Tehnologiile moderne intervin și susțin acest demers și oferă medicului posibilitatea de a realiza o manevră chirurgicală sigură. Un astfel de echipament medical este și sistemul NIM Response, cel care permite neuromonitorizarea intraoperatorie în intervențiile cu risc neurochirurgical ridicat. Spitalul Premiere din Timișoara deține un astfel de dispozitiv, folosit la monitorizarea nervilor în cursul intervențiilor pe glanda tiroidă. Explicații despre utilitatea dispozitivului am primit de la dr. Octavian Simon, medic chirurgie generală, șef de lucrări.
Particularitățile anatomice ale tiroidei
Din punct de vedere anatomic, glanda tiroidă este în contact direct cu structuri și organe foarte importante aflate în regiunea antero-laterală a gâtului. Deși este cea mai mare glandă cu secreție internă a organismului uman, are doar 25-30 de grame, în condiții normale, și este ceva mai mare la femei.
Aflată de o parte și de alta a traheei și în partea inferioară a laringelui, tiroida are forma unui fluture, cu doi lobi uniți între ei printr-o structură numită istm, care în peste 50% dintre cazuri are o prelungire spre osul hioid, formează lobul piramidal al tiroidei. Lobii tiroidieni înconjoară faţa anterioară a traheei cervicale și este în contact intim cu nervi, vase de sânge, ganglioni limfatici și cu laringele, ceea ce determină mişcarea glandei odată cu deglutiţia.
O structură foarte importantă este formată din nervii care asigură inervația laringelui. Este vorba despre doi nervi (laringeu recurent și superior), iar traseul lor către mușchii laringelui și faringelui este aderent la glanda tiroidă.
Terapia chirurgicală a tiroidei
Peste 90% dintre afecțiunile endocrine se referă la boli ale tiroidei. Într-un număr mare de situații este necesară intervenția prin care este extirpată complet sau parțial glanda tiroidă, aceasta fiind procedura cel mai frecvent practicată, la nivel mondial, în domeniul chirurgiei endocrine.
Tratamentul chirurgical al tiroidei este recomandat atunci când volumul glandei sau patologiile asociate produc disfagie (greutate la înghițire), dispnee (îngreunează respirația printr-o senzație continuă de sufocare), disfonie (voce este răgușită, bitonală sau afonie ca urmare a afectării laringelui, nervilor laringelui și a corzilor vocale), în situații cum sunt:
- noduli tiroidieni unici sau multipli ori suspecți de malignizare;
- gușa ectopică care produce compresie pe structurile vecine;
- tumori benigne sau maligne (cancer tiroidian de tip papilar, folicular, medular sau anaplazic);
- boala Graves (hipertiroidism);
- tiroidita autoimună;
- chisturi tiroidiene recurente.
Există mai multe tipuri de tratament chirurgical al tiroidei, fiecare în parte fiind soluția optimă pentru patologii specifice.
- Lobectomia tiroidiană este manevra prin care este îndepărtat un singur lob tiroidian și a istmului tiroidian. După intervenție, lobul tiroidian care rămâne va funcționa normal și de cele mai multe ori funcția normală este restabilită.
- Tiroidectomia totala descrie îndepărtarea totală a glandei, în afecțiuni care implică afectarea majoră a ambilor lobi sau în cancerul tiroidian. În urma acestui tip de intervenție pacientul va primi tratament de susbstitut hormonal pentru tot restul vieții.
„În ambele situații este necesar a fi prezervate glandele paratiroide şi integritatea nervilor laringei recurenţi şi a superiori. Este important de spus că traseul acestor structuri nervoase poate avea particularități importante de la individ la individ, astfel că evidențierea acestora, în cursul operației, este o procedură obligatorie”, precizează dr. Octavian Simon, medic chirurgie generală.
Identificarea nervilor previne a doua cea mai frecventă complicație survenită după chirurgia tiroidiană (după extirparea paratiroidelor) și anume lezarea acestora, care poate duce la paralizii temporare sau permanente ale laringelui.
Neuromonitorizarea intraoperatorie
„Monitorizarea nervului recurent și a ramurii externe a nervului laringeu superior este o abordare inclusă ca obligatorie în protocoalele intervențiilor pe tiroidă în multe state. Și chiar dacă nu este impusă ca obligatorie, medicii chirurgi o folosesc, evident, dacă au la dispoziție suportul tehnic. Știu sigur că în Germania este obligatorie în toate intervențiile pe tiroidă, la fel și în SUA. Sunt situații în care beneficiile neuromonitorizării sunt majore și pot face diferența între păstrarea unor funcții și pierderea lor parțială sau totală. Sunt situații în care pacienții își folosesc vocea în scop profesional dar, în general, pentru toți pacienții vocea este importantă. Leziunea recurentă a nervului laringian, complicație care poate avea și caracter permanent, are ca rezultat o calitate slabă a vieții pacienților. Standardul de aur în intervențiile tiroidiene este monitorizarea în timpul operației și vizualizarea precisă a nervilor, înainte de disecția glandei”, a explicat dr. Octavian Simon .
În ultimii 10 ani, neuromonitorizarea intraoperatorie (IONM) a nervilor laringieni a deveni cea mai utilizată și mai răspândită metodă, fiind folosită ca parte esențială a intervenției.
Neuromonitorizarea identifică precis structurile nervoase și permite evaluarea funcționalității acestora oricând, în cursul intervenției și la sfârșitul procedurii chirurgicale.
Leziunea nervului laringian (RLN) poate duce la paralizie tranzitorie sau permanentă cu deteriorarea semnificativă a calității vieții pacienților, provocând răgușeală, disfonie și disfagie. Atunci când este bilaterală, deși este o complicație foarte rară, poate pune pune viața în pericol pentru că se asociază cu obstrucția căilor respiratorii, și poate avea efect potențial letal. Toate aceste riscuri sunt mai mari în cursul operațiilor pentru cancer tiroidian, mai ales în cazul tumorilor voluminoase sau mutiple care se pot infiltra în trunchiul nervului.
Sunt mai multe cauze care pot duce la lezarea nervilor laringieni în cursul operațiilor pe tiroidă, de la secțiunea nervilor la tracțiune, leziuni electrice sau termice și altele.
Cum se realizează neuromonitorizarea
Dispozitivul folosește electromiografia care evaluează funcția corzilor vocale folosind electrozi de suprafață. Sistemul NIM Response este cel mai utilizat dispozitiv și transformă activitatea mușchilor laringieni în semnale sonore și/sau vizuale.
International Neural Monitoring Study Group (INMSG) a definit etapele standard ale neuromonitorizării intraoperatorii în chirurgia tiroidiană prin adăugarea examinărilor preoperatorii și postoperatorii ale corzilor vocale.
„În timpul procedurii chirurgicale, neuromonitorizarea se obține prin stimularea repetată a țesuturilor musculare ale laringelui ceea ce duce la identificarea corectă a nervului și a funcției sale, iar echipamentul medical cu tub endotraheal cu electrozi este soluția cea mai simplă și mai puțin invazivă pentru pacient și, totodată, cea mai eficientă”, precizează dr. Octavian Simon.
Neuromonitorizarea intraoperatorie previne complet toate complicațiile operatorii generate de afectarea nervilor, permițând medicului chirurg vizualizarea directă a inervației laringelui și oferă o evaluare obiectivă a funcției acestuia pe parcursul întregii disecții, dar și să detecteze variațiile anatomice ale nervului și să prezică funcția corzilor vocale după intervenție chirurgicală. Mai mult, neuromonitorizarea poate detecta nervii nefuncționali, chiar dacă aceștia par intacți din punct de vedere anatomic.
Procedura este standardizată, implică în egală măsură medicul chirurg și anestezist și necesită o experiență teoretică și practică adecvată. Medicul anestezist joacă un rol cheie în procedură, în special în ceea ce privește selectarea atentă a tipului de medicație utilizat pentru inducerea anesteziei, în condițiile în care, agenții de blocare neuromusculară interferează cu monitorizarea, reducând amplitudinea semnalului și, pe cale de consecință, a răspunsul laringian optim.
Pentru o abordare cât mai puțin invazivă a pacientului, tuburile endotraheale au dimensiuni variate. Acesta este introdus de anestezist și plasat în contact direct pe corzi vocale, poziția acestuia influențând calitatea neuromonitorizării. Standardul procedurii impune verificarea funcționării corecte înainte de a începe intervenția efectivă la nivelul glandei tiroide.
Pe lângă faptul că este util în timpul tiroidectomiei deschise tradiționale, neuromonitorizarea poate fi utilă și pentru conservarea nervilor laringelui și în intervențiile chirurgicale tiroidiene endoscopice, cum sunt tiroidectomia transaxilară sau transorală, chiar dacă o tehnică standardizată încă lipsește cu aceste abordări.
„Performanța sistemului este foarte ridicată și faptul că există în Spitalul Premiere este un beneficiu pentru pacient și pentru calitatea actului chirurgical, cu atât mai mult cât rata de predictibilitate a dispozitivului este de 97-98%, deci practic maximă. Neuromonitorizarea este o metoda sigură, pe care ne putem baza și care confirmă că operația a fost bine făcută. Eventuala afectare vocală, care poate să apară după intervenție, este rapid și complet reversibilă și este efectul unei iritații locale care se vindecă spontan în câteva zile”, explică dr. Octavian Simon.
Cum funcționează sistemele NIM Response
Electrozii de monitorizare a nervilor sunt plasați la nivelul structurilor musculare corespunzătoare intervenției realizate. Chirurgii au la dispoziție sonde de stimulare pentru a ajuta la identificarea și confirmarea nervilor.
Electrozii sunt conectați la sistemele NIM™, care monitorizează activitatea mușchilor inervați de nervul care trebuie observat. Atunci când, în cursul intervenției, nervul a fost activat sau stimulat, sistemul NIM™ avertizează chirurgul atât cu alerte vizuale pe monitorul cu ecran tactil color, cât și prin feedback audio pentru a evita trauma la nivelul nervului.
Sistemul de neuromonitorizare combină elemente electronice hardware sofisticate și un software intuitiv care permite chirurgului să efectueze proceduri complicate, fără a afecta funcția nervoasă, ceea ce contribuie la succesul intervenției și la bunăstarea pacientului.
Aceste instrumente pot fi utilizate pentru a localiza, identifica și mapa anumiţi nervuri și ramuri, precum și pentru a verifica funcția și integritatea nervilor, în cursul intervențiilor chirurgicale şi după.
Alte aplicații ale neuromonitorizării
Intervențiile chirurgicale pe glanda tiroidă impun, în standard, utilizarea neuomonitorizării. Dar sistemul, și principiul de funcționare al acestuia, are aplicații și în multe alte situații.
Intervenții chirurgicale la glandele parotide, unde neuromonitorizarea previne deteriorarea unor ramuri delicate ale nervilor faciali - afectarea acestora poate avea rezultate extrem de neplăcute pentru pacient, de la paralizia pleoapelor, până la colțul căzut al gurii, afectarea simțului gustativ sau reducerea secreției lacrimale ori salivare.
În chirurgia coloanei vertebrale pentru monitorizarea nervilor ascendenți și descendenți care transmit impulsurile nervoase de la senzori la creier și înapoi, de la creier la mușchi, în chirurgia vertebrală (în scolioză, cifoză, decompresii, boli degenerative ale coloanei vertebrale și altele). Neuromonitorizarea intraoperatorie a nervilor cranieni și a sistemului nervos central este o practică de rutină în timpul intervențiilor neurochirurgicale.
Nu în ultimul rând, pentru monitorizarea nervilor pelvini, atunci cât se intervine asupra organelor din micul bazin, pentru prezervarea funcțiilor fiziologice ale intestinului, vezicii urinare și din zona genitală.
Consultant: Dr. Octavian Simon, medic chirurgie generală, șef de lucrări
Text: Silvana Pătrășcanu