Formatiuni solide, dense sau pline cu lichid, nodulii se formeaza in glanda tiroida. Este important de stiut ca cel mai des sunt inofensivi si nu produc simptome. Exista insa si situatii in care nodulii sunt suficient de mari pentru a genera probleme la inghitire, respiratie sau raguseala persistenta, ca urmare a efectului compresiv ori pot prezenta potential de malignizare.
Evaluarea nodulilor tiroidieni
Orice abordare terapeutica porneste de la evaluarea nodulilor tiroidieni, pentru ca tratamentul depinde de dimensiune si de caracteristicile acestora, iar cea mai eficienta metoda este ecografia tiroidiana. Investigatia ecografica nu doar ca poate identifica prezenta nodulilor, dar ofera medicului specialist posibilitatea de a vedea pozitia, dimensiunea si structura acestora, astfel ca se poate face o evaluare completa a acestora.
Principalul risc este potentialul de malignizare a nodului sau existenta celulelor canceroase. Prin analize de sange poate fi confirmat sau infirmat un singur tip de boala neoplazica maligna tiroidiana si anume cancerul medular, forma rara care apare in circa 2% din cancere tiroidiene.
Scintigrafia tiroidiana (cu iod radioactiv) a fost folosita ca metoda de evaluare a unui nodul tiroidian pentru a decide daca este suspect sau nu.
Ce este biopsia tiroidiana
Prelevarea unei probe de tesut dintr-o zona a corpului, pentru a fi analizata de medicul anatomopatolog este examentul precis care stabileste exact natura unei formatiuni. Medicul are nevoie de acest tip de investigatie pentru un diagnostic de certitudine, ceea ce face strategia terapeutica eficienta. Biopsia tiroidiana este standardul de aur pentru clarificarea suspiciunii de malignitate, in urma investigatiilor imagistice.
Exista doua tipuri de biopsie tiroidiana:
- punctia aspirativa cu ac fin;
- biopsia core-needle.
Intre cele doua tipuri exista diferente atat in ceea ce priveste procedura in sine, cat si calitatea rezultatului. Ambele investigatii sunt ambulatorii, disconfortul este minim si se rezuma la aspecte locale (durere usoara, hematom, vanataie), iar complicatiile serioase sunt foarte rare, frecventa lor fiind sub 0,04% la ambele proceduri.
Punctia aspirativa din noduli tiroidieni cu ac fin in mediu lichid
Cunoscuta ca FNAB - acronim de la fine-needle aspiration biopsy, punctia aspirativa are urmatoarele caracteristici:
- Foloseste un ac fin asa cum sunt cele utilizate la recoltarea de sange venos pentru analize.
- Poate fi o optiune de investigatie inclusiv pentru un nodul sau ganglion mic, de minim 3 mm, chiar daca este pozitionat dificil.
- Acul este atasat la o siringa iar prelevarea de probe se face prin aspiratie.
- Proba recoltata contine putine celule.
- Acest tip de biopsie nu permite realizarea unui test imunohistochimic folosit pentru identificarea celulelor specifice tumorilor benigne sau maligne si a provenientei acestora.
- Este un test rapid care poate oferi un raspuns neconcludent in circa 40,2% dintre cazuri sau insuficient in 22.6% dintre situatii (pentru ca nu s-a putut recolta suficient material biologic in proba prelevata) in ceea ce priveste stabilirea cu precizie a unui diagnostic.
Avantajele acestui tip de biopsie ofera medicului anatomopatolog o imagine mai clara, celulele raman intregi si grupate, nu se usuca datorita mediului lichid, iar materialul biologic se pastreaza eficient. Un alt beneficiu important este acela ca investigatia se poate realiza indiferent de dimensiunea sau pozitia nodului sau ganglionului, chiar si atunci cand diametrul acestora este de doar 3 milimetri.
Un dezavantaj este riscul recoltarii unor probe insuficiente pentru a fi analizate, de unde si necesitatea de a repeta investigatia si imposibilitatea de a face imunohistochimie si de a nu putea stabili tipul si originea celulelor in cazul in care se constata caracterul malign al acestora.
Biopsia core-needle din noduli tiroidieni
Cunoscuta cu acronimul CNB (core-needle biopsy) permite prelevarea unei probe de tesut. Acest tip de investigatie are urmatoarele caracteristici:
- Foloseste un ac special, putin mai gros.
- Este o optiune de investigatie care se poate realiza doar in cazul unui nodul sau ganglion de minim 5 milimetri care sa fie pozitionat in afara unei zone de risc pentru manevra de prelevare.
- Acul utilizat are un mecanism interior care recolteaza proba de tesut.
- Materialul biologic prelevat are grosime de un milimetru si lungime intre 0.9-1.8 centimetri, in functie de marimea nodulului si permite medicul anatomopatolog sa vada arhitectura tesutului si sa realizeze un test imunohistochimic, esential pentru certitudinea diagnosticului.
- Dureaza mai mult obtinerea unui rezultat, dar acesta este precis. Raspunsul neconcludent poate apare in doar 8% dintre cazuri sau insuficient in 5,5% dintre situati (pentru ca nu se recolteaza suficient material biologic in proba prelevata).
Principalul avantaj al biopsiei CNB este ca situatiile in care nu se obtine suficient material pentru o analiza concludenta sunt foarte rare, astfel ca riscul ca pacientul sa fie nevoit sa repete procedura este mult mai mic. Un alt detaliu important pentru diagnostic si, implicit, pentru schema terapeutica stabilita pe baza acestuia este ca biopsia CNB permite realizarea testului de imunohistochimie pentru a identifica exact tipul de tesut si originea lui (de exemplu, in cazul unei suspiciuni de limfom sau alte tumori rare tiroidiene, precum si suspiciunea de metastaze tiroidiene formate prin migrarea celulelor maligne de la alte organe).
Cum se fac biopsiile
Indiferent de tipul biopsiei (FNAB sau CNB) se foloseste anestezia locala. Desi la punctia cu ac fin (FNAB) exista practica „pe viu”, protocolul la Regina Maria, in cabinetul dr. Emin Mammadov, in Policlinica Floreasca si se face cu anestezie locala pentru confortul pacientului si calitatea procedurii.
Pacientul va simti doar prima intepatura de ac, cu o usoara senzatie de intindere a pielii la introducerea de anestezic, insa ulterior sensibilitatea la durere este anulata. Pacientul percepe stimuli de presiune exercitati de medic cu sonda ecografului si de la acul care trece prin tesuturi incet si controlat, dar acestea nu sunt inconfortabile.
Dupa procedura, se aplica local o punga cu gheata timp de 10-15 minute si pacientul pleaca in perfecta siguranta acasa. Plasturele aplicat pe locul punctiei poate fi indepartat in aceeasi zi, iar alte restrictii nu mai exista.
Pregatirea pentru procedura
Biopsia se poate realiza fara o pregatire speciala. Este necesar ca pacientul sa se hidrateze si sa manance inainte de investigatie.
Pentru persoanele care fac tratament cu anticoagulante (medicamentele care previn aparitia cheagurilor de sange), este necesara consultatia la medicul cardiolog (sau neurolog dupa caz) pentru a primi recomandarea de oprire a tratamentului inainte de procedura, desi conform Societatii Nord-Americane de Radiologie Interventionala, nu este necesara oprirea tratamentului cu aspirina sau anticoagulante, dat fiind faptul ca riscul de sangerare este considerat a fi foarte scazut, componenta invaziva a biopsiei tiroidiene, indiferent de tipul ei, fiind minima. Cu toate acestea, daca exista alte suferinte cronice care determina un risc ridicat de sangerare acest aspect se discuta cu medicul inainte de programarea pentru procedura, astfel incat sa poata fi gasite solutiile adecvate.
Este important ca medicul sa fie avertizat cu privire la eventualele reactii alergice la substantele folosite pentru anestezia locala (lidocaina sau xilina, aceleasi folosite de stomatolog). Medicul va chestiona pacientul cu privire la acest aspect.
Dupa biopsia de tiroida
Dupa ce efectul anesteziei locale dispare, pacientul poate resimti un oarecare disconfort local (durere, jena usoara), pentru care se poate administra orice antiinflamator (Nurofen, Algocalmin, Ketonal, Paracetamol etc. in functie de preferinte). Este indicat a nu se folosi aspirina.
In cazuri rare, daca durerea este mai pronuntata, se poate aplica gel cu Diclofenac) local de 2-3 ori/zi, mai ales daca la locul interventiei apare o vanataie sau o usoara umflatura.
Criterii in favoarea unuia sau altui tip de biopsie
Sunt mai multi factori care determina alegerea unui tip sau a altuia de biopsie. Aceasta investigatie are ca scop unic identificarea naturii nodulului sau ganglionului tiroidian si urmeaza dupa examenul ecografic care pune in evidenta prezenta acestora. Ecografia este asociata cu examen clinic si o anamneza a pacientului care contureaza o posibila patologie.
In functie de aceste elemente medicul este cel care recomanda pacientului biopsia si tot el este cel care indica efectuarea unui anume tip de investigatie: FNAB sau CNB.
Un alt element important in alegerea tipului de biopsie este determinat de dimensiunea si pozitia nodulului. Un nodul foarte mic, aflat intr-o pozitie greu abordabila nu va primi recomandare pentru CNB, insa va putea fi biopsiat prin metoda FNAB, unde nu exista limitari legate de dimensiune sau pozitie. In replica, un nodul mare va fi investigat mai bine si mai corect prin CNB.
Daca opteaza pentru varianta FNAB, pacientul trebuie informat cu privire la faptul ca rezultatul ar putea sa fie neconcludent, ca exista posibilitatea repetarii biopsiei, pentru ca in absenta datelor certe despre natura nodului nu poate fi instituit tratamentul corect.
CNB este o procedura la fel de sigura si, in ciuda miturilor, nu este nici mai dificila, nici mai dureroasa decat FNAB, oferind un rezultat de certitudine in cea mai mare proportie.
FNAB in mediu lichid, premiera in Romania
La Policlinica Floreasca, in premiera in Romania, dr. Emin Mammadov a introdus FNAB cu recoltare in mediu lichid (similar cu testul Papanicolau in mediul lichid) care ofera prezervarea celulelor, fara sa fie strivite sau uscate, iar materialul prelevat releva medicului anatomopatolog o imagine mai clara. La aceeasi policlinica, tot in premiera in Romania, medicul Emin Mammadov face biopsii core-needle (CNB).
„A alege o metoda sau alta se face in functie de ceea ce s-a identificat pe imaginile ecografice, astfel incat pacientul sa aiba cel mai mare beneficiu in ceea ce priveste investigatiile, pentru a avea un diagnostic precis si a trece la tratamentul potrivit. Exista situatii unde FNAB nu aduce niciun beneficiu si se recomanda CNB, pentru ca este singura metoda care poate sa identifice un limfom tiroidian, forme rare de cancer tiroidian, precum si metastazele din alte organe in tiroida. La fel exista si situatii cand nu se poate utiliza CNB, iar biopsia FNAB este cea mai buna indicatie exploratorie pentru pacient. Acestea sunt singurele criterii pe care medicul le ia in calcul cand recomanda una sau alta dintre aceste proceduri”, a concluzionat dr. Emin Mammadov.
Consultant: dr.Emin Mammadov, medic specialist endocrinologie