Endometrioza este o afectiune dependenta de estrogen, iar menopauza determina o reducere semnificativa a nivelului de estrogen. Asta inseamna ca, pentru majoritatea femeilor cu endometrioza, simptomele lor se vor imbunatati atunci cand se instaleaza menopauza (menopauza este definita prin absenta timp de 12 luni a menstruatiilor si se datoreaza scaderii semnificative a nivelului de estrogen produs de ovare).
Totusi, este posibil ca unele femei sa dezvolte endometrioza dupa menopauza. Inca nu se stie clar daca endometrioza dupa menopauza reprezinta o continuare a unei boli anterioare sau este o afectiune nou aparuta dupa menopauza. Medicii considera ca principala cauza este folosirea terapiei de substitutie hormonala la menopauza cand nivelul de estrogen creste din nou si poate promova raspandirea si cresterea focarelor de endometrioza diagnosticata anterior. Doar intr-un procent scazut endometrioza poate sa apara spontan (”de novo”) dupa menopauza.
In ciuda incidentei sale relativ scazute dupa menopauza (2-5%), medicii ar trebui sa ia in considerare endometrioza la pacientele aflate in postmenopauza care prezinta durere pelvina neclara, chiar daca pacienta nu a fost diagnosticata anterior cu endometrioza.
Diagnosticarea endometriozei poate fi dificila in general, si cu atat mai mult dupa menopauza. In prezent, laparoscopia diagnostica si biopsia pentru diagnosticul histologic al leziunilor suspecte reprezinta standardul de aur. In plus, endometrioza postmenopauza pare sa expuna pacienta la un risc mai mare de transformare in cancer, in special la nivelul ovarului si distinctia dintre leziunile endometriotice si cancerul ovarian este esentiala.
Endometrioza dupa menopauza poate fi tratata cu chirurgie minim-invaziva laparoscopica sau robotica. Daca interventia chirurgicala nu este o optiune, medicamentele pot fi de ajutor.
Cat de frecventa este endometrioza dupa menopauza?
Endometrioza este cea mai frecventa in perioada fertila a femeii, frecvent intre 20-40 ani, insa poate sa apara si dupa menopauza. Incidenta endometriozei dupa menopauza raportata in literatura de specialitate este de aproximativ 2-5%, in timp ce inainte de menopauza este de aproximativ 10%.
Menopauza este o parte naturala a procesului de imbatranire si este definita prin absenta timp de un an a menstruatiilor. Menopauza reprezinta incetarea functiei ovariene cu scaderea semnificativa a nivelului de hormoni sexuali, si in special a estrogenului.
Care sunt cauzele endometriozei dupa menopauza
Endometrioza este o boala cronica, adesea dureroasa, caracterizata prin prezenta tesutului endometrial (care captuseste interiorul uterului) in afara cavitatii uterine, in locuri unde nu s-ar gasi in mod normal (la nivelul ovarelor, trompelor uterine sau planseului pelvin si mai rar, in afara zonei pelvine). Acest tesut ectopic este dependent de estrogen si se manifesta ca endometrul din interiorul uterului - se ingroasa si se elimina ca sangerare cu fiecare ciclu menstrual.
Cauzele exacte ale migrarii testului endometrial in afara uterului nu sunt pe deplin cunoscute, iar endometrioza dupa menopauza se considera ca are un mecanism de producere chiar mai complex decat endometrioza premenopauza.
Inca nu se stie clar daca endometrioza dupa menopauza reprezinta o reaparitie a unei endometrioze anterioare sau este o afectiune nou aparuta dupa menopauza. Este dificil sa se determine daca dupa menopauza cazurile de endometrioza sunt de fapt boli care nu au fost diagnosticate anterior pentru ca endometrioza a fost asimptomatica, insa a progresat dupa menopauza pana la punctul de a fi simptomatica.
Posibile explicatii ale producerii endometriozei dupa menopauza sunt:
Productia de estrogen din tesutul adipos
Un nivel crescut de estrogen, in general, reprezinta un factor cauzal al endometriozei.
Desi la menopauza se reduce dramatic productia de estrogen la nivelul ovarelor, acest nivel scazut poate fi contrabalansat de productia periferica de estrogen din conversia hormonilor androgeni, in special in tesutul adipos si in piele. Obezitatea are un efect suplimentar pentru cresterea riscului de dezvoltare a endometriozei dupa menopauza.
Atunci cand se atinge un anumit „prag de estrogen” la pacientele aflate in postmenopauza, acesta activeaza focarele de endometrioza nedetectate anterior.
Surse externe de extrogen
In plus fata de productia periferica de estrogen, un nivel circulant de estrogen ridicat poate fi dintr-o sursa externa, in special sub forma de fitoestrogeni, terapia de substitutie hormonala la menopauza si tamoxifen.
Fitoestrogenii
Fitoestrogenii sunt produse din plante care sunt asemanatori estrogenului. Par sa exercite efecte estrogenice asupra uterului, sanului si glandei hipofiza si ar putea sustine, de asemenea, cresterea leziunilor endometriotice.
Terapia de substitutie hormonala la menopauza
Terapia de substitutie hormonala la menopauza reprezinta un tratament valoros pentru multe femei pentru ca poate contracara simptomele neplacute ale menopauzei. Principiul acestei terapii se bazeaza pe administrarea hormonilor estrogeni asociati sau nu cu un progestativ.
La femeile cu antecedente de endometrioza, utilizarea terapiei de substitutie hormonala la menopauza ridica ingrijorari cu privire la reactivarea endometriozei si reaparitia durerii si chiar la transformarea maligna a endometriozei reziduale.
Alegerea terapiei hormonale la menopauza ar trebui sa fie ghidata de prezenta si severitatea simptomelor actuale ale endometriozei, natura simptomelor menopauzei, evaluarea riscului contraindicatiilor potentiale si preferintele femeii dupa o discutie informativa privind riscurile si beneficiile. Recurenta simptomelor endometriozei la o pacienta in postmenopauza ar trebui sa determine intotdeauna o evaluare riguroasa, atat in prezenta, cat si in absenta tratamentului hormonal.
Tamoxifen
Tamoxifenul este un modulator selectiv al receptorilor de estrogen utilizat adesea pentru tratarea cancerului de san. Tamoxifenul are efecte antiestrogenice asupra tesuturilor mamare, in timp ce are un efect asemanator estrogenului asupra endometrului.
Tamoxifenul poate determina proliferarea endometrului care poate duce la hiperplazie endometriala, polipi uterini, carcinom endometrial si endometrioza.
Semne si simptome
La femeile aflate la menopauza cu diagnostic anterior de endometrioza, scaderea nivelului de estrogen dupa menopauza amelioreaza simptomele, dar genereaza simptomele specifice menopauzei, cum ar fi bufeuri, transpiratii nocturne, atrofie vaginala, sex dureros (dispareunie) si schimbari de dispozitie.
Atunci cand endometrioza se manifesta dupa menopauza, semnele si simptomele par a fi mai putin frecvente si mai putin intense la majoritatea pacientelor.
Prezentarea clinica a endometriozei la pacientele aflate la menopauza este nespecifica.
Pacientele prezinta durere pelvina, chisturi ovariene sau simptome intestinale. Avand in vedere varsta pacientelor, adesea medicul ginecolog trebuie sa evalueze un posibil cancer care se poate manifesta asemanator.
Diagnosticarea endometriozei dupa menopauza
In ciuda cercetarilor intense efectuate in ultimele decenii, endometrioza ramane o boala cu un diagnostic intarziat, in special la pacientele in varsta. Acest lucru se datoreaza in principal lipsei unor teste neinvazive disponibile pentru diagnosticarea endometriozei in stadiul incipient.
De asemenea, timp de multi ani, a existat un mit ca endometrioza este o boala care afecteaza numai femeile adulte la varsta reproductiva (20-40 ani). Astazi, accentul s-a indreptat spre diagnosticul endometriozei la pacientele aflate in postmenopauza, avand in vedere ca debutul durerii poate incepe dupa debutul menopauzei, in literatura de specialitate fiind raportate cazuri de endometrioza si la pacientele de 80 de ani.
Ovarele sunt cea mai frecventa localizare a leziunilor endometriotice la femeile aflate in postmenopauza (79.2% din cazuri).
Pana in prezent, nu este disponibil niciun marker seric sau alta analiza de sange pentru diagnosticarea precisa a endometriozei.
Investigatiile imagistice, RMN-ul si ecografia pelvina transvaginala, sunt importante, dar rezultatele sunt mai dificil de interpretat la pacientele aflate dupa menopauza decat la pacientele mai tinere datorita suspiciunii mai mari pentru leziuni neoplazice si aspectului polimorf al endometriozei.
In prezent, laparoscopia diagnostica (o procedura minim-invaziva) si biopsia pentru diagnosticul histologic al leziunilor suspecte reprezinta standardul de aur, indiferent de varsta. Distinctia dintre leziunile endometriozei si cancerul ovarian este esentiala.
Tratamentul endometriozei dupa menopauza
Principala modalitate de tratament este interventia chirurgicala, in timp ce terapia cu inhibitori de aromataza poate fi recomandata la pacientele care nu sunt candidate bune pentru operatie.
Interventia chirurgicala
Endometrioza simptomatica la femeile aflate dupa menopauza trebuie tratata chirurgical cu indepartarea intregului tesut endometriotic vizibil, din cauza riscului mare de recurenta si a riscului de malignitate (transformare in cancer). Mai multe studii au observat o imbunatatire semnificativa a simptomelor si un risc scazut de cancer dupa rezectia completa a implanturilor endometriotice.
Aproximativ 12% din toate cazurile de endometrioza dupa menopauza vor necesita in cele din urma histerectomie (scoaterea uterului) cu sau fara ovarectomie (indepartarea ovarelor). Pentru a preveni recidivele, pentru a restabili functia intestinala, urinara sau sexuala sau pentru a atenua durerea, se recomanda in prezent indepartarea tuturor implanturilor endometriale.
Varsta inainta a femeilor sau aderentele pelvine de la interventii chirurgicale anterioare reprezinta un risc suplimentar pentru operatie.
Tratamentul medicamentos pentru endometrioza
Tratamentul medicamentos poate fi recomandat in caz de recurenta a durerii dupa interventia chirurgicala sau daca operatia este contraindicata.
Tratamentul cu inhibitori de aromataza a fost propus tinand cont de faptul ca endometrioza este cauzata de estrogeni, iar enzima aromataza are un rol important in productia locala de estrogen la nivelul tesutului endometriotic.
Studiile au aratat ca inhibitorii de aromataza pot reduce volumul tesutului endometrial ectopic. Totusi, aceste medicamente pot avea reactii secundare importante. Cel mai important risc al inhibitorilor de aromataza este osteoporoza si fracturile asociate. Inhibitorii aromatazei afecteaza densitatea minerala osoasa si trebuie asociati cu terapia cu bifosfonati.
Administrarea progesteronului (oral sau intrauterin) a fost propusa ca tratament alternativ la pacientele cu contraindicatie pentru interventia chirurgicala, dar, pana in prezent, nu sunt disponibile date extinse si sunt necesare studii suplimentare privind utilizarea progesteronului in endometrioza postmenopauza.
Riscul de transformare in cancer
Varsta este un factor de risc important pentru multe cancere si s-a ridicat intrebarea daca endometrioza dupa menopauza creste riscul de malignitate (cancer). Studiile au aratat ca riscul ca leziunile endometriotice sa se transforme in cancer este mai mare la femeile dupa menopauza, comparativ cu cele aflate inca in anii de reproducere.
Riscul transformarii maligne a endometriozei dupa menopauza este un eveniment rar, dar posibil, si apare in aproximativ 1% din cazuri.
Transformarea in cancer a leziunilor endometriotice poate sa apara in special la nivelul ovarelor, dar si la nivelul intestinelor, plamanului sau in alte zone. De exemplu, riscul transformarii maligne a endometrioamelor ovariene intr-un cancer ovarian este estimat la 1-2.5% si poate fi mai mare la pacientele care primesc terapie hormonala cu estrogen. Comparativ, riscul de transformare a endometriozei in cancer ovarian la femeile aflate in premenopauza este de aproximativ 1%.
Surse de informatie:
- www.ncbi.nlm.nih.gov
- www.medicalnewstoday.com
- www.verywellhealth.com
- www.obgyn.onlinelibrary.wiley.com