RMN cardiac. Cand este necesar si cum se face

Investigatia RMN a inimii se face la recomandarea medicului cardiolog. Sunt mai multe situatiile in care examenul RMN cardiac este necesar, iar rezultatele, interpretate de medicul radiolog, sunt esentiale pentru cardiolog atat pentru instituirea unui tratament corespunzator sau pentru urmarirea evolutiei in urma unor interventii ori dupa accidente vasculare cardiace. 

RMN cardiac este necesar pentru: 

•  
• diagnosticarea tulburarilor cardiovasculare acute (infectii, afectiuni inflamatorii, infarct miocardic, miocardita); 
• evaluarea efectelor bolii coronariene (gradul de afectare a fluxului sanguin in arterele coronare, evolutia cicatricilor miocardului dupa un infarct);
• planificarea tratamentului unui pacient cu tulburari cardiovasculare;
• monitorizarea evolutiei anumitor tulburari in timp;  
• monitorizarea dupa manevre de cardiologie interventionala; 
• evaluarea efectelor modificarilor chirurgicale la pacientii cu boli cardiace congenitale;
• evaluarea anatomiei, functiei inimii si a vaselor de sange la copiii si adultii diagnosticati cu boala cardiaca congenitala;
• monitorizarea in boala cardiaca coronariana; 
• evaluarea riscului de recidiva sau a gradului de recuperare dupa un infarct miocardic anterior;
• diagnosticarea si monitorizarea progresiei patologiei sau recuperarii in insuficienta cardiaca, aritmie, bloc cardiac; 
• evaluarea aritmiei si studiul substratului morfologic al unor tulburari de ritm cardiac; 
• diagnosticarea bolilor pericardice acute sau cronice; 
• diagnosticarea si evaluarea bolilor valvelor cardiace congenitale sau dobandite; 
• diagnosticarea si evaluarea bolilor vaselor conectate la inima, inclusiv a dimensiunilor in anevrismele de aorta; 
• monitorizarea hipertensiunii pulmonare; 
• evaluarea maselor tumorale (mase intracardiace) din sau exterior inimii; 
• diagnosticarea si planificarea managementului cardiomiopatiei hipertrofice (cresterea excesiva a portiunilor inimii);  
• localizarea fibrozei miocardice in anumite tipuri de cardiomiopatii; 
• cardiomiopatii infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza, sarcoidoza, Boala Fabry).  

Examenul RMN la inima este necesar si pentru planificarea preoperatorie, in cazul interventiilor pe cord deschis sau atunci cand medicul cardiolog are nevoie de informatii complete in cazul unor proceduri minim invazive de tipul cardiologiei interventionale. RMN-ul cardiovascular are rol important si in monitorizare, tocmai pentru ca investigatia poate fi repetata, fara niciun fel de riscuri pentru pacient, de fiecare data cand medicul considera necesar, si este cea mai buna modalitate de urmarire a unor afectiuni congenitate care nu au nevoie de interventie chirurgicala. 
 

Exista mai multe tipuri de investigatii de tip RMN ale cordului. Etapele procedurilor variaza in functie de scopul imagistic urmarit, in final obtinandu-se imagini statice sau o succesiune de imagini care arata functionalitatea pompei cardiace. 

Pentru identificarea viabilitatii cardiace se foloseste o dubla scanare, prima fara, a doua cu substanta de contrast. Aceasta se injecteaza intravenos, in timpul scanarii, pentru a se pune in evidenta muschiul cardiac si zonele subalimentare cu sange si oxigen, pentru identificarea ischemiilor si cicatricilor produse de un infarct de miocard anterior. Imaginile rezultate arata intinderea zonelor care sufera in urma lipsei de oxigenare, grosimea si marimea cicatricilor. Medicul poate afla daca muschiul cardiac poate fi recuperat si care sunt zonele irecuperabile. Identificarea precisa a statusului cicatricilor evita manevrele interventionale inutile si permite redirectionarea sangelui in zonele functionale.

Scanarea ventriculului stang si drept identifica capacitatea muschiului cardiac de a pompa sangele in artera aorta, respectiv pulmonara. Se obtine un scurt film creat din imaginile produse  la scanarea RMN, astfel incat medicul poate analiza si evalua activitatea muschiului cardiac. In plus, se pot realiza calcule pentru a masura capacitatea ventriculelor si volumul de sange impins la fiecare contractie, pentru ambele ventricule. Uneori se foloseste si o scanare secundara cu substanta de contrast daca sunt identificate probleme cardiace suplimentare care necesita evaluare.

RMN de stres permite examinarea fluxului sanguin, comparativ, in conditii de repaus si efort. Etapa de stres a testului este efectuata prin injectarea de adenozina (cantitatea este stabilita in functie de greutatea corporala si de alte caracteristice fiziologice ale pacientului), un medicament care stimuleaza activitatea fizica (stresul cardiac) prin inducerea vasodilatarii arterelor coronare si cresterea ritmului cardiac. Se utilizeaza si substanta de contrast care va arata zonele defavorizate in ceea ce priveste aportul de oxigen si nutrienti. Compararea imaginilor inainte si dupa testul de stres permite stabilirea diagnosticului si a solutiilor terapeutice adecvate. 

Studiile medicale au aratat faptul pacientii care au suferit efecte secundare in urma adiministrarii adenozinei in timpul unui RMN cardiac au avut efecte minore si pasagere, toate putand fi gestionate cu succes de medicul radiolog. Testul de stres s-a dovedit extrem de util in identificarea zonelor ischemice cardiace, ceea ce a dus la imbunatatirea solutiilor terapeutice adoptate dupa investigatie. 

Scanarea RMN a structurii inimii arata anatomia si modul in care aceasta functioneaza. Este utila in contextul unui istoric de boala cardiaca congenitala si ofera radiologului o privire de ansamblu asupra relatiilor dintre ventricule si atrii, evalueaza valvele cardiace si vasele de sange majore. Se utilizeaza si pentru identificarea volumului cardiac.

Angiografia RMN examineaza aorta, principala artera care pleaca din inima, si ramurile sale care duc sange arterial la cap, gat si brate. Imaginile permit stabilirea dimensiunii aortei, analiza peretilor arteriali, identificarea unor anomalii (anevrisme) si masoara fluxul sanguin prin aorta.

Este necesar de spus ca toate aceste informatii sunt de o calitate net superioara atunci cand sunt obtinute prin RMN, comparativ cu ecografia si examenul CT, in timp ce altele nu pot fi accesibile decat prin acest tip de examen imagistic. 
 

Examenul RMN pentru cord cere ca pacientul sa ramana nemiscat si sa nu-si schimbe pozitia in timpul scanarii, iar pentru acestea pot fi utilizate dispozitive de suport care ajuta la stabilitate. Investigatiile RMN la copii se fac cu sedare, pentru a putea obtine imagini clare. 

Fiind vorba despre un examen al cordului, care se afla in continua activitate, pe pieptul pacientului se vor monta senzori pentru electrocardiograma si o centura respiratorie pentru a monitoriza ritmul cardiac si respirator. Scopul este acela de a sincroniza achizitia de imagini cu bataile inimii si succesiunea inspiratii-expiratii. Pulsul va fi urmarit cu un mic monitor plasat la nivelul degetului. 

Pentru ca de cele mai multe ori va fi necesara utilizarea unei substante de contrast, se realizeaza si o punctie venoasa pentru a injecta substanta de contrast in cursul procedurii de scanare, dupa o prima achizitie de imagini.  

Pacientul va fi in contact prin interfon cu medicul radiolog de la care va primi indicatii legate de ritmul respiratiilor, totul cu scopul de a obtine imagini cat mai clare si relevante. Pacientul va avea casti care atenueaza zgomotele produse de aparat si ii permit sa auda ceea ce ii comunica medicul si, la randul lui, poate comunica cu medicul. In camera de examinare pacientul este singur, dar este permanent monitorizat de medic si asistent.

La finalul investigatiei, sunt verificate imaginile pentru a se stabili daca acestea sunt elocvente. Examenul poate dura in medie intre 45 si 90 de minute si cuprinde mai multe secvente de scanare. Este bine de stiut ca durata examenului nu este un indiciu asupra gravitatii patologiei, ci depinde doar de calitatea achizitiilor imagistice facute.  
 

Investigatia RMN nu doare, dar poate fi inconfortabila pentru unele persoane ca urmare a sentimentului de claustrofobie. Pacientul va primi indicatii de la medic atunci cand este necesar sa ramana nemiscat pentru preluarea de imaginii, iar aceste intervale variaza de la zeci de secunde la cateva minute. Intre sesiuni, pacientul se poate relaxa, dar este important pentru achizitia de imagini bune ca acesta sa nu-si schimbe pozitia. 

In camera de examinare este o buna ventilatie, lumina si o temperatura confortabila, iar asistentul radiolog ghideaza pacientul si ii explica toata procedura. Pentru confort exista si un „buton de panica” pe care acesta il poate folosi daca se simte rau sau are nevoie de atentie imediata. Pacientul primeste casti si poate asculta muzica, dar si indicatiile primite de la medic. 

Sugarii si copiii mici necesita adesea sedare sau anestezie pentru a finaliza un examen RMN fara sa se miste. Aceasta depinde de varsta copilului, de gradul de cooperare si de tipul de examen. Anestezia este realizata de un medic ATI, care asista la investigatie. 

Aparatul RMN este zgomotos. Fiecare sesiune de imagini este asociata cu diferite sunete. Unele zgomote sunt intense, repetitive insotite uneori de vibratii. Totul ca urmare a activarii campului magnetic. 

Pacientul se va schimba intr-un halat de spital de unica folosinta si se va intinde pe masa de examinare care va culisa lent in tubul aparatului. In cursul scanarii, zona asupra careia se focalizeaza aparatul si, uneori, tatuajele cu pigmenti metalici se pot incalzi usor, ceea ce este normal si nu genereaza efecte adverse. Inainte de inceperea procedurii se fixeaza linia venoasa si senzorii pentru monitorizare. 

La final masa aluneca incet in exterior, asistentul va indeparta senzorii si elemente de suport. Poate aparea o usoara senzatie de frig, durere de spate sau amorteala superficiala a membrelor ca urmare a imobilitatii, pozitiei si duratei examinarii. 

Este indicata abtinerea de la consumul de alimente si lichide cu 2-3 ore inainte de examinare. Pot fi luate medicamentele ca de obicei, dar este necesar ca medicul sa fie informat.  

Daca examinarea RMN va impune utilizarea substantelor de contrast, este necesara evaluarea functiei renale, pentru a confirma ca rinichii functioneaza in parametri normali. Pacientul trebuie sa informeze medicul daca sufera de astm bronsic sau alergii la medicamente, alimente sau diversi factori din mediu. Examenele RMN folosesc de obicei ca substanta de contrast gadoliniu, cu potential alergic foarte redus, iar persoanele cu teren alergic pot primi o medicatie preventiva adecvata.

Este necesar ca pacientul sa informeze medicul radiolog daca are probleme grave de sanatate sau a fost supus recent la interventii chirurgicale. Femeile ar trebui sa spuna daca au sterilet sau sunt insarcinate, indicatia general acceptata fiind ca in primul trimestru de sarcina examenele RMN sa fie evitate. RMN-ul este folosit pe scara larga inca din 1980, fara a fi raportate efecte negative asupra femeilor insarcinate sau fetilor si copiilor dupa nastere. Cu toate acestea, campul magnetic puternic care actioneaza asupra corpului impune prudenta in perioada de inceput a sarcinii. 

Medicul si asistentul trebuie sa stie daca pacientul sufera de claustrofobie sau anxietate ori daca are antecedente de atacuri de panica. In functie de situatie si de scopul examenului RMN cardiac, poti primi un sedativ usor care sa te relaxeze.

In camera de scanare nu sunt permise niciun fel de obiecte metalice pentru ca pot sa interfereze cu campul magnetic al unitatii RMN, pot provoca arsuri, se pot strica sau interfereaza cu aparatul. Electronicele, bijuteriile, ceasurile, cardurile de credit si aparatele auditive, acele, agrafele de par, fermoarele metalice, lucrarile dentare detasabile, ochelarii de vedere, piercing-urile si altele, practic tot ceea ce contine sau poate avea metal trebuie lasat in camera anexa. 

Pacientul trebuie sa informeze medicul sau asistentul de radiologie despre dispozitive medicale sau electronice implantate. Obiectele metalice utilizate in chirurgia ortopedica nu prezinta, in general, niciun risc in timpul investigatiei. Toate au recomandari si indicatii care explica daca este sau nu posibila examinarea RMN. Decizia finala apartine insa medicului radiolog. In cazul situatiilor in care pacientul nu poate da informatii, se recomanda o radiografie pentru a identifica exact eventuale implanturi ori schije, gloante sau alte obiecte metalice. 
 

Beneficiile investigatiilor RMN la inima si in general pentru orice alta parte a corpului ofera cele mai bune imagini si sunt standardul de aur in ceea ce priveste diagnosticarea unor afectiuni. 

• Examenul RMN este un ajutor nepretuit in diagnosticarea precoce si evaluarea anomaliilor cardiace, cu precadere a celor care implica muschiul cardiac, defectele congenitale, anomaliile functionale (insuficienta valvulara), tumori si afectiuni legate de boala coronariana si cardiomiopatii.
• Imagistica RMN poate fi utilizata pentru anumite proceduri de cardiologie interventionala, cum ar fi cele pentru tratamentul tulburarilor de ritm, inclusiv fibrilatia atriala si poate aduce o precizie superioara procedurilor interventionale. 
• RMN-ul poate detecta anomalii cardiace care ar putea fi ascunse de oasele costale ale cutiei toracice si imposibil de sesizat prin alte investigatii imagistice. 
• Substanta de contrast pentru RMN are risc redus de reactie alergica comparativ cu substantele de contrast necesare pentru investigatiile radiologice si scanare CT.

Daca sunt respectate masurile de siguranta legate de obiectele metalice, inclusiv implanturi, riscurile pentru pacientul sunt nule. 

• Este luata in calcul complicatia extrem de rara de fibroza sistemica nefrogena ca reactie la substanta de contrast care poate apare doar la pacientii care au o suferinta renala preexistanta. Acesta este si motivul pentru care utilizarea substantei de contrast impune testarea functiei renale inainte. 
• Riscul reactiilor alergice este redus, iar daca totusi apar, maifestarile sunt reduse si pot fi controlate cu medicatie uzuala. 
   

Calitatea imaginilor, beneficiul major pe care-l aduce investigatia in camp magnetic, depinde de capacitatea pacientului de a ramane nemiscat si de a urma instructiunile medicului referitoare la controlul respiratiei in anumite momente ale examinarii RMN. Persoanele anxioase, cu dureri severe vor avea dificultati in a sta nemiscate, ceea ce poate elimina optiunea examenului RMN din lista de investigatii imagistice. 

Miscarea constanta a inimii este o provocare in obtinerea de imagini clare. Acesta este si motivul pentru care sunt montati senzorii de tip electrocardiografic pentru sincronizarea momentelor de achizitie a imaginilor cu ritmul cardiac, cu respiratia sau solicitarea de control al respiratiilor. Pe cale de consecinta tulburarile majore de ritm cardiac pot afecta calitatea imaginilor. Acest lucru este generat de faptul ca temporizarea imagistica pe ritmul cardiac nu mai este posibila atunci cand bataile inimii sunt neregulate, cand apare fibrilatia atriala si ritmul cardiac devine imprevizibil.

Obtinerea de imagini detaliate ale arterelor coronare poate fi dificila in cazul unor anumite situatii, fiind mai eficiente alte examene  imagistice, cum este angiocoronarografia CT (angio CT). 
 

Investigatia RMN cardiac este realizata de medicul radiolog care transmite concluziile cardiologului. Mai mult, radiologul colaboreaza direct cu medicul cardiolog. La baza exista o statistica a valorilor normale inregistrate care sunt comparate cu ajutorul inteligentei artificiale si ofera medicului date preliminare si atrage atentia asupra celor care depasesc limitele acceptate ca fiind normale. 

Imaginile obtinute in urma investigatiei sunt analizate punctual, luandu-se in considerare atat parametrii rezultati in timpul scanarii, diagnosticul prezumtiv, totul fiind raportat la datele medicale personale ale pacientului. 
 

Consultant: dr. Dragos Cuzino, medic primar radiologie, imagistica medicala, doctor in stiinte medicale, la Centrul de imagistica The Light, Bucuresti