Peste 80% dintre pacientii care se adreseaza medicului de ortopedie pediatrica vin pentru patologie de picior. Piciorul stramb varus equin, rezolvat pana nu demult in Romania prin metode chirurgicale extinse, are o solutie optima prin metoda Ponseti, in urma careia piciorul se poate recupera perfect din punct de vedere functional, spune Dr. Raluca Damean, medic primar chirurgie si ortopedie pediatrica care trateaza copii in Ponderas Academic Hospital.
Sunteti specializata in patologia piciorului stramb, varus equin. Conform statisticilor, unul din 1000 de copii are acest picior stramb. Ce este piciorul varus equin?
Piciorul varus equin nu e o malformatie congenitala, e un accident de dezvoltare. Piciorul este normal, dar undeva in al doilea trimestru de sarcina se-ntampla ceva, nu stim ce, si un picior normal se transforma in acest picior varus equin. Ecografiile de dinainte de 14-15 saptamani de sarcina pot sa fie normale si este posibil ca in saptamana a-16-a sa apara un picior varus equin.
Este o anomalie de dezvoltare care implica tot ce e de la genunchi in jos – os, muschi, ligament. Daca este de-o singura parte, gamba va fi mai subtire, iar talpa piciorului va fi mai ingusta si mai scurta, indiferent de metoda de tratament. Diferenta va fi undeva in jur de 1 cm - 1,3 cm la nivelul talpii piciorului.
Cam 50% din cazuri sunt bilaterale si e de doua ori mai frecventa la baieti. In Romania se nasc anual intre 400 – 500 de copii cu varus equin.
Ce se poate face pentru copiii cu picior varus equin?
Cand am inceput eu rezidentiatul, copiii cu picior varus equin erau imobilizati in multe ghipsuri, 10 - 20 de ghipsuri, dupa care incepea tratamentul chirurgical extensiv. Se desfaceau toate articulatiile piciorului, se alungeau tot felul de tendoane, se fixa pozitia corecta a piciorului cu 2 – 3 brose metalice, copilul mai statea in ghips 3 - 4 saptamani, dupa care mai exista o alta interventie chirurgicala mai mica de scoatere a acelor brose si rezultatul era urmatorul: un picior care arata aproape normal, dar foarte rigid si foarte dureros, cu mult tesut cicatricial si cu un risc mare de recidiva.
Era practic o chirurgie repetitiva, pe parcursul cresterii, si copilul isi petrecea copilaria prin spitale si sectii de ortopedie si kinetoterapie, iar rezultatul pe termen lung nu era prea bun. Ne semnalau colegii ortopezi de adulti ca acestia aveau la maturitate picioare extrem de dureroase. Poate cu o forma acceptabila, dar extrem de dureroase si rigide. Asta am invatat eu in rezidentiat, asta se facea.
La un moment dat, in 2008, am avut norocul sa fiu printre cei care au participat la un workshop in Cluj-Napoca, sustinut de medici din mai multe tari, din Europa si Statele Unite, care predau metoda Ponseti. Si de-acolo mi-am schimbat complet viziunea.
Metoda Ponseti nu e o metoda noua. A descoperit-o un medic din Iowa, Ignacio Ponseti, spaniol de origine, in anii ‘40. In Europa a fost complet ignorata, am avut alte metode prin care am tratat piciorul stramb varus equin, doar ca cei din Statele Unite si-au dat seama mai repede ca e o metoda cu rezultate foarte bune. Acum, la atatia ani distanta, metoda a trecut proba timpului, toate studiile retrospective aratand ca acesti copii, tratati prin metoda Ponseti, au un rezultat mult mai bun decat prin orice alta metoda.
Prin metoda Ponseti, piciorul se recupereaza catre aproape de normal?
Piciorul este normal, atat ca aspect, dar mai ales functional! Cu metodele vechi nu aveam rezultate bune. Chiar daca copiii ajungeau sa calce normal, presupuneau toate o chirurgie extensiva. Se desfaceau ca la un joc de puzzle toate ligamentele si se fixa pozitia pe care doream s-o obtinem cu niste brose metalice. Piciorul arata normal, dar functional era un dezastru – picior dureros, rigid.
Cel mai bun exemplu este o pacienta cu picior varus equin bilateral, mama a unui copil cu aceeasi afectiune. Pacienta a ajuns la mine din intamplare, nu stia nimic de metoda Ponseti. Mi-a spus ca stie prin ce-o sa treaca fetita ei si ca va avea o copilarie chinuitoare, ca si a sa – a stat in ghips pana la varsta de un an, apoi a fost operata in strainatate. Era o femeie tanara, mi-a aratat picioarele pline de cicatrici, care abia incapeau in niste saboti. “Stiu prin ce-o sa treaca”, mi-a spus. Iar eu i-am spus ca n-o sa treaca prin nimic de felul asta, ca va fi imobilizata in patru ghipsuri si apoi va urma o mica interventie chirurgicala, dupa care fetita va sta cu niste ghetute trei luni, apoi pana la patru ani doar noaptea, si n-o sa aiba nicio problema. “Nu cred ca va alerga!”, mi-a spus. “O sa vedeti, va alerga!”, i-am raspuns. Tratati prin metoda aceasta, copiii cu picior stramb vor fi niste copii normali.
Pentru piciorul varus equin idiopatic metoda Ponseti este un tratament de succes, verificat, cu zeci de ani in spate care ne demonstreaza acest lucru. Piciorul este flexibil, suplu, nedureros si copiii pot juca fotbal, isi pot vedea de copilaria lor.
In ce consta metoda Ponseti? De la ce varsta se poate aplica?
Recomand ca tratamentul sa inceapa chiar de la o saptamana. Este de dorit ca metoda sa inceapa sa fie aplicata cat mai curand dupa nastere. Cu cat se incepe mai repede, cu atat rezultatele sunt mai bune. Metoda se poate aplica cu succes in copilaria mica oricand, pana spre doi - trei ani, doar ca piciorul se rigidizeaza. Cu cat se incepe mai tarziu, cu atat e mai putin eficienta. Metoda functioneaza, dar mai greu cu cat incepem mai tarziu.
Mamelor le explicam ca facem o corectie succesiva, la fiecare ghips urmarind sa corectam altceva, si inainte de fiecare imobilizare ghipsata manipulam, timp de cateva minute, piciorul. Cand ajungem la un anumit grad de corectie, imobilizam piciorul in pozitia respectiva. Tinem ghipsul o saptamana, il scoatem, remanipulam piciorul si il imobilizam in urmatoarea pozitie. Corectam in patru – cinci ghipsuri succesive componentele, mai putin equinul.
In 85% din cazuri piciorul varus equin necesita si o alungire de tendon achilean, care se face dupa al patrulea ghips. Daca dupa al 4-lea ghips restul componentelor deformarii sunt corectate, se poate face abductia piciorului de 60 - 70 de grade si urmeaza o mica interventie chirurgicala prin care se corecteaza equinul. Este o interventie minima, cu o cicatrice de 1 cm, care nu implica spitalizare peste noapte. Presupune o mica anestezie locala si, cu varful unei lame de bisturiu, se sectioneaza complet tendonul ahilean, dupa care piciorul este imobilizat in pozitia finala. Tendonul se reface de la sine in trei saptamani, cu lungimea corecta, cea pe care o imprimam cu ultimul ghips.
Dupa trei saptamani, piciorul este pus in orteze – doua ghetute cu o bara fixa intre ele. Copilul sta cu aceste ghetute 23 de ore din 24 in primele trei saptamani dupa interventie, dupa care doar noaptea, pana spre varsta de 4 ani. Ortezele Ponseti, imaginate de autorul metodei, sunt foarte flexibile si extrem de usoare. Parintii sunt speriati la inceput, dar cei mici se adapteaza foarte repede.
Procedura nu e dureroasa pentru bebelusi, corectam usor-usor si fiecare ghips arata putin altfel, pentru ca de fiecare data corectam altceva. Genunchiul se imobilizeaza in flexie.
Cat dureaza aplicarea metodei Ponseti?
Aplicata devreme, dupa patru ghipsuri, copilul ajunge la varsta de 5 saptamani. Se face mica interventie cu anestezie locala pentru alungirae de tendon achilean, mai sta inca 3 saptamani in ghips, si apoi inca 3 luni cu ortezele zi si noapte, dupa care la 5 luni copilul sta cu ortezele doar noaptea. Este cu totul altceva cand imobilizezi un copil de 6 luni in ghips comparativ cu varsta la care copilul incepe sa se ridice in picioare.
De ce trebuie sa poarte ortezele pana la 3-4 ani?
Copilul poarta ortezele pana la 3 - 4 ani pentru ca pana atunci exista risc mare de recidiva. Chiar tratat corect, in momentul in care nu mai sta cu ortezele, riscul de recidiva apare intr-un procent mare de cazuri – 80%.
Cat costa ortezele?
Aceste orteze nu sunt decontate de casa de asigurari, trebuie schimbate pe masura ce copilul creste. Stiu ca mai demult s-a facut un memoriu catre Ministerul Sanatatii, dar nu stiu sa se fi rezolvat ceva. In schimb exista pe FB un grup de parinti care-si doneaza unul altuia ortezele.
Care este tratamentul in cazul piciorului varus equin asociat cu alte boli?
Pana acum am vorbit de piciorul varus equin idiopatic, care apare la un copil care nu mai are niciun fel de problema. Mai exista si piciorul varus equin asociat cu alte boli, si atunci lucrurile se schimba putin. Metoda Ponseti este tot cea pe care o aplicam la inceput, doar ca sansele de reusita sunt mai mici, pentru ca vorbim de un picior varus equin care este expresia altei patologii. Copilul poate sa aiba un mielomeningocel, iar piciorul varus equin sa fie expresia in periferie a acelei leziuni de maduva spinarii. Aceste picioare asociate cu alte malformatii – din mielomeningocel, din atrogropoza – raspund foarte bine la tratamentul acesta, doar ca uneori s-ar putea sa nu fie suficient. E posibil sa fie nevoie si de alte operatii.
Va confruntati si cu cazuri cand parintii vin tarziu la ortoped?
Din ce in ce mai putin, dar da, am avut anul trecut un caz, pana la 2 ani nu s-a facut nimic. Li s-a propus, dar parintii au fost reticenti. La doi ani fetita inca era plimbata in carut, si atunci s-au decis si am aplicat metoda Ponseti.
Ce alte deformari ale piciorului mai pot aparea la nou-nascut?
Exista deformari posturale la nou-nascut date de pozitia intrauterina deficitara a copilului – talus valgus, sau calcaneu valg, si metatarsus adductus, care pot fi cu diferite grade de severitate.
In Regina Maria, neonatologul trimite astfel de copii la medicul ortoped pediatru. In functie de deformare si de severitatea ei, se pot recomanda pentru formele usoare fie exercitii pe care le fac acasa parintii, fie kinetoterapie, cu un kinetoterapeut intr-un centru specializat, iar pentru formele mai severe, imobilizari ghipsate si ulterior kinetoterapie.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor