Investigatiile imagistice prin rezonanta magnetica (RMN) si tomografia computerizata cardiaca (cardio CT) au devenit instrumente indispensabile in diagnosticarea, monitorizarea detaliata si complexa a patologiilor cardiovasculare, furnizand informatii de o acuratete exceptionala. Este necesar si important de punctat faptul ca toate aceste date sunt obtinute prin metode neinvazive. Calitatea investigatiilor imagistice ale inimii a impus supraspecializarea medicilor radiologi, astfel incat acestia sa aiba expertiza necesara pentru a interpreta rezultatele.
Cu scopul de a sti totul despre radiologia cardiovasculara, ne-am adresat domnului dr. Dragos Cuzino, medic primar radiologie si imagistica medicala, doctor in stiinte medicale, la Centrul de imagistica The Light, Bucuresti.
De ce sunt necesare investigatii imagistice cardiace?
Dr. Dragos Cuzino: Inima este unul dintre organele cele mai solicitate ale organismului. Incepe sa functioneze din timpul vietii intrauterine, in primele saptamani ale embriogenezei, iar pe parcursul vietii bate de peste 3 miliarde de ori. Imagistica cardiaca ne permite sa o „vedem” in actiune si este o parte indispensabila a evaluarii, diagnosticarii si tratarii afectiunilor cardiovasculare. Inima este un organ foarte complex. Investigatiile cardiace pot pune in evidenta problemele legate de functionarea si morfologia cordului. Electrocardiograma inregistreaza semnalele electrice, testul de stres face comparatia debitului sanguin in repaus si efort, ecografia reda imaginile in miscare ale ventriculelor si atriilor, inclusiv ale valvelor si a muschiului inimii. Dar, tehnicile avansate de imagistica cardiaca, adica: tomografia computerizata cardiaca si RMN-ul cardiac dau cele mai detaliate imagini, redau miscarea inimii si sunt standardul de aur care ajuta la diagnosticarea unor afectiuni complexe si rare si pun in evidenta fiecare dintre structurile inimii.
Inima este un sistem de pompe (impinge sangele in aorta si artera pulmonara), supape (patru valve care controleaza fluxul de sange catre camerele principale ale inimii), conducte (arterele coronare care hranesc muschiul cardiac) si fire electrice (conduc impulsurile nervoase responsabile de generarea comenzilor pentru contractia muschiului cardiac). Imagistica cardiaca permite vizualizarea indeaproape pentru fiecare dintre aceste sisteme care sunt profund interconectate intre ele. Functionarea normala a inimii depinde de fiecare dintre acestea.
Care este rolul investigatiilor imagistice ale cordului?
Dr. Dragos Cuzino: Suferintele cardiace sunt complexe. Pot fi genetice sau dobandite in timp. Strategia terapeutica depinde de o multitudine de factori si are cea mai mare eficienta atunci cand diagnosticul este complet, iar medicul cardiolog are toate informatiile necesare. Fiecare dintre sistemele de care depinde functionarea inimii trebuie luat in calcul, tocmai pentru ca sunt interconectate si dependente intre ele. Imagistica superioara asta face: ofera cea mai completa imagine din punct de vedere functional si morfologic.
Nu mai este suficienta evaluarea tensiunii si electrocardiograma?
Ce diferente sunt intre evaluarea functionala si morfologica?
Dr. Dragos Cuzino: Uneori, aceste investigatii primare, electrocardiografia, ecografia, sunt suficiente, alteori nu. Suferintele cardiace sunt foarte des asimptomatice ori au semne subtile pe care electrocardiograma nu le poate identifica. Din acest motiv, evaluarea complexa a inimii include partea functionala si cea morfologica, pentru ca morfologia influenteaza functia si invers. Determinarea parametrilor morfologici si functionali ai inimii, adica diametrele, volumele, masa miocardica si functia sistolica – sunt informatii esentiale pentru diagnosticul, tratarea si prognosticul cardiomiopatiilor. Imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca – RMN-ul cardiac – este metoda de referinta pentru obtinerea masuratorilor cardiace, datorita acuratetii datelor furnizate de acesta investigatie.
Masurarea si evaluarea functiei cardiace sunt cele mai importante investigatii clinice, identifica o patologie si riscurile asociate si ofera medicului posibilitatea de a alege cele mai bune solutii terapeutice. Rezonanta magnetica cardiovasculara este standardul de aur pentru morfologia si functia cardiaca. Examenul RMN permite identificarea unor forme de boala cardiaca dobandite sau a celor congenitate subtile, care ar putea sa nu fie diagnosticate in timpul copilariei, cum ar fi defecte ale septului atrial sau tulburari de compactare ori modificari ale anatomiei miocardului. In astfel de cazuri examenul clinic, EKG-ul si ecografia nu sunt nici pe departe suficiente.
Ce diferente exista intre angio CT si RMN cord?
Dr. Dragos Cuzino: Sunt cateva diferente importante. RMN cardiac utilizeaza campul magnetic si undele radio, iar datele colectate sunt transformate in imagini de computere puternice. CT cardiac foloseste fotografierea cu raze X din mai multe unghiuri si genereaza un model computerizat tridimensional. Radiatiile implicate in CT trebuie folosite cu parcimonie, in special la persoanele care au facut tomografii repetate. RMN-ul cardiac nu are radiatii.
O alta diferenta este nevoia de a folosi o substanta de contrast care se injecteaza intravenos pentru CT cardiac cu scopul de a face diferenta dintre sange si diferitele tipuri de tesuturi. Cu RMN cardiac, contrastul intravenos nu este mereu necesar. Substanta de contrast este necesara doar atunci cand medicul radiolog trebuie sa puna in evidenta structuri care nu pot fi detectate altfel. Substanta de contrast poate avea efecte secundate. Exista doua tipuri: pe baza de iod, utilizat la CT, si pe baza de gadolinium, la RMN. Agentii pe baza de iod pot avea efecte renale severe la unii pacienti care au deja o suferinta renala preexistenta. Agentii de contrast pe baza de gadoliniu sunt mult mai siguri pentru rinichi, dar si ei pot avea efecte secundare renale, la cei cu functia renala compromisa. Mai este si potentialul alergic, mai ridicat la substanta cu iod si rar sau foarte redus la gadolinium.
Una dintre diferentele cele mai importante intre CT si RMN cardiac este legata de ritmul cardiac al pacientului investigat. Pentru a produce imagini ale inimii, care bate in timp ce este scanata, si investigatia CT, si RMN-ul au nevoie de o frecventa cardiaca regulata. Un ritm neregulat si rapid va face scanarea CT mai putin eficienta. O frecventa cardiaca rapida nu afecteaza insa calitatea imaginilor RMN, atata timp cat ritmul este unul regulat.
Poate fi luata in calcul si diferenta legata de durata investigatiei. CT este mai rapid, fiind nevoie de 3-5 minute, si nu exista sentimentul de claustrofobie, RMN dureaza cel putin 30 de minute, dar poate ajunge si la o ora si jumatate si este greu suportat de cei care au probleme cu spatiile mici. CT este mai accesibil, este solutia pentru cei cu implanturi medicale care nu sunt compatibile cu expunerea in camp magnetic, iar sistemul DoseWatch ne ajuta sa reducem considerabil expunerea la radiatii.
De cealalta parte, RMN-ul este superior si permite evaluarea functiei din spatele stenozei. Daca la CT este identificata stenoza coronara, doar la RMN se poate vedea cat este de grava, ce efect are asupra functiei cardiace. RMN-ul ofera un punct de vedere complet si important pentru abordarea ulterioara a terapiei de catre cardiolog, pe care CT nu-l poate furniza. Si ma refer la stenoze nu intamplator, pentru ca acestea au cea mai mare incidenta in cazul bolilor cardiovasculare, a infarctului de miocard si a mortii subite.
Ce diferente sunt intre CT si angiografie?
Dr. Dragos Cuzino: Tomografia computerizata cardiaca – denumita si angiografie CT coronariana sau angiografie CT – este un test imagistic care permite vizualizarea inimii si a vaselor coronare. Este o versiune mai putin invaziva a angiografiei traditionale. Se folosesc scanere de tomografie computerizata, cu raze X, care vizualizeaza arterele ce vascularizeaza miocardul si este utilizata pentru a diagnostica boala coronariana. Se obtin detalii clare ale inimii si coronarelor si pot fi puse in evidenta, cu precizie mare, vase de sange ingustate, congestionate, adica zonele cu risc de infarct miocardic. Referitor la precizie si acuratete, studiile au probat ca angiografia coronariana CT a avut o sensibilitate mult mai mare decat varianta clasica si a identificat la 8 din 10 pacienti stenoze si la 9 din 10, boala coronariana. Nu se ajunge la un procent de 100% din cauza calcificarilor coronare severe care nu pot fi vizualizate.
Angiografia standard este mai invaziva si implica introducerea unui cateter in artera, prin punctie arteriala la nivelul bratului sau in zona inghinala. Varianta CT nu necesita inserarea unui cateter, dezavantajul, daca poate fi numit asa, este ca varianta CT nu permite interventia directa asupra unui vas problematic, asa cum este posibil la angiografia traditională in cursul careia se poate face o angioplastie, parte a specializarii de chirurgie vasculara interventionala.
Acesta este si motivul pentru care angiografia CT nu inlocuieste complet angiografiile conventionale, desi procedura este aproape la fel de precisa ca angiografia traditionala. Angiografia coronariana CT este metoda de electie pentru a exclude/confirma stenozele coronariene obstructive, cu scopul de a evita ca pacientii care nu au nevoie de chirurgie interventionala sa experimenteze o angiografie invaziva, cu cateter.
Nu poate fi exclusa din discutie nici performanta aparatului, acuratetea datelor depinzand in mod categoric de acesta. Regina Maria are aparatura CT de ultima generatie si a implementat aplicatia inteligenta DoseWatch, ce permite personalizarea scanarii in functie de nevoile fiecarui pacient, cu reducerea expunerii la radiatii pana la jumatate, in unele situatii.
Exista o competitie intre investigatiile CT si RMN ale inimii?
Dr. Dragos Cuzino: Fiecare dintre variante este alegerea optima, in situatii specifice. Sunt multi factori care pot inclina balanta in favoarea uneia sau a alteia dintre solutiile de imagistica. Simptomele pacientului, unele investigatii preliminare pot orienta catre o recomandare sau alta. Uneori pot fi necesare ambele variante, alteori cardiologul opteaza pentru CT sau RMN, oricare dintre acestea fiindu-i suficiente.
CT ofera multe informatii pe care medicul cardiolog le poate folosi pentru evaluarea riscurilor pacientului cu o boala de inima si nu doar de inima. Pot fi evaluate arterele si placa de aterom, bolile miocardului si cele din afara inimii: cancerul pulmonar, osteoporoza, cancerul de san. CT evalueaza modificarile morfologice, de unde rezulta patologia functionala. Pentru multi pacienti, examenul CT este suficient pentru luarea deciziilor terapeutice corecte.
Pe de alta parte, RMN-ul este indispensabil atunci cand sunt necesare mai multe informatii despre miocard si este solutia de investigare necesara in cazul pacientilor care au suferit un atac de cord urmare a blocarii unei artere coronare sau ca urmare a deficitului de oxigen, care nu pot fi identificate prin electrocardiograma sau angio CT. Dar aceasta este doar una dintre situatiile care justifica si fac necesar examenul RMN cardiac. RMN-ul este standardul investigatiilor pentru suferintele muschiului cardiac, evaluarea viabilitatii zonelor lezate, inainte de un bypass coronarian sau oricare alte interventii pe cord, in boala coronariana, miocardite, tumori cardiace si in evaluarea valvei aortice bicuspide si in toate situatiile in care este afectat peretele arterei aortice.
Cine decide investigatia necesara pacientului?
Dr. Dragos Cuzino: De regula medicul cardiolog, dar pot fi si alte discipline medicale, cum ar fi medicul de medicina generala sau departamentul de urgenta atunci cand se suspecteaza un atac de cord, de exemplu, sau o alta afectiune acuta. Si din nou, se opteaza pentru angio CT sau RMN in functie de datele clinice, elementele predispozante care duc la ideea unei posibile afectiuni, varsta pacientului, boli preexistente diagnosticate. Scopul investigatiei este acela de a avea un diagnostic de certitudine pentru a aplica cea mai buna solutie terapeutica, in functie de patologie.
Care este rolul radiologului?
Dr. Dragos Cuzino: Radiologia mai este numita si imagistica de diagnostic. Nicio terapie nu poate incepe inainte de a avea un diagnostic de certitudine, iar radiologia si medicul radiolog sunt esentiali pentru managementul bolii. Imagistica de diagnostic ofera informatii detaliate despre modificarile morfologice si functionale, iar un diagnostic corect si rapid salveaza vieti. Tot radiologul este responsabil pentru interpretarea imaginilor obtinute prin diferite tehnici, inclusiv angio CT sau RMN cardio.
Radiologia a devenit o ramura extrem de complexa. Tocmai calitatea exeptionala a imaginilor a determinat asta, astfel ca apar supraspecializari in radiologie, pentru ca aspectele anatomice si functionale, care trebuie analizate si interpretate, sunt extrem de complexe. Avem radiologi specializati in morfologia cerebrala, a sanului, a inimii si a altor organe vitale. Si este vorba despre pregatire medicala continua, despre analiza a sute si sute de imagini, care il ajuta pe medicul radiolog sa vada cele mai fine detalii si sa le inteleaga. Mai mult, radiologul are o comunicare completa cu medicul cardiolog, in cazul investigatiilor inimii, fiecare folosind expertiza proprie, pentru a ajunge la diagnostic. Stabilirea diagnosticului este o munca de echipa.
Care este rolul inteligentei artificiale?
Dr. Dragos Cuzino: Inteligenta artificiala este, probabil, cel mai discutat subiect. Ca principiu general in radiologie, inteligenta artificiala este aplicata pentru a recunoaste automat modele complexe, ca un fel de tipare, in datele imagistice si pentru a oferi o evaluare a imaginilor radiografice.
In ultimii ani, calitatea imaginilor radiologice a crescut spectaculos, iar asta a sporit cantitatea de informatii care pot fi extrase pe baza acestora, iar capacitatea medicului de a vedea in acele imagini anomalii functionale sau morfologice se bazeaza pe experienta si studiu. Aici intervine inteligenta artificiala, care identifica detalii pe care ochiul uman nu le poate sesiza si le semnaleaza medicului. Concluzia finala este mereu a medicului, inteligenta artificiala identifica tipare care pot fi sau nu detectate cu ochiul uman.
Radiologia devine dintr-o abilitate subiectiva, o stiinta obiectiva, iar inteligenta artificiala gestioneaza sarcinile cantitative, decizia finala fiind mereu doar a medicului.
Doctor Dragos Cuzino, scurta carte de vizita
Dr. Cuzino este medic primar imagistica medicala, doctor în medicina, cadru didactic la Institutul Medico-Militar, lector la Universitatea de Medicina si Farmacie „Carol Davila”, cercetator stiintific de gradul II si seful Laboratorului de rezonanta magnetica la Spitalul Militar.
A optat pentru medicina din pasiune, iar cariera militara a adus beneficiul unui ritm perfect organizat, echilibrat care a facut posibila atat performanta profesionala, cat si implicarea activa in cercetare si educatie.
Este membru in asociatii medicale și stiintifice de profil din tara si strainatate, printre care Membru in Societatea Europeana de Radiologie si International Society of Magnetic Resonance in Medicine and Biology. A publicat constat in revistele de specialitate acreditate si este autor si coautor a doua volume, material de studiu pentru studenti si medicii rezidenti radiologi: „Aspecte practice in imagistica prin rezonanta magnetica” si „Sinuzitele”.
Consultant: Dr. Dragos Cuzino, medic primar radiologie si imagistica medicala, doctor in stiinte medicale, la Centrul de imagistica The Light, Bucuresti