Consultul preanestezic si analizele inainte de operatie

Scopul evaluarii preoperatorii este de a identifica pacientii vulnerabili la complicatii perioperatorii si de a controla afectiunile cronice subiacente cat mai optim posibil inainte de operatie. Pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala ar trebui sa inceapa cu suficient timp inainte (ideal 4-6 saptamani) de data stabilita a unei operatii programate, astfel incat sa se obtina un timp adecvat pentru tratarea diferitelor afectiuni cronice si optimizarea starii generale de sanatate a pacientului.  

Evaluarea preoperatorie reprezinta punctul de plecare pentru procesul de optimizare preoperatorie. Desi in prezent nu exista o abordare standard, planul de pregatire preoperator ar trebui sa fie adaptat fiecarui pacient in functie de starea sa de sanatate si de tipul de interventie chirurgicala necesara. 

O abordare multidisciplinara care implica pacientul, medicul anestezist, medicul chirurg si, de la caz la caz, alti medici specialisti, este de ajutor. Etapele cheie de evaluare preoperatorie includ un istoric medical detaliat, o examinare fizica amanuntita si o serie de analize de laborator si investigatii. 
 

Istoricul medical peoperator

• Medicul anestezist iti va pune intrebari despre:
• Istoricul tau de sanatate (istoricul medical)
• Medicamentele eliberate pe baza de reteta (ca de exemplu, medicamente anticoagulante), impreuna cu orice medicamente fara prescriptie medicala si suplimente pe baza de plante
• Orice alergie la medicamente
• Experientele tale din trecut cu anestezia
• Antecedente de reactii adverse la anestezice (soc anafilactic, hipertermie maligna)
• Istoricul medical familial de hipertermie maligna
• Istoricul de consum de alcool, droguri ilicite si fumat

Istoricul medical

Este necesar un istoric medical complet, cu urmatoarele intrebari specifice despre:

• Boli cardiovasculare, ca de exemplu hipertensiune arteriala, boala arteriala coronariana si accident vascular cerebral. Toleranta la efort este un indicator util al sanatatii cardiovasculare si, in special pentru pacientii supusi unei interventii chirurgicale majore, poate ajuta la prezicerea riscului de complicatii postoperatorii si a nivelului de ingrijire postoperatorie necesara. Intrebarile de screening pot elucida boala nediagnosticata si pot determina investigatii suplimentare, de exemplu daca pacientul prezinta durere in piept la efort, dificultate in respiratie (dispnee) in timpul efortului sau umflarea gleznelor.
• Boli respiratorii, ca de exemplu astm si bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC), deoarece oxigenarea si ventilatia adecvata sunt esentiale in reducerea riscului de evenimente ischemice acute in perioada perioperatorie. Intrebari specifice, cum ar fi, daca pacientul este capabil sa stea intins pentru o perioada prelungita sau daca are o tuse cronica, sunt esentiale, deoarece acestea pot impiedica anestezia rahidiana. De asemenea, este important sa se diagnosticheze sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO), daca pacientul are factori de risc, ca de exemplu sforait excesiv, oboseala in timpul zilei, apnee observata de partener, hipertensiune arteriala, indice de masa corporala sau circumferinta gatului mare.
• Boala cronica de rinichi, inclusiv evaluarea functiei renale si a oricaror medicamente specifice renale.
• Boli metabolice si endocrine, in special diabetul zaharat si bolile tiroidiene.
• Reflux gastro-esofagian (RGE), deoarece aspiratia continutului gastric poate fi potential fatala, iar prezenta RGE poate modifica tehnica anestezica.
• Factori de risc pentru sangerare excesiva, de exemplu, daca faci in prezent tratament cu un anticoagulant, daca ai vreo tulburare de sangerare cunoscuta sau antecedente de sangerare excesiva la proceduri dentare, interventii chirurgicale elective sau nastere.

​​​​​Istoricul medical chirurgical

Medicul anestezist te va intreba daca ai mai avut vreo operatie in trecut si daca da, cand si cu ce scop. Daca trebuie sa repeti operatia, asta poate schimba semnificativ atat timpul chirurgical, cat si dificultatea desfasurarii operatiei si, prin urmare, poate influenta tehnica anestezica utilizata.

Istoricul medical anestezic

Medicul anestezist te va intreba daca ai mai facut anestezie in trecut? Daca da, pentru ce operatie si ce tip de anestezie? Au fost probleme? Ai avut greata si varsaturi postoperatorii?

Istoricul medicatiei

Este necesar un istoric complet al medicamentelor pe care le iei, atat cele pe baza de prescriptie, cat si cele care pot fi cumparate direct de la farmacie, inclusiv suplimentele alimentare sau din plante. Aceasta informatie este importanta deoarece unele medicamente necesita oprirea sau modificarea administrarii lor inainte de operatie. 

De asemenea, medicul anestezist te va intreba despre orice alergie cunoscuta, atat alergii la medicamente, cat si la agenti anestezici sau materiale utilizate in timpul ingrijirii chirurgicale (de exemplu, latex, adezivi).

Istoricul medical familial

Desi majoritatea afectiunilor ereditare legate de anestezie, cum ar fi hipertermia maligna, sunt extrem de rare, este important ca medicul anestezist sa intrebe despre orice istoric familial cunoscut de probleme legate de anestezie.

Stil de viata

Medicul te va intreba daca fumezi in prezent, daca consumi alcool si orice droguri recreationale.

Examinarea fizica preoperatorie

Examinarea  fizica preoperatorie presupune doua examinari distincte: 

• Examen  clinic general pentru a identifica orice boala subiacenta prezenta nediagnosticata - in special un suflu nediagnosticat sau semne de insuficienta cardiaca, semne respiratorii sau abdominale, precum si semne de infectie in curs (de exemplu, la nivelul tractului respirator superior sau pielii).
• Examinarea cailor respiratorii pentru a prezice dificultatea managementului cailor respiratorii, ca de exemplu intubatia. 

Daca este cazul, poate fi examinata si zona relevanta pentru operatie. De asemenea, daca este probabil sa se foloseasca rahianestezia, pacientul trebuie evaluat pentru scolioza si alte anomalii anatomice care pot complica punctia lombara.

In plus, la adultii in varsta carora li se va administra un anestezic general, trebuie identificata orice disfunctie cognitiva. Disfunctia preexistenta poate deveni mai evidenta postoperator si, daca nu este detectata in prealabil, poate fi interpretata gresit ca o complicatie chirurgicala.

Consulturi la alti medici specialisti

Medicul anestezist va dori sa se asigure ca alte afectiuni cronice pe care le ai sunt controlate si nu vor cauza probleme in timpul interventiei chirurgicale si imediat postoperator. Ca urmare, poate fi necesar sa mergi la un consult la alti medici specialisti, ca de exemplu: 

• Un medic specialist cardiolog, daca ai antecedente de boli cardiovasculare sau daca fumezi, ai hipertensiune arteriala sau diabet zaharat sau nu esti in forma si nu poti urca scarile fara senzatia de dificultate in respiratie sau oboseala.
• Un medic specialist diabetolog, daca ai diabet zaharat sau daca glicemia (zaharul din sange) efectuata la consultul preoperator a fost ridicata.
• Un medic specialist pneumolog cu competenta in diagnosticul si tratamentul tulburarilor respiratorii legate de somn, daca ai suspiciune de apnee obstructiva in somn, care provoaca oprirea respiratiei (apnee) atunci cand dormi. 
• Un medic specialist hematolog, care trateaza tulburarile de coagulare, daca ai avut trombi (cheaguri de sange) la nivelul membrelor inferioare in trecut sau ai rude apropiate care au avut cheaguri de sange.
• Medicul generalist sau medicul de familie pentru o revizuire a problemelor tale de sanatate si pentru efectuarea oricaror investigatii necesare inainte de operatie.
   

Analize si investigatii necesare inainte de operatie

Tipul investigatiilor exacte necesare depinde de o serie de factori, cum sunt varsta, procedura chirurgicala si afectiunile coexistente. Unele analize si investigatii sunt recomandate tuturor pacientilor care urmeaza sa faca o operatie. Altele se fac numai daca ai un risc pentru anumite afectiuni. Testele ajuta la identificarea posibilelor probleme care ar putea complica interventia chirurgicala daca nu sunt identificate si tratate din timp.

In general, testarea preoperatorie ar trebui sa fie individualizata si bazata pe istoricul medical al pacientului, comorbiditatile si medicamentele curente, factorii de risc si simptomele care necesita o evaluare suplimentara.
 
Urgenta interventiei chirurgicale va dicta, de asemenea, ce conditii medicale necesita investigate si managementul acestora inainte de operatie. De exemplu, daca operatia nu este o urgenta si poate fi programata in avans (interventia chirurgicala electiva) este adesea amanata daca au fost identificate la analizele preoperatorii valori slab controlate ale glicemiei (zahar in sange) la pacientii diabetici, pentru a oferi un timp pentru optimizarea controlului acesteia.

Desi este posibil ca fiecare spital sa ceara diverse investigatii preoperatorii, investigatiile frecvente pe care chirurgul sau medicul anestezist ti le poate cere sa le faci sunt urmatoarele:
 

Analize de sange

• Hemoleucograma. Cei mai multi pacienti vor efectua o hemoleucograma completa, utilizata in principal pentru a evalua o anemie (numar insuficient de celule rosii sanatoase sau de hemoglobina care transporta oxigenul la tesuturi) sau trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite cu rol in coagularea sangelui), deoarece aceste afectiuni pot necesita o corectie preoperatorie pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare sau pentru a permite pregatirea din timp de produse din sange pentru transfuzie, daca va fi necesar.
• Creatinina si electrolitii din sange (ionograma serica) pentru a evalua functia renala initiala, ceea ce ajuta la informarea privind managementului fluidelor si a deciziei privind medicamentele, atat pentru anestezie, cat si pentru analgezia postoperatorie (de exemplu, morfina este in general evitata la cei cu boala renala cronica).
• Testarea functiei hepatice. Daca exista suspiciunea de afectare hepatica, testarea functiei hepatice cu determinarea enzimelor AST si ALT ajuta la alegerea si dozarea medicamentelor.
• Teste de coagulare. Orice tulburare de coagulare, cum ar fi din cauze iatrogenice (de exemplu, la pacientii care fac tratament cu warfarina), coagulopatii mostenite (de exemplu, hemofilia) sau insuficienta hepatica, va trebui identificata si corectata sau gestionata corespunzator in perioada perioperatorie. Frecvent, se efectueaza timpul de protrombina (PT) si timpul de tromboplastina partiala activat (aPTT). 
• Grupul sanguin si factorul Rh Determinarea grupului sanguin si a factorului Rh sunt necesare inaintea unei proceduri invazive sau chirurgicale potential asociate cu complicatii hemoragice care ar putea necesita transfuzii. 
• Glicemia (zaharul din sange). Determinarea glicemiei este indicata la pacientii cu diabet zaharat care urmeaza sa faca interventii majore, ca de exemplu, chirurgia vasculara si bypass coronarian, deoarece un diabet zaharat necontrolat poate fi asociat cu riscuri perioperatorii mai mari. De asemenea, determinarea glicemiei se recomanda tuturor pacientilor cu varsta >/= 45 ani, deoarece in prezent exista recomandari de screening pentru diabet zaharat pentru toate persoanele cu varsta peste 45 de ani.
• Analize specifice, ca de exemplu hemoglobina glicozilata (Hb A1c) care evalueaza glicemia medie in ultimele 3 luni la un pacient cu diabet zaharat si teste ale functiei tiroidiene (TSH si FT4). 
• Examen de urina pentru a detecta fie o boala renala asimptomatica, fie o infectie a tractului urinar (ITU) subiacenta care trebuie tratata.
• Test de sarcina. Sarcina are un rol important in ingrijirea perioperatorie a unei femei. Societatea Americana a Anestezistilor recomanda testul de sarcina pentru toate femeile aflate la varsta fertila, indiferent de istoric, care poate sa nu fie de incredere.
• Screening infectios pentru depistarea germenilor multirezistenti la tratament. Testul depisteaza persoanele purtatoare de bacterii, ca de exemplu stafilococ auriu rezistent la antibiotice (MRSA), bacterii care secreta beta-lactamaze care inactiveaza antibioticele din clasa beta-lactaminelor si alti germeni care secreta substante care pot inactiva antibioticele de ultima generatie. Testarea presupune recoltarea a 3 probe din zone diferite - de la nivelul nasului, din plicile inghinale si din zona perianala. In functie de bacteriile identificate, exista diferite masuri de preventie a complicatiilor infectioase.

Investigatii

• Electrocardiograma (ECG). Motivul efectuarii preoperator a unei electrocardiograme (ECG) este identificarea pacientilor cu risc ridicat cu istoric anterior de infarct miocardic sau aritmie. Detectarea unui infarct miocardic silentios este principalul beneficiu clinic, deoarece numeroase studii au aratat o asociere intre infarctul miocardic preoperator si mortalitatea chirurgicala. Societatea Europeana de Cardiologie recomanda efectuarea unui ECG cu 12 derivatii si masurarea biomarkerilor cardiaci inainte de interventia chirurgicala cardiaca, respectiv noncardica cu risc mediu sau inalt pentru pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta, factori de risc cardiovascular sau cu simptome care sugereaza o boala cardiovasculara.
• Radiografia toracica. Radiografia toracica este recomandata pacientilor cu boli cardiace sau pulmonare subiacente si pacientilor in varsta (>/= 60 ani).

Alte investigatii

Investigatiile suplimentare vor depinde de o serie de factori, ca de exemplu:

• Varsta si starea ta generala de sanatate
• Factori de risc pentru sanatate sau afectiuni pe care deja le ai
• Tipul de operatie pe care o vei face

Exemple de investigatii suplimentare sunt:

• Ecografia cardiaca, test de efort sau alte teste cardiace
• Probe functionale respiratorii (spirometrie)
• Teste imagistice, cum ar fi RMN, CT sau ecografie
• Investigatii care analizeaza mucoasa intestinelor sau a stomacului, cum ar fi o colonoscopie sau o endoscopie digestiva superioara
   

Evaluarea riscului anestezic

Medicul anestezist va evalua rezultatele analizelor de laborator si ale investigatiilor efectuate, pe care le va corela cu istoricul tau medical si examinarea clinica.  Este important sa te asiguri ca medicul va primi in timp util rezultatele acestor teste.

In urma acestei evaluari se stabileste statusul tau medical la data respectiva si, in consecinta, capacitatea ta de a trece cu bine prin experienta anestezico-chirurgicala. 

Pentru a calcula riscul anestezic, se pot folosi diverse scoruri de risc si prognostic. Cea mai cunoscuta si utilizata este scala ASA a Societatii Americane a Anestezistilor (American Society of Anesthesiologists). Riscurile pe aceasta scala sunt numerotate de la 1 la 6 si sunt atribuite in functie de bolile asociate si de starea evolutiei bolii respective. 

Factorii de risc majori sunt legati de afectiunile cardiace, pulmonare, renale, diabet si boli neurologice. Este foarte important ca afectiunile sa fie cat mai bine controlate inainte de operatie. De asemenea, la stabilirea riscului se tine cont de tipul interventiei chirurgicale si de durata ei.

Clasificarea ASA a riscului anestezic:

• ASA 1 - pacient sanatos 
• ASA 2 - pacient cu o boala sistemica usoara, fara limitari functionale – de exemplu, hipertensiune arteriala tratata, obezitate cu IMC < 35, consumator de alcool social sau fumator.
• ASA 3 - pacient cu o boala sistemica severa care ii limiteaza activitatea, dar care nu-i pune viata in pericol - de exemplu, hipertensiune arteriala sau diabet zaharat netratate, obezitate morbida, insuficienta renala cronica, angina stabila, stimulator cardiac implantat.
• ASA 4 - pacient cu o boala invalidanta cu risc vital - de exemplu, angina instabila, bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC) slab controlata, insuficienta cardiaca congestiva (ICC) simptomatica, infarct miocardic sau accident vascular cerebral recent, cu mai putin de 3 luni in urma.
• ASA 5 - pacient muribund, care nu se asteapta sa supravietuiasca in urmatoarele 24 de ore fara interventie chirurgicala - de exemplu, anevrism de aorta abdominala rupt, traumatism masiv si hemoragie intracraniana extinsa cu efect de masa.
• ASA 6 - pacient in moarte cerebrala ale carui organe sunt prelevate cu intentia de a le transplanta la un alt pacient.
• Pentru operatiile efectuate in urgenta se adauga indicele E (Emergency).

Discutarea planului anestezic cu pacientul si recomandari inainte de data operatiei

Medicul anestezist il va informa pe pacient la ce sa se astepte in timpul internarii si care sunt optiunile de anestezie in cazul lui. De asemenea, medicul va explica posibilele riscuri ale anesteziei si va permite pacientului sa ii puna orice intrebari are. Numai dupa aceasta informare, ti se va cere sa semnezi un document scris care descrie informatiile discutate. Acesta este consimtamantul informat.    

Medicul iti va face o serie de recomandari esentiale. De exemplu, te va informa despre medicamentele care trebuie oprite si cu cat timp inainte, respectiv care pot fi administrate in continuare, precum si cand trebuie sa incetezi consumul de alimente si lichide inainte de operatie. 

Medicul anestezist va reevalua pacientul in dimineata operatiei si se va asigura ca recomandarile facute la consultul preanestezic au fost respectate.

Intrebari pe care sa i le pui medicului anestezist

Anestezia poate fi un eveniment ingrijorator pentru tine. Urmatoarele intrebari te vor ajuta sa te pregatesti pentru discutia cu medicul anestezist:

• Ce tip de anestezie voi avea? Exista si alte optiuni?
• Voi fi treaz sau constient de ceea ce se intampla in timpul operatiei?
• Voi simti durere?
• Cum ma voi simti cand ma voi trezi din anestezie? Voi avea durere de cap? Voi avea greata?
• Trebuie sa incetez sa iau vreunul dintre medicamente inainte de anestezie?
• Trebuie sa fac ceva special inainte de anestezie?
• In cat timp ma voi trezi dupa anestezie?
• Voi avea efecte secundare de la medicamentele folosite? Cum pot fi tratate?
• Cat timp va trebui sa stau in spital dupa aceea?
   

3 Mituri frecvente despre anestezie

#1 “E posibil sa nu ma mai trezesc din anestezie”

Este unul din cele mai frecvente mituri despre anestezie. Fiecare interventie chirurgicala implica un anumit element de risc. Dar, in majoritatea cazurilor, acest lucru este legat de starea generala de sanatate a pacientului, mai degraba decat de anestezie.

Tocmai de aceea, scopul consultului preanestezic si al pregatirii perioperatorii este acela de a investiga corect si complet starea de sanatate a pacientul - bolile asociate, stadiul lor, factorii de risc asociati - si de a trata diferitele boli comorbide pentru a se obtine optimizarea sanatatii pacientului inainte de interventia chirurgicala. 

In general, nu vor aparea probleme la trezirea din anestezie, deoarece medicatia anestezica va fi aleasa astfel incat sa nu influenteze perioperator bolile asociate ale pacientului.  Cele mai frecvente conditii sau boli care pot creste riscul anestezic sunt:

• Fumatul
• Obezitatea
• Tensiune arteriala crescuta
• Boala arteriala coronariana
• Diabetul zaharat necontrolat
• Accident vascular cerebral
• Capacitate pulmonara redusa
• Istoric de consum la risc de alcool

Complicatiile grave sunt extrem de rare in prezent. In anii 60-70, era mai frecvent ca decesele sa fie legate de anestezie. Un pacient din 10.000 deceda. Astazi, acest numar este mai aproape de 1 din 200.000 de pacienti. 

#2 „Anestezia nu o sa tina si o sa simt durere”

Un alt mit comun este legat de faptul ca „anestezia nu o sa tina, ca nu va fi suficienta” si astfel, ca pacientul s-ar putea trezi in timpul operatiei, in durere. Natura acestui mit dateaza cu mai bine de o suta de ani in urma, cand stiinta medicala era inca foarte departe de cea moderna. La acea vreme, anestezia se facea cu ajutorul unei masti de tifon care se aplica peste nasul si gura pacientului si care era imbibata cu eter. Narcoza era considerata finalizata cand pacientul adormea. O astfel de tehnica nu permitea un calcul precis al dozei si, ca urmare, pacientul se putea trezi brusc.

Astazi, medicina a progresat foarte mult si medicul anestezist poate monitoriza continuu si in detaliu doza de medicamente anestezice, precum si gradul de sedare sau gradul de relaxare musculara necesar realizarii operatiei. Dozajul este calculat individual tinand cont de varsta, greutatea si sexul pacientului, precum si natura operatiei si anestezicul este administrat in mod automat folosind un sistem de dozare, ceea ce elimina complet erorile. Vei fi trezit din anestezie de catre medicul anestezist atunci cand acesta opreste fluxul de medicamente la sfarsitul operatiei. 

Exista cazuri extrem de rare (1 la 1000) – numite constientizarea anesteziei – in care pacientii sub anestezie generala isi pot aminti conversatiile sau sentimentul de presiune sau durere din timpul procedurii. Nu reprezinta o „trezire” in sensul tipic, ci mai degraba sunt scurte momente de constientizare.

#3 „Medicul anestezist nu sta in sala de operatie”

Fii sigur ca medicul anestezist va fi alaturi de tine 100% din timpul operatiei. Medicul  anestezist ramane in sala de operatie pana cand operatia se termina si pacientul devine constient. Monitorizarea atenta a elementelor vitale ale pacientului se face intraoperator de catre asistenta de anestezie si de catre medicul anestezist si orice variatie inacceptabila este tratata in consecinta. Medicul va insoti pacientul in Sectia de Terapia Intensiva si il va urmari in urmatoarele ore pana cand se decide transferul lui in salon.

Surse de informatie:

• www.medlineplus.gov
• www.hopkinsmedicine.org 
• www.teachmesurgery.com
• www.journals.lww.com
• www.msdmanuals.com
• www.orlandohealth.com