Miocardita

Oricine poate face miocardita, insa miocardita este diagnosticata cel mai frecvent la adultii tineri cu varsta intre 20-40 de ani. Copiii par sa aiba o prezentare mai severa decat adultii si un numar mult mai mare de copii vor necesita asistare mecanica a circulatiei temporara. Barbatii sunt in general mai frecvent afectati decat femeile, posibil din cauza efectelor testosteronului asupra reactiei imune ca raspuns la infectie. Miocardita apare in special la barbatii tiner, sanatosi si sportivi, aparent in plina stare de santate. In cazul varstnicilor, miocardita este subdiagnosticata, ca urmare a frecventei mai mari a bolii arteriale coronarieme la varste inaintate cu care poate fi confundata. 

Incidenta bolii (numarul de cazuri noi) in populatia generala nu este cunoscuta, intrucat o mare parte din cazuri evolueaza asimptomatic (fara manifestari evidente), pe de o parte, iar pe de alta parte deoarece nu exista un test de diagnostic universal valabil. In studiile in care au fost evaluati pacientii cu insuficienta cardiaca, prezenta miocarditei a fost diagnosticata la 10% dintre acestia.

In anul 2010, in lume au decedat din cauza bolilor care afecteaza miocardul (cardiomiopatii care includ si miocardita) aproximativ 400.000 de persoane, 160.000 de femei si 240.000 de barbati. Expertii estimeaza ca 40% din cazurile de cardiomiopatie dilatativa rezulta in urma unei miocardite.

Miocardita reprezinta inflamatia muschiului inimii denumit miocard. Miocardul este responsabil de contractia inimii, astfel incat aceasta sa pompeze sangele din inima catre tot organismul. 

Cand un agent agresor afecteaza miocardul distrugand celulele (necroza miocardica), organismul incearca sa se apere si apare o reactie inflamatorie, care poate persista luni de zile dupa ce actiunea agentului agresor a incetat. Cand miocardul este inflamat, capacitatea sa de a pompa sange devine mai putin eficienta si poate determina durere in piept, respiratie cu dificultate (dispnee) si batai anormale ale inimii (aritmii). In cazuri extreme, poate determina formarea de trombi (cheaguri de sange) in interiorul inimii, cu aparitia unui infarct miocardic acut sau a unui accident vascular cerebral, precum si insuficienta cardiaca severa si deces.  

In ciuda metodelor moderne de diagnostic, peste 50% din miocardite sunt considerate idiopatice (de cauza necunoscuta), desi se suspecteaza cel mai adesea o cauza virala. Miocarditele pot fi infectioase si neinfectioase. Cauzele potentiale sunt variate, dar probabilitatea de a dezvolta miocardita este rara. Potentialele cauze includ:

Miocardita infectioasa

• Virusuri - reprezinta cauza majora de miocardita. Multe virusuri pot cauza miocardita, inclusiv virusuri care determina raceala comuna (adenovirusuri), SARS-CoV-2 care determina COVID-19, virusul Coxsackie B si echovirusurile (tipuri de enterovirusuri), virusul hepatitic B si C, parvovirus B19 (care cauzeaza boala a cincea), virusul herpetic uman tip 6, virusul gripal, virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr, HIV, virusurile care determina rujeola, rubeola si varicela.
• Bacterii - numeroase bacterii pot provoca miocardita: stafilococ, streptococ, bacteria care determina difteria (Corynebacterium diphtheriae) si bacteria Borrelia burgdorferi transmisa de capuse, responsabila de boala Lyme.
• Fungi - candida, histoplasma, aspergillus
• Paraziti - care determina toxoplasma sau tripanosomiaza africana sau boala somnului din Africa Subsahariana

Miocardita neinfectioasa

• Boli de colagen – lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, sclerodermie
• Alte boli: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, arterita cu celule gigante, arterita Takayasu
• Medicamente sau droguri ilegale care pot determina o reactie alergica sau toxica: citostatice,  antibiotice (penicilina si sulfonamida), medicamente pentru epilepsie, cocaina
• Produse chimice sau radiatii. Expunerea la anumite substante chimice, cum ar fi monoxidul de carbon si radiatiile pot provoca uneori miocardita.
• In transplantul cardiac, in cadrul reactiei de rejet al grefei

Miocardita dupa administrarea de vaccinuri anti-COVID-19 ARNm*

Comitetul de siguranta al EMA (Comitetul pentru evaluarea riscurilor in materie de Farmacovigilenta PRAC) a evaluat unele cazuri foarte rare de miocardita (inflamatie a muschiului inimii) si pericardita (inflamatie a membranei care acopera inima) care au aparut dupa vaccinarea cu Comirnaty (Pfizer-BioNTech) si Spikevax (Moderna), in special la persoanele cu varste sub 30 de ani. 

In prezent, concluzia Comitetului este ca nu exista niciun indiciu care sa arate ca aceste cazuri se datoreaza vaccinului. EMA monitorizeaza in continuare indeaproape acest aspect. 
 
Pentru a ajunge la aceasta concluzie, Comitetul a luat in considerare toate probele disponibile in prezent. Aceasta a inclus o analiza aprofundata a 145 de cazuri de miocardita din Spatiul Economic European (European Economic Area, EEA) in randul persoanelor care au primit Comirnaty si 19 cazuri in randul persoanelor care au primit Spikevax. De asemenea, PRAC a analizat rapoartele a 138 de cazuri de pericardita in urma utilizarii Comirnaty si 19 cazuri in urma utilizarii Spikevax. La 31 mai 2021, aproximativ 177 milioane de doze de Comirnaty si 20 de milioane de doze de Spikevax fusesera administrate in Spatiul Economic European. In plus, PRAC a analizat si cazurile primite la nivel mondial.

Concluzia acestei analize a fost ca miocardita si pericardita au aparut in decurs de 14 zile de la vaccinare, mai frecvent dupa a doua doza si mai ales la barbatii adulti tineri (<30 ani). In cinci cazuri s-a produs decesul. Acesti pacienti au fost in varsta si au avut boli asociate. Datele disponibile sugereaza ca evolutia miocarditei si a pericarditei dupa vaccinare este similara cu evolutia tipica a acestor afectiuni, de obicei imbunatatindu-se cu repaus sau tratament.

Comitetul a recomandat includerea miocarditei si pericarditei ca noi reactii adverse in informatiile despre produs pentru aceste vaccinuri. Atat pacientii, cat si medicii trebuie sa fie atenti la semnele si simptomele sugestive, astfel incat pacientul sa poata primi un tratament medical prompt. Pacientul trebuie sa solicite imediat asistenta medicala daca are urmatoarele simptome dupa vaccinare: 

• Dificultate in respiratie
• Batai puternice ale inimii care pot fi neregulate
• Durere in piept

Comitetul a concluzionat ca in acest moment beneficiile vaccinurilor ARNm administrate atat copiilor cu varste cuprinse intre 12-15 ani, cat si persoanelor peste 16 ani depasesc riscurile, in special in cazul celor cu afectiuni care cresc riscul de a dezvolta forme severe de COVID-19. 

In functie de modalitatea de aparitie si de evolutie, exista mai multe tipuri de miocardita:

• Miocardita fulminanta: apare dupa o infectie virala clinic manifesta, afecteaza sever functia ventriculara, iar in muschiul cardiac exista numeroase focare de inflamatie, necroza si degenerare a fibrelor musculare. Evolutia este fie spre vindecare spontana, fie spre deces.
• Miocardita acuta: nu are semne si simptome la fel de evidente ca miocardita fulminanta, insa afectarea ventriculara este foarte importanta. Evolueaza frecvent spre cardiomiopatie dilatativa.
• Miocardita cronica activa: pacientii raspund initial la tratament, insa boala reapare si in final se dezvolta insuficienta cardiaca.
• Miocardita cronica persistenta: nu prezinta insuficienta cardiaca, in ciuda faptului ca exista semne si simptome clinice de afectare miocardica (dureri retrosternale, palpitatii) si exista inflamatie persistenta la nivelul miocardului.

Una dintre cele mai mari provocari in stabilirea diagnosticului si tratamentului miocarditei este lipsa simptomelor specifice. In multe cazuri, pacientii nu prezinta deloc simptome sau au o simptomatologie discreta, mascata de simptomele din cadrul virozei (rinoree, febra, diaree). In alte cazuri, evolutia este de la inceput grava, cu insuficienta cardiaca severa sau moarte subita (peste 20% din mortile subite la persoanele sub 30 ani sunt datorate miocarditei).

Semnele si simptomele frecvente de miocardita sunt:

• Durerea in piept  (cu caractere asemanatoare durerii din infarctul miocardic acut sau de angina pectorala)
• Dificultate in respiratie (dispnee), in special dupa un efort sau cand pacientul sta culcat
• Fatigabilitate extrema, neobisnuita si neexplicabila
• Batai neregulate ale inimii (palpitatii)
• Lesin sau sincopa (pierderea starii de constienta)
• Retentia de fluide: marirea de volum a abdomenului, edeme la nivelul picioarelor si gleznelor

Miocardita la copii

Copilul poate prezenta:

• Febra
• Lesin
• Dificultate in respiratie (dispnee)
• Respiratie rapida
• Batai neregulate ale inimii (palpitatii)

Daca tu sau copilul tau aveti oricare din aceste manifestari, in special durere in piept si dificultate in respiratie, este important sa fiti consultati de urgenta de un medic. Daca ai vreo infectie, fii atent la simptomele miocarditei. Daca ai simptome severe suna la 112 pentru ajutor medical de urgenta.

Diagnosticul este dificil de pus, deoarece simptomele nu sunt specifice. Miocardita ar trebui suspectata la persoanele care au simptome cardiace cu debut recent, cum ar fi durere in piept sau respiratie dificila si care nu au istoric de boli cardiovasculare, cum ar fi boala arteriala coronariana, valvulopatii (leziuni ale valvelor inimii) sau hipertensiune arteriala severa.

Diagnosticul precoce este esential pentru a preveni complicatiile pe termen lung. Dupa examinarea fizica, medicul cardiolog va efectua o serie de analize de laborator si investigatii imagistice pentru a stabili diagnosticul de miocardita si pentru a evalua severitatea acesteia.

Analize de sange 

• Permit evidentierea sindromului inflamator si a cresterii unor enzime care indica lezarea miocardului.
• De asemenea, se pot detecta anticorpi impotriva unor virusuri si identifica anumite bacterii, indicand astfel o infectie ca posibila cauza a miocarditei.

Electrocardiograma (ECG)

• Poate sa identifice diverse aritmii sau diverse tulburari de conducere recent instalate. 

Radiografia cardio-pulmonara

• Radiografia toracica poate arata un cord marit si stagnarea sangelui in plamani (cand inima nu mai poate sa pompeze adecvat sangele, excesul de sange se intoarce in plamani). 
• De asemenea, poate fi sugestiv pentru o pneumonie. 

Ecografia cardiaca

• Ecocardiografia evalueaza functia contractila a inimii, precum si dimensiunea cavitatilor cardiace. 
• In cazurile severe pot sa apara dilatarea inimii si prezenta de trombi (cheaguri de sange) in cavitatile inimii. 
• De asemenea, poate exclude alte cauze de insuficienta cardiaca sau diagnosticheaza o pericardita (acumularea de lichid in jurul inimii) asociata sau prezenta afectarii valvelor cardiace.

Imagistica prin rezonanta magnetica cardiaca (IRM cardiac sau cardioRM)

• Diagnosticul precoce de miocardita este extrem de important si standardul de aur este IRM-ul cardiac, fiind considerat investigatia imagistica de prima linie. 
• Poate evidentia cu acuratete prezenta inflamatiei precum si functia cardiaca. IRM-ul cardiac permite detectarea edemului de la nivelul miocardului, a implicarii pericardului si furnizarea de date prognostice. 
• Este un diagnostic precis si extrem de fidel, care imita rezultatul obtinut in urma examenului anatomopatologic („biopsie virtuala”). Din punct de vedere clinic, acest lucru are impact asupra deciziei de efectuare a biopsiei miocardice si a indicatiei pentru terapia cu corticosteroizi. 
• IRM cardiac diagnosticheaza miocardita la peste 30% dintre pacientii cu dureri toracice, nivel crescut de enzime cardiace (troponina) si artere coronare normale. Acest lucru are implicatii terapeutice importante pe termen lung.

Cateterism cardiac si biopsia miocardica 

• Este o procedura invaziva complexa care presupune prelevarea de tesut miocardic si evaluarea celulelor la micorosop, precum si insamantarea pe medii de cultura pentru diagnosticul etiologic al bacteriei cauzatoare. Procedura permite un diagnostic de certitudine.

95% dintre miocardite evolueaza spre autolimitare (dispare de la sine) cu vindecare in 1-2 saptamani. Cu toate acestea, leziunile la nivelul miocardului pot persista cateva luni. Modificarile pe electrocardiograma pot persista cateva saptamani. Bolnavul este declarat vindecat daca dupa 6 luni investigatiile sunt normale.

La 5% dintre bolnavi, evolutia se poate complica prin: 

• Insuficienta cardiaca acuta severa - daca nu este tratata, miocardita poate afecta sever muschiul inimii, astfel incat nu mai poate pompa in mod eficient sange in corp. Insuficienta cardiaca avansata poate necesita asistarea mecanica a circulatiei sau transplant cardiac. 
• Infarct miocardic acut si accident vascular cerebral -  Daca miocardul nu mai poate pompa eficient sange, acesta se acumuleaza in inima favorizand formarea de cheaguri. Cand cheagul blocheaza una dintre arterele inimii, se produce infarctul miocardic acut. Daca trombul de sange se deplaseaza pe calea sangelui si blocheaza o artera de la nivelul creierului, poate sa apara un accident vascular cerebral.
• Tulburari de ritm cardiac - afectarea miocardului duce la aparitia aritmiilor.
• Cardiomiopatie dilatativa dupa miocardita - cand muschiul cardiac este afectat, cavitatile inimii se pot dilata si nu se vor mai contracta adecvat  pentru a pompa sange in organism. Boala apare la 1-3 ani de la episodul de miocardita acuta, dupa o aparenta vindecare. 
• Moarte subita - cauzata de anumite aritmii severe. Aceasta evolutie este posibila in special in miocarditele bacteriene si toxice. 

In majoritatea cazurilor, miocardita se amelioreaza fara tratament, cu vindecare completa. Uneori, repausul la pat in perioada acuta si medicatia simptomatica pot fi de ajuns.

Practicarea activitatilor sportive in timpul unui episod de miocardita virala acuta poate provoca moarte subita. Pacientii trebuie sa evite efortul fizic intens timp de cel putin 3 - 6 luni. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene precum ibuprofenul trebuie evitate din cauza agravarii inflamatiei la nivelul miocardului.

In cazurile severe, tratamentul este directionat catre cauza, atunci cand este cunoscuta si catre complicatii, ca de exemplu tratamentul insuficientei cardiace, al trombilor la nivelul inimii si al tulburarilor de ritm. 

Medicamentele antivirale nu si-au dovedit eficacitatea, desi se administreaza frecvent. Anumite tipuri rare de miocardita virala, cum ar fi miocardita cu celule gigantice si miocardita cu eozinofile sau miocardita din sarcoidoza raspund la tratament cu corticosteroizi sau la alte medicamente imunosupresoare. Aceste tipuri specifice de miocardita sunt diagnosticate prin biopsie miocardica. In miocardita din lupus, tratamentul este al bolii de baza.

In cazurile in care exista insuficienta cardiaca, trebuie administrat tratmentul specific acestei boli. Unii pacienti cu miocardita severa pot dezvolta hipotensiune arteriala (tensiune arteriala scazuta) in ciuda ingrijirii medicale optime. In astfel de situatii, cand medicatia pentru cresterea fortei de contractie a miocardului nu este eficienta, se pot folosi o serie de metode de asistare mecanica a circulatiei, cum ar fi balonul de contrapulsatie intraaortica sau ECMO (oxigenator extracorporal cu membrana). In cazurile in care recuperarea nu are loc in urmatoarele saptamani, pacientul poate avea nevoie de transplant cardiac.

Nu exista o modalitate cunoscuta pentru a preveni aparitia miocarditei. 

Urmatoarele masuri universale de preventie a infectiilor pot ajuta:

• Evita contactul cu persoanele racite sau care au gripa. Daca tu ai simptome ale unei infectii virale, evita contactul cu alte persoane ca sa nu-i imbolnavesti.
• Spala-te regulat pe maini 
• Minimizeaza expunerea la capuse, pentru a preveni boala Lyme
• Asigura-te ca esti la zi cu vaccinarea, inclusiv cu vaccinurile care protejeaza impotriva rujeolei si a gripei, boli care pot cauza miocardita.

*Informatia din acest articol era corecta in momentul postarii. Datorita naturii fluide a pandemiei COVID-19, intelegerea stiintifica despre boala, precum si recomandarile si ghidurile de tratament s-ar putea sa se fi schimbat de la data publicarii originale.

Surse:
www.myocarditisfoundation.org 
www.mayoclinic.org 
www.healthline.com 
www.rarediseases.org
www.ema.europa.eu
www.cdc.gov  

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor