picaturile respiratorii care plutesc in aer, atunci cand o persoana infectata tuseste sau stranuta. Pneumococul nu se raspandeste prin alimente sau apa contaminate.

Pneumonia pneumococica poate sa apara de sine statator sau, uneori, poate complica o pneumonie virala, cum este cea produsa de virusurile gripale.

Oricine poate face pneumonie pneumococica, insa unele persoane au un risc crescut. 

Numai din cauza varstei, adultii de peste 65 de ani sunt printre cei cu cel mai mare risc de pneumonie pneumococica. Sistemul imunitar slabeste in mod natural odata cu inaintarea in varsta, asa incat, chiar daca esti sanatos si activ, varsta >/= 65 de ani este un factor de risc important pentru pneumonia pneumococica. In plus, adultii cu varsta >/= 19 ani, cu anumite afectiuni cronice sunt, de asemenea, expusi unui risc mai mare de pneumonie pneumococica in comparatie cu adultii sanatosi de aceeasi varsta. Cu fiecare afectiune cronica, riscul creste si mai mult. In plus, prezenta unor boli cronice subiacente poate afecta negativ severitatea si prognosticul bolii. Daca esti la risc de pneumonie pneumococica, discuta cu medicul tau despre vaccinurile de care ai nevoie si cand trebuie acestea efectuate.

Urmatoarele grupuri de persoane au un risc mai mare de a face pneumonie pneumococica:

• Copii < 5 ani
• Persoane cu varsta >/= 65 de ani 
• Persoanele care fumeaza 
• Boli cronice pumonare: BPOC (bronhopneumopatie obstructiva cronica), bronsita cronica, astm - de exemplu, riscul creste de 9.2 x la adultii >/= 65 ani
• Boli cronice cardiace: boala arteriala coronariana, valvulopatii, insuficienta cardiaca - riscul creste de 4.4 x la adultii >/= 65 ani
• Diabet zaharat - ¬ riscul creste de 3.3 x la adultii >/= 65 ani
• Riscul este cu atat mai mare, cu cat pacientul are mai multi factori de risc sau comorbiditati asociate. 

Perioada de incubatie (intre infectie si aparitia primelor simptome) a pneumoniei pneumococice este scurta, de aproximativ 1-3 zile.

In general, pneumonia pneumococica debuteaza brusc cu febra si frisoane. In mod obisnuit, exista un frison solemn (o singura senzatie de frig insotita de spasme musculare), tremuraturile repetate fiind putin frecvente. 

Alte semne si simptome comune sunt:

• Durere in piept de tip pleuritic
• Tuse productiva cu secretii mucopurulente, urmate de sputa ruginie
• Dispnee (respiratie greoaie)
• Tahipnee (respiratie frecventa) si tahicardie (puls rapid)
• Stare de rau sau slabiciune

Greata, varsaturile si durerile de cap apar mai rar.

Simptomele pot fi diferite la varstele extreme. Persoanele in varsta pot fi confuze sau obnubilate, fara sa aiba simptomele prezentate mai sus. De asemenea, pot avea dificultate in a comunica durerea in piept si dificultatea in respiratie. Febra este frecventa, dar poate sa nu apara la persoanele in varsta si cu sistem imunitar slabit.

Pneumonia pneumococica poate cauza complicatii, in special la persoanele cu sistem imunitar slabit sau afectiuni cronice asociate: 

• Revarsat pleural (pleurezie) si empiem pulmonar. La un pacient cu pneumonie pneumococica se poate sa se formeze lichid in cavitatea pleurala din jurul plamanilor, denumit revarsat pleural. Pleura este o membrana subtire care acopera exteriorul plamanilor si interiorul cutiei toracice. Lichidul se poate infecta cu formarea de puroi (empiem pleural) care trebuie drenat. Revarsatul pleural apare la 40% din pacienti si in majoritatea cazurilor se rezolva ca urmare a tratamentului antibiotic. Doar 2% dintre pacienti dezvolta empiem.
• Abces pulmonar. Reprezinta o colectie circumscrisa la nivelul tesutului pulmonar care contine puroi. Tratamentul consta din administrarea de antibiotice timp de cateva saptamani pana la cateva luni, insa poate fi necesar drenajul sau o interventie chirurgicala pentru a elimina puroiul.
• Bacteriemia (infectia sangelui). 20-25% in cazurile de pneumonie pneumococica se complica cu bacteriemie. Bacteriile de la nivelul plamanului se pot raspandi in sange. Diagnosticul se pune in urma detectarii bacteriilor prin cultivarea unei probe de sange (hemocultura). Poate sa apara septicemia, o infectie generalizata severa cauzata de diseminarea bacteriei in intreg organismul, prin intermediul sangelui cu hipotensiune arteriala, soc septic si, in unele cazuri, insuficienta multipla de organ.
• Pericardita. Reprezinta inflamatia sacului care inconjoara inima.
• Insuficienta respiratorie acuta. Poate fi necesara ventilatia mecanica.
• Agravarea afectiunilor cronice cum ar fi insuficienta cardiaca congestiva si BPOC (bronhopneumopatie obstructiva cronica).
• Deces. In unele cazuri, pneumonia pneumococica poate fi fatala. Decesul poate fi provocat de pneumonia in sine, de progresia spre septicemie, cu afectarea altor organe sau de exacerbarea afectiunilor cronice preexistente (comorbiditatilor). Pneumonia pneumococica reprezinta cauza cea mai frecventa de pneumonie letala comunitara. Aproximativ 5-7 din 100 de persoane cu pneumonie pneumococica neinvaziva (fara bacteriemie sau empiem pleural) decedeaza ca urmare a bolii, dar rata poate fi mai mare la varstnici.

Diagnosticul de pneumonie este suspecat pe baza datelor clinice (istoricul medical si examenul clinic) si este confirmat de radiografia pulmonara sau, in anumite cazuri rare, de examenul CT toracic (computer-tomografia toracica).

Medicul pneumolog va suspecta ca probabila etiologia pneumococica in prezenta unor caracteristici clinice, cum ar fi co-existenta unor boli cronice cardiace sau respiratorii si un debut acut cu durere toracica de tip pleuritic si mai putin probabila daca pacientul a avut tuse sau simptome asemanatoare gripei sau a primit antibiotic inainte de internare. Cu toate acestea, in managementul unui pacient cu pneumonie, caracteristicile clinice prezente nu pot prezice in mod fiabil etiologia acesteia.

Radiografia pulmonara demonstreaza intotdeauna prezenta unui infiltrat (echivalentul radiologic al inflamatiei cauzate de prezenta bacteriei la nivelul alveolelor pulmonare, sacii mici de la capatul bronhiilor unde se fac schimburile gazoase). Afectarea unui intreg lob sau revarsatul pulmonar pot sa apara in cazul pneumoniei complicate cu bacteriemie. 

Severitatea pneumoniei este estimata utilizand o varietate de factori clinici si de laborator care sunt uneori organizati folosind sisteme de stratificare cantitativa a riscului. Pacientii spitalizati necesita numaratoarea de leucocite (hemoleucograma), dozarea electrolitilor, ureei si creatininei, efectuarea pulsoximetriei si a gazelor sanguine pentru a stabili gradul de risc si dezechilibrele hidro-electrolitice.

In general, in cazul unui pacient cu pneumonie comunitara forma usoara, medicul nu va efectua de rutina teste suplimentare pentru a determina ce bacterie a cauzat pneumonia, deoarece majoritatea pneumoniilor sunt tratate eficient cu tratamentul standard si identificarea agentului patogen nu determina o abordare diferita care sa asigure succesul tratamentului. 

Cu toate acestea, daca medicul trebuie sa identifice bacteria, ca de exemplu in cazelor formelor moderat-severe de pneumonie sau care nu raspund la tratamentul antibiotic empiric, de obicei se incearca identificarea acesteia din specimene necontaminate sau obtinute prin metode invazive. Deoarece S. pneumoniae se poate gasi in mod normal in nazofaringe la unele persoane, izolarea pneumococului din sputa poate fi considerata doar o cauza probabila a unei pneumonii, in timp ce o etiologie certa este stabilita prin identificarea bacteriei dintr-un specimen necontaminat.

In general, pneumonia pneumococica este o infectie respiratorie care poate fi tratata la domiciliu. Cu toate acestea, unele persoane cu simptome mai severe necesita spitalizare. Medicul pneumolog va stratifica riscul in cazul fiecarui pacient luand in calcul o serie de factori de risc si va identifica pacientii care pot fi tratati in siguranta in ambulator (acasa) si pe cei care necesita spitalizare din cauza riscului mare de complicatii.

Unii dintre factorii de risc pentru tratamentul in spital al unui pacient cu pneumonie pneumococica sunt:

• Varsta inaintata (in special >/= 65 ani)
• Daca este prezenta si o alta afectiune, cum ar fi cancerul sau o boala hepatica, insuficienta cardiaca sau boala pulmonara cronica sau boala cronica renala.
• Daca exista elemente grave la examenul fizic sau la examenele de laborator (de exemplu, alterarea starii mintale, hipotensiune arteriala, frecventa respiratorie sau cardiaca crescute, saturatie scazuta a oxigenului in sange SaO2, etc.).
• Daca pacientul este capabili sa aiba grija de el insusi sau are pe cineva acasa care sa-l ajute.

Adultii > 50 de ani au un risc crescut de a fi spitalizati pentru tratamentul pneumoniei pneumococice in comparatie cu adultii mai tineri, cu o internare medie de 6 zile:

• Adulti 50-64 ani - riscul de spitalizare creste de 3 x
• Adulti >/= 65 ani - riscul de spitalizare creste de 10 x

Antibiotice

Tratamentul standard al pneumoniei pneumococice consta in administrarea de antibiotice eliberate pe baza de prescriptie medicala:

• Atibioticele sunt alese tinand cont de varsta pacientului, imunizarea prin vaccinare, de prezenta sau absenta comorbiditatilor si de gradul de rezistenta locala a pneumococului la diverse antibiotice.
• Antibioticele preferate pentru infectiile pneumococice sunt antibiotice din clasele beta-lactamine (ca de exemplu, amoxicilina, amoxicilina/acid clavulanic, cefalosporine), macrolide (claritromicina sau azitromicina), doxiciclina si fluorochinolonele (moxifloxacin, levofloxacin sau gemifloxacin).
• Cu toate astea, tratamentul cu antibiotice a devenit dificil, deoarece au aparut tulpini rezistente. Tulpinile de pneumococ inalt rezistente la penicilina, ampicilina si alte beta-lactamine sunt comune la nivel mondial. Cel mai frecvent factor predispozant la rezistenta la beta-lactamine este utilizarea acestor medicamente in ultimele cateva luni. Rezistenta la antibioticele macrolide a crescut, de asemenea, semnificativ; aceste medicamente nu mai sunt recomandate ca monoterapie pacientilor internati cu pneumonie comunitara.
• Medicul va recomanda monoterapie (un singur antibiotic) sau o combinatie de antibiotice tinand cont de prezenta sau absenta comorbiditatilor si daca tratamentul este efectuat in ambulator sau la un pacient internat. 
• Tratmentul cu antibiotic trebuie inceput cat mai repede, de preferat in </= 4 ore de la prezentarea la medic.
• In formele usoare de pneumonie pneumococica, medicul va recomanda antibiotice administrate pe cale orale (pe gura).
• La majoritatea pacientilor, starea de sanatate se amelioreaza dupa primele 24-72 de ore de antibiotic.
• Ia intotdeauna doza completa de antibiotice, asa cum a fost recomandata de catre medic, chiar daca vei incepe sa te simti mai bine.
• Daca starea pacientului nu se amelioreaza, medicul pneumolog va reevalua pacientul pentru prezenta rezistentei la antibioticul recomandat, raspandirea infectiei dincolo de plaman (de exemplu, la nivelul pleurei, foita care acopera plamanul sau in sange cu aparitia bacteriemiei) sau pentru existenta unei tulburari imunitare sau boli respiratorii care intarzie vindecarea. In acest caz se recomanda spitalizarea pacientului.

Spitalizare

Daca semnele si simptomele sunt severe sau daca ai alte afectiuni cronice care se pot agrava, medicul iti poate recomanda inca de la inceput spitalizarea si tratament cu antibiotice administrate intravenos si oxigenoterapie (printr-un tub nazal, masca faciala sau ventilator, in functie de severitate).

Medicamente fara prescriptie medicala

Pentru a ameliora tusea, durerea si reduce febra, daca este necesar, medicul iti poate recomanda:

• Ibuprofen sau acetaminofen
• Medicamente pentru tuse - in functie de tipul acesteia, medicul iti poate recomanda mucolitice si expectorante daca tusea este umeda sau antitusive, daca tusea este uscata si chinuitoare, pentru a te putea odihni.

Remedii naturale

Desi remediile naturale nu trateaza pneumonia, ajuta la ameliorarea simptomelor:

• Odihneste-te mult si bea multe lichide.
• Compresele reci pot ajuta la scaderea febrei. Hidratarea adecvata, consumul de ceai sau supa sunt, de asemenea, importante.
• Tusea este unul dintre cele mai frecvente simptome ale pneumoniei. Modalitatile naturale de a ameliora tusea includ gargara cu apa sarata si hidratarea adecvata.

Desi aceste masuri pot ajuta la ameliorarea simptomelor, este important sa respecti planul de tratament recomandat de medic. Ia medicamentele prescrise conform instructiunilor.

Majoritatea persoanelor cu pneumonie pneumococica comunitara se vindeca. Starea pacientilor tratati in ambulator se amelioreaza de obicei dupa 24-72 de ore. In cazul pacientilor spitalizati, starea se amelioreaza sau deterioreaza in functie de comorbiditati. 

Totusi, pneumonia pneumococica poate fi fatala, cel mai adesea la persoanele in varsta. Decesul poate fi cauzat de progresia spre bacteriemie cu septicemie, care poate afecta functionarea altor organe sau exacerbarea afectiunilor preexistente. Rata de deces a pacientilor cu pneumonie pmeumococica este de 5-7% si poate fi mult mai mare in randul adultilor in varsta sau al persoanelor cu afectiuni medicale subiacente.

In general, nu se recomanda o radiografie toracica de control in cazul pacientilor la care pneumonia s-a rezolvat clinic. Infiltratul radiologic poate ramane cateva saptamani dupa ce boala nu mai este evidenta clinic. 
 
Cu toate acestea, uneori medicul pneumolog va recomanda efectuarea unei radiografii toracice sau a unui CT toracic dupa >/= 6 saptamani dupa tratament pentru a se asigura ca orice rezultat anormal observat pe radiografia initiala s-a rezolvat. Urmarirea radiologica este importanta in special la persoanele fumatoare si in varsta si permite diferentierea intre o pneumonie si un cancer subiacent unei pneumonii.

Cea mai buna masura de preventie impotriva pneumoniei pneumococice este vaccinarea antipneumococica.  In plus, renuntarea la fumat este o masura importanta, de asemenea. 

Vaccinare antipneumococica

Exista 100 de tulpini de Streptococcus pneumoniae. Vaccinurile disponibile ajuta la preventia infectiei cu cele mai frecvente tulpini ale acestei bacterii care cauzeaza cele mai multe cazuri de pneumonie si infectie pneumococica invaziva.

Tipul de vaccin pneumococic care ti se recomanda depinde de varsta ta si de starea ta de sanatate. Exista 2 tipuri de vaccinuri care ajuta la preventia infectiilor pneumococice:

• Vaccinuri conjugate pneumococice - exista mai multe variante, in functie de numarul de tulpini continute. Exemple sunt: PCV10, PCV13, PCV15 si PCV20
• Vaccin polizaharidic pneumococic - exista un singur vaccin - PPSV23

Prevenar 13 si Pneumovax 23 sunt doua din cele mai folosite branduri de vaccinuri pneumococice. Recent, la inceputul anulul 2022, FDA (Food and Drug Administration) din Statele Unite si Agentia Europeana a Medicamentului (EMA - European Medicines Agency) au aprobat pentru adulti 2 vaccinuri pneumococice de generatie noua: PCV15  si PCV20. Medicul iti va spune care dintre aceste vaccinuri este indicat in cazul tau.

Surse de informatie:

• www.ncbi.nlm.nih.gov
• www.knowpneumonia.sg
• www.emedicine.medscape.com
• www.infectiousdiseaseadvisor.com
• www.msdmanuals.com
• www.researchgate.net