Chemoembolizarea hepatica transarteriala (TACE)

Tratamentul cancerului hepatocelular prin chemoembolizare transarteriala se bazeaza pe vascularizatia duala a ficatului. Ficatul este un organ unic deoarece are doua surse de alimentare cu sange - o artera (artera hepatica) si o vena mare (vena porta). In mod normal, ficatul primeste aproximativ 20% din sange din artera hepatica si 80% din vena porta. Cand o tumora creste in ficat, primeste aproape tot aportul sanguin din artera hepatica. De aceea, medicamentele chimioterapice injectate in artera care iriga tumora sunt foarte eficiente.

Chemoembolizarea transarteriala (TACE) care actioneaza prin 2 mecanisme:

• Permite administrarea directa in vasul de sange care alimenteaza tumora unui agent citotoxic in doza mare, reducand astfel efectele sistemice (la nivelul intregului organism).
• Reduce alimentarea cu sange a tumorii, pastrand citostaticul in tumora pentru o perioada lunga de timp si la o concentratie mai mare decat ar fi posibil prin chimioterapia sistemica, reducand astfel semnificativ efectele adverse ale chimioterapiei. Prin procedura de chemoembolizare, potenta medicamentului impotriva cancerului este in mod eficient crescuta, deoarece agentii de blocare, denumiti agenți de embolizare, fac ca tesutul canceros sa devina mai susceptibil la agentul chimioterapic ca urmare a blocarii aportului de oxigen si de substante nutritive catre tumora.

Exista mai multe tipuri de chemoembolizare hepatica transarteriala:

• Procedura clasica - Chemoembolizare transarteriala TACE (Transarterial Chemoembolization). Procedura TACE clasica este realizata prin livrarea medicamentelor citotoxice in emulsie cu ulei iodat (lipiodol) si embolizarea vaselor arteriale nutritive cu gelaspon sau tipuri variate de particule. Procedura a fost utilizata timp de peste 20 de ani, cu rezultate bune in tratamentul carcinomului hepatocelular.
• Proceduri moderne de TACE - Chemoembolizarea hepatica cu microparticule incarcate cu medicamente citotoxice administrate intraarterial, care elibereaza lent, la nivelul nodulului tumoral, citostaticul (Drug Eluting Beads - DEB TACE):
• TACE-DEBDOX (Transarterial Chemoembolization - Drug Eluting Beads - Doxorubicine) - microparticule incarcate cu doxorubicina. Aceasta tehnologie combina eficient administrarea locala a medicamentelor cu efectele embolizarii. Studiile clinice efectuate au demonstrat necroza locala intensa si efectele secundare toxice sistemice mult reduse comparativ cu TACE clasic.
• DEBIRI (Transarterial Chembolization with Irinotecan-Loaded Beads) - microparticule incarcate cu irinotecan. Este indicata in anumite cazuri de metastaze hepatice de cancer colorectal.

Selectia pacientilor este un element-cheie in succesul terapeutic al procedurii. Conform ghidurilor medicale, chemoembolizarea transarteriala este gold-standard de tratament pentru tumorile hepatice de tip hepatocarcinom in stadiu intermediar, nerezecabile chirurgical sau prin alte metode, dezvoltate in special la pacientii cirotici.
 
Indicatii:

• Cancer hepatic primar (carcinom hepatocelular) - gold-standard de tratament pentru stadiul intermediar care prezinta contraindicatie chirurgicala sau prin alte metode (ablative)
• Metastaze hepatice hipervasculare de la o tumora neuroendocrina, melanom, cancer de san, etc.
• Metastaze hepatice de la cancer de colon (procedura se numeste DEBIRI)

Chemoembolizarea hepatica este o procedura minim-invaziva cu rezultate foarte bune:

• Se efectueaza sub anestezie locala
• Necesita o incizie foarte mica de 5 mm
• Se efectueaza cu internare de scurta durata, de 48 de ore
• Recuperarea este rapida - pacientul isi poate relua activitatile curente dupa aproximativ o saptamana de la tratament

Comparativ cu chimioterapia sistemica, chemoembolizarea hepatica are beneficii importante:

• Tumora este deprivata de oxigen si de substante nutritive
• Deoarece citostaticele sunt injectate direct in locul tumorii, doza poate fi de 20 pana la 200 de ori mai mare decat chimioterapia sistemica standard
• Deoarece artera este blocata, sangele nu mai trece prin tumora, permitand citostaticelor sa persiste in tumora timp de o luna
• Exista mai putine efecte secundare ale chimioterapiei, deoarece medicamentele sunt captate in ficat si nu circula in tot corpul, asa cum se intampla in cazul chimioterapiei sistemice

Frecvent, pacientii se intreaba daca aceasta procedura ii va vindeca. Chemoembolizarea hepatica este un tratament si nu un „leac” (nu este o vindecare). Scopul tratamentului prin TACE consta in cresterea supravietuirii, imbunatatirea calitatii vietii si controlul progresiei tumorale.

Aproximativ 70% dintre pacienti vor vedea o imbunatatire a functiei hepatice si in functie de tipul de cancer, supravietuirea poate fi, de asemenea, imbunatatita.

In aproximativ 66% din cazurile tratate, chemoembolizarea poate distruge sau poate opri cresterea tumorii hepatice. Aceste rezultate terapeutice au o durata medie de la 10 la 14 luni, in functie de tipul de tumora. Frecvent, tratamentul trebuie sa fie repetat in cazul in care tumora canceroasa incepe sa creasca din nou.

Inainte de procedura

Medicul gastroenterolog iti va recomanda efectuarea mai multor teste, inclusiv teste de sange pentru verificarea functiei hepatice, precum si o evaluare imagistica CT sau IRM a ficatului inainte de procedura de chemoembolizare.

Medicul imagist interventionist care urmeaza sa efectueze procedura va verifica rezultatele pentru a se asigura ca nu exista conditii medicale sau afectiuni care ar complica procedura:

• Tromboza de vena porta sau un flux scazut in vena porta
• Functie hepatica mult alterata
• Probe de coagulare alterate
• Obstructie de cai biliare (bilirubina serica peste 3 mg/dl)

Daca exista oricare dintre aceste situatii, procedura de chemoembolizare nu se poate efectua, deoarece poate pune viata in pericol.

Pregatire

• Nu trebuie sa mananci si sa bei nimic incepand cu seara anterioara procedurii
• Medicul curant iti va explica ce medicamente trebuie oprite si pe care poti continua sa le iei inainte de procedura (de exemplu, este necesar sa iei tratamentul pentru hipertensiune arteriala).
• Pentru proceduri cu particule este necesar sa incepi un tratament cu antibiotic inainte de procedura si sa-l continui inca 3-4 zile dupa procedura. Medicul iti va prescrie antibioticul necesar.
• Este necesar sa iti faci o toaleta riguroasa in dimineata dinaintea procedurii si, de asemenea, este necesar sa te razi in zona inghinala.
• Odata internat, ti se va lua o proba de sange pentru analizele necesare.

Chemoembolizarea hepatica este o procedura de radiologie interventionala ghidata imagistic, minim-invaziva, care necesita internare in spital, frecvent de 48 de ore. Prin punctia unei artere (artera femurala) se introduce un cateter (un tub subtire, lung) care ajunge la ficat si in vasele de sange care hranesc tumora, prin care se injecteaza microparticulele incarcate cu citostatic cu scopul de a distruge tumora canceroasa.

Procedura este realizata in Departamentul de Radiologie Interventionala de catre un medic imagist interventionist, sub anestezie locala, sub control radioscopic folosind un aparat performant dedicat (angiograf). In functie de complexitate, procedura de chemoembolizare hepatica poate dura intre 45 minute - 2 ore.

Procedura de chemoembolizare clasica TACE:

• Ti se vor administra intravenos medicamente pentru durere.
• Zona inghinala (epilata in prealabil) va fi dezinfectata cu o solutie speciala.
• Medicul va injecta un medicament (Xilina) pentru a efectua anestezia locala.
• Procedura consta in introducerea ghidata radioscopic a unui cateter (tub subtire si lung) printr-un vas de sange (artera femurala), apoi prin aorta, pana la ficat.
• Prin cateter se va introduce substanta de contrast pentru vizualizarea tumorii si a vaselor de sange care o hranesc. In momentul injectarii substantei de contrast poti simti caldura in tot corpul.
• Cand se ajunge la artera care hraneste tumora, se vor injecta pe cateter substantele pentru tratament.
• Dupa procedura, cateterul va fi indepartat. Pentru a inchide vasul de sange si a opri orice sangerare este necesara aplicarea de presiune (compresie manuala) pe zona inghinala timp de 10 - 30 minute, pana se opreste sangerarea. Dupa ce se opreste sangerarea, se va face un pansament compresiv, iar timp de 12 ore nu ai voie sa misti piciorul.

Procedura de chemoembolizare este sigura. Complicatiile sunt rare si sunt evitate printr-o pregatire si supraveghere corespunzatoare. La consultul initial, vei discuta despre posibilele riscuri ale procedurii de chemoembolizare hepatica cu medicul interventionist care va efectua procedura.

• Orice procedura care presupune o incizie la nivelul pielii prezinta un risc de infectie. Riscul de infectie care sa necesite tratament cu antibiotice este mai mic de 1 din 1.000 pacienti. Medicul iti va administra antibiotic inainte si cateva zile dupa procedura, astfel incat sa minimizeze acest risc.
• Orice procedura care se realizeaza prin introducerea unui cateter in interiorul unui vas de sange prezinta anumite riscuri. Aceste riscuri includ deteriorarea vaselor de sange, vanatai sau sangerari la locul punctiei si infectie. Medicul radiolog interventionist va lua masuri de preventie pentru a reduce aceste riscuri.
• Exista intotdeauna riscul ca materialul de embolizare sa ajunga intr-un loc gresit, avand drept consecinta reducerea aportului de sange la nivelul tesutului normal. Utilizarea angiografului in timpul procedurii minimizeaza acest risc.
• Risc de infectie dupa embolizare, chiar daca s-a administrat antibiotic.
• Deoarece angiografia face parte din procedura, exista riscul unei reactii alergice la materialul de contrast. Medicul va evalua inainte de procedura daca esti alergic.
• De asemenea, ca urmare a folosirii substantei de contrast pentru angiografie, exista riscul de afectare a rinichilor la pacientii cu diabet zaharat sau alte boli renale pre-existente.
• Reactiile adverse la citostatic pot include greata, caderea parului, scaderea globulelor albe din sange, scaderea trombocitelor si anemie. Deoarece procedura TACE asigura pastrarea citostaticului doar la nivelul zonei din ficat afectata, aceste efecte sunt de obicei minime.
• Cele mai multe complicatii majore implica afectarea rinichilor si a ficatului, insuficienta cardiaca, necroza si infectarea tumorii, leziuni ale colecistului sau leziuni ale pancreasului - cel mai frecvent sunt tratate conservator. Aceste complicatii apar in mai putin de 1 caz la 100 de pacienti. Utilizarea razelor X pentru orientare in timpul procedurii ajuta la reducerea acestor complicatii.

Inainte de efectuarea procedurii de chemoembolizare, este important sa informezi medicul in ceea ce priveste istoricul tau medical:

• Daca ai diabet si faci tratament cu Metformin (Siofor), este important sa discuti cu medicul curant diabetolog, deoarece exista un risc de leziuni renale cauzate de administrarea unei cantitati mari de substanta de contrast (riscul este foarte mic, mai putin decat 1 la 100.000 de pacienti). In acest caz, medicul iti poate indica sa nu iei tratamentul inainte cu 12 ore si dupa 12 ore de la procedura.
• Anunta medicul daca ai istoric de reactii alergice (in acest caz este necesar un tratament de desensibilizare).

• Vei fi transferat in salon imediat dupa ce se face pansamentul compresiv.
• Este important sa mentii piciorul drept si sa respecti repausul la pat pentru a ajuta artera sa se vindece in mod corespunzator.
• Daca nu ai greata sau varsaturi, poti bea o cantitate mica de lichide sau manca un iaurt dupa 2 ore dupa procedura.
• Daca este necesar, ti se va administra medicatie pentru durere si greata.
• Iti vei putea relua activitatea a doua zi dupa procedura. Incepe sa mergi in limita tolerabilitatii.
• Este important sa eviti eforturile intense pentru 2-3 saptamani.

Anunta imediat asistenta daca apar oricare dintre urmatoarele semne sau simptome:

• Amorteala, slabiciune sau paralizie a piciorului
• Umflaturi sau caldura la locul punctiei arteriale
• Sangerare la nivelul punctiei arteriale

Sindromul postchemoembolizare

Dupa procedura, la multi dintre pacienti poate sa apara sindromul postchemoembolizare, care se manifesta prin dureri abdominale, greata, varsaturi si febra. Intensitatea si durata acestor simptome sunt direct proportionale cu dimensiunea tumorii si cu volumul de tesut hepatic adiacent afectat de procedura, precum si de cantitatea de material embolic utilizat. Tratamentul se face cu medicamente analgezice (pentru durere) si antiemetice (pentru greata), respectiv antibiotice.

Dupa procedura poti prezenta:

• Greata si varsaturi - pot dura pana la o saptamana. Pot fi gestionate cu tratament medicamentos
• Disconfort sau durere abdominala - poate dura pana la 4 saptamani. Raspunde la tratament medicamentos.
• Febra usoara – moderata, cauzata de celulele canceroase moarte (necroza tumorala) - poate dura o saptamana.
• Constipatie - poate fi cauzata de medicamente, de cantitatea insuficienta de lichide ingerate sau de repausul la pat. Poti utiliza un laxativ, daca este necesar si este important sa te hidratezi adecvat.
• Sughit - datorat tratamentului.
• Astenie, senzatie de oboseala marcata - pot dura pana la 6 saptamani.

Dupa externare, este important sa anunti imediat medicul/sa te prezinti de urgenta la camera de garda daca apar oricare dintre aceste semne sau simptome:

• Febra mare sau frisoane
• Icter - ingalbenirea tegumentelor sau a conjunctivei (ochiului)
• Dureri abdominale severe neameliorate de medicamente
• Varsaturi sau sange in scaun
• Lipsa tranzitului intestinal

Controale dupa procedura

Urmarirea dupa procedura de chemoembolizare se va realiza prin examinari imagistice seriate:

• La 24 de ore dupa procedura, medicul imagist interventionist va efectua o ecografie pentru a exclude eventualele complicatii.
• La 4 saptamani dupa procedura se va efectua un examen CT in cazul TACE clasic sau la 6 saptamani un examen IRM in cazul procedurilor cu particule (TACE-DEBOX). Aceste investigatii imagistice sunt obligatorii pentru evaluarea raspunsului la tratament si eventual, pentru programarea unei noi proceduri. In functie de raspunsul imagistic si clinic la prima procedura de embolizare, se poate continua urmarirea imagistica la trei luni (in cazul unui raspuns complet) sau se poate decide o noua sedinta de TACE (pentru tratamentul tesutului tumoral restant). TACE poate fi repetata de multe ori pe parcursul multor ani, atata timp cat procedura este posibila din punct de vedere tehnic si starea de sanatate a pacientului este suficient de buna pentru a tolera proceduri repetate.

Consultant: Dr. Mugur Grasu, Medic Medic primar radiologie si imagistica medicala, Ponderas Academic Hospital
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer

Surse de informatie:
Rolul radiologiei interventionale in hepatologie, Dr. Mugur Grasu, www.viata-medicala.ro
www.cedars-sinai.org
www.radiologyinfo.org
www.cancer.org
www.surgery.ucsf.edu