“Copilul e asa, un pic o alta specie de om..., cu boli diferite de ale adultului, cu particularitati fizice si psihice diferite, care cere, pe langa profesionalismul in meserie, calitati umane deosebite. Si da, dragoste pentru copii si disponibilitatea generoasa de a te implica.” spune Dr. Mariana Coman, medic primar radiologie si imagistica medicala cu experienta importanta in efectuarea de investigatii IRM (RMN) si ecografii speciale la copii.
Dr. Coman discuta despre cum sunt combinate metodele imagistice la copii, astfel incat sa se obtina un rezultat maxim si de calitate, dar fara iradierea inutila a copilul, mai ales atunci cand este vorba de monitorizarea si urmarirea tratamentului. Despre indicatiile si tipurile de RMN-ul la copil si despre diverse ecografii foarte valoroase, cum ar fi ecografia renala cu substanta de contrast in cazul monitorizarii complicatiilor refluxului vexico-ureteral sau ecografia muculoscheletala pentru urmarirea raspunsului la tratament la copiii cu artrita juvenila.
Care este cea mai mare provocare pentru un imagist de copii?
In primul rand sa obtii colaborarea copilului – aceasta este cea mai mare provocare! Este important sa il tii pe loc, sa nu se miste cat timp il examinezi. In plus, copiii au putina grasime si atunci organele sunt foarte aglomerate - sunt foarte aproape unul de celelalt, si sunt de dimensiuni mici. De aceea, nu intotdeauna diagnosticul este usor de stabilit.
Si mai e foarte important sa stii sa asculti ce-ti spune parintele, pentru ca de multe ori diagnosticul se leaga de simptome.
Pe mine ma ajuta foarte mult ca am terminat Facultatea de Pediatrie. Pentru ca e un pic o alta specie de om, copilul... In general, in pediatrie te gandesti la cu totul alte boli, este o specialitate de nisa. Si formarea in imagistica pediatrica este mai greoaie. Consider ca pentru cei care urmeaza sa faca imagistica pediatrica este nevoie de o stagiatura in pediatrie. Noi, medicii imagisti suntem oarecum sclavii calculatorului. Ne multumim cu imagini, dar in pediatrie mai mult trebuie sa interactionezi cu pacientul copil, decat cu calculatorul. Si desi acum, in pediatrie, cel mai mult te-ajuti de ecograf, care inlocuieste mult din examenul clinic, nu trebuie uitat clasicul examen clinic, mai anevoios, dar util.
Care sunt particularitatile investigatiilor imagistice la copii?
In primul rand, la copii, investigatiile imagistice trebuie facute foarte repede. De multe ori, cand un copil vine pentru o ecografie generala, el se plictiseste uneori dupa doar 5 minute. De aceea, in acest timp redus trebuie sa evaluezi in detaliu organul tinta, in timp ce celelalte organe le examinezi la modul general.
De asemenea, trebuie sa te adaptezi la fiecare caz; uneori, la bebelusi, ecografia transfontanelara o realizezi cu bebelusul la mama in brate, in timp ce suge. Practic, te adaptezi la fiecare copil ca sa poti face examinarea. De fapt, o faci in orice pozitie consideri ca poti examina segmentul cercetat.
Nu in ultimul rand, pentru ca un copil sa accepte mai usor examinarea ecografica, trebuie sa-i explici cu cuvinte simple sau de poveste, sa il lasi sa se familiarizeze cu aparatul, sa se joace putin la calculator. Chiar si copiilor mai mari, daca le spui repede sa se dezbrace ca sa-i examinezi, sunt reticenti. Si atunci trebuie sa intri in contact cu ei, sa le vorbesti. Si da, poate dura mult pana reusesti sa incepi examinarea.
Un aspect important la copil este legat de iradiere. Cum este minimalizata expunerea la radiatii X?
Alegem metoda care expune mai putin copilul la radiatii ionizante. Frecvent, prefer inlocuirea – unde se poate – a examenului CT cu examinarea IRM, dar nici aici lucrurile nu sunt simple... Uneori, IRM-ul presupune anestezie, nu doar sedare, astfel incat copilul sa poata sta linistit 40 – 45 de minute.
Lucram in echipa impreuna cu medicul anestezist, operatorul care face investigatia si asistentul medical. Fiecare are un rol important – spre exemplu, operatorul ne poate ajuta foarte mult scurtand termenul unei secvente, dar pastrand in acelasi timp calitatea investigatiei. Un examen IRM presupune mai multe secvente, fiecare cu timpul ei, si daca operatorul reuseste ca o secventa careia ii sunt alocate 5 minute sa o faca in doar 4 minute si jumatate, este bine. In plus, un rol important il are anestezistul care are formatie si experienta in anestezia pediatrica. De exemplu, ca sa nu apara artefacte de miscare, copilul trebuie sa respire astfel incat sa nu faca o miscare ampla, ci una minima. Sunt si copii cu patologii complexe, care necesita o modulare a anesteziei.
Este foarte important ca in cadrul centrului de imagistica din Regina Maria am reusit sa facem o echipa foarte buna, si asta se reflecta in calitatea investigatiei IRM la copii. Incercam sa ne apropiem de copii astfel incat sa obtinem o examinare cat mai buna. Unii copii sunt intelegatori, in timp ce altii sunt atat de speriati incat nu se misca. Provocarea este in cazul celor de varsta scolara, unde avem secvente ratate in cadrul investigatiei pentru ca se misca – ba ii mananca nasul, ba sunt curiosi si urmaresc ceva...
De aceea, in Centrele de Imagistica Regina Maria se aloca suficient timp examinarii copiilor (dublu, fata de adulti), si exista zile dedicate acestora.
Ce ne puteti spune despre aparatura pentru copii pe care o aveti la dispozitie in Centrele de Imagistica Regina Maria?
Aparatele sunt de ultima de generatie, inclusiv ecografele. In Regina Maria, managementul a inteles ca avem nevoie de aparate, de programe si de softuri speciale dedicate copiilor. In plus, in ecografie pediatrica, sondele de investigatie sunt speciale pentru copii – si aici am gasit intelegere si este unul dintre locurile in care mi s-a oferit sansa sa am ce-mi doresc. La instalatiile IRM avem unele secvente mai speciale care reduc artefactele de miscare sau sunt cu grosime mai mica.
Care sunt investigatiile imagistice la copii care se pot face la Regina Maria?
Se pot face ecografii simple, ecografie cu substanta de contrast de tip urosonografie, care inlocuieste cistografia clasica, radiografii, investigatii cu rezonanta magnetica sau IRM si examene CT.
Ce tip de ecografii se recomanda la sugar?
In primul rand sunt ecografiile de screening, care se fac la bebelusi. Dupa nastere, pediatrul vrea sa stie mai multe despre copilul pe care il ingrijeste. In special, situatia articulatiei coxofemurale, adica articulatia soldului. Verificam daca este in regula, daca pozitia din timpul sarcinii a fost buna si articulatia s-a dezvoltat normal sau daca sunt modificari care pot duce mai tarziu la afectarea soldului. Aceasta ecografie este recomandata intre 6 saptamani si 6 luni, dar este bine sa fie efectuata la inceputul intervalului, cand soldul este mai mult cartilaginos si orice defect se repara mai usor.
Mai tarziu se face o ecografie a abdomenului, tot ca evaluare generala, pentru ca unele probleme nu se pot vizualiza in timpul sarcinii sau se accentueaza dupa nastere. Cei mai multi copii sunt adusi pentru ca sunt agitati, si pediatrul vrea sa fie sigur ca nu sunt probleme organice.
La indicatia pediatrului se poate face ecografie de cap sau transfontanelara, care ne permite sa vedem daca creierul este dezvoltat, daca exista lichid cefalorahidian in cantitate mai mare, daca sunt malformatii evidente. Este insa doar o metoda de screening, ecografia transfontanelara nu ne permite sa punem un diagnostic complex, ci ne orienteaza spre alte investigatii imagistice.
Tot la bebelusi, cel mai bine in perioada de nou-nascut pana cel mult 2 luni, se face ecografie de maduva si canal spinal. Aceasta permite vizualizarea in intregime a maduvei spinarii, si mai ales a malformatiilor din zona lombo-sacrata.
Cand este trimis copilul pentru ecografie spinala?
Cand sunt mici fosete in regiunea interfesiera a micutului, cand exista pete in zona aceea sau zone cu fire de par mai lungi, denivelari. In general, pediatrul trimite copilul pentru o verificare. Investigatia ecografica vede in interiorul canalului vertebral, maduva spinarii si radacinile fillumului terminale si se verifica mobilitatea lor. Uneori, se cauta daca exista un traiect intre piele si canalul vertebral. Desi rara, o comunicare intre piele si canalul vertebral poate duce la infectii de tip meningita si atunci se recomanda tratament chirurgical.
Ce este ecografia renala cu substanta de contrast sau urosonografia la copil?
Ecografia renala cu substanta de contrast este o investigatie speciala si se numeste urosonografie. Efectuez acest tip de ecografie la copiii diagnosticati cu reflux vezico-ureteral, care sunt in tratament. In mod normal, musculatura vezicii urinare se strange si nu permite intoarcerea urinei in ureter. In cazul refluxului vezico-ureteral, urina, care in mod normal ar trebui sa iasa in afara corpului, se reintoarce din vezica in ureter (tubul care conecteaza rinichii de vezica urinara) si mai sus, in rinichi. In timp, la acesti copii cu malformatia jonctiunii dintre ureter si vezica, “oboseste” rinichiul, ceea ce determina deteriorarea functiei sale.
Cand li se recomanda copiilor efectuarea urosonografiei?
Urosonografia este indicata la copiii care fac infectii urinare frecvente. De regula, cistografia clasica pune diagnosticul de reflux vezico-ureteral. Urosonografia este folosita ulterior pentru monitorizarea si urmarirea evolutiei afectiunii in timp, deoarece este o metoda neiradianta. Inlocuieste efectaurea la fiecare 6 luni a cistografiei – ceea ce ar inseamna raxe X, deci expunere la radiatii ionizante, mai ales a organelor genitale care sunt in aceasta zona.
Uneori malformatia jonctiunii dintre ureter si vezica urinara se rezolva fara chirurgie – sunt unii copii care fac tratamente pe termen lung cu antibiotic, ceea ce imbunatateste si tonusul musculaturii vezicale, alteori se injecteaza o substanta la jonctiunea vezico-ureterale si se imbunatateste unghiul jonctiunii intre ureter si vezica si in al treilea caz, se indica operatia. Sunt abordari diferite de tratament, in functie de gradul de reflux.
Cand aduce beneficii ecografia musculocheletala la copil?
Ecografie musculoscheletala la copii ne permite sa urmarim pe termen lung evolutia pacientilor sub tratament pentru artrita juvenila. Artrita juvenila este o afectiune cronica, cu evolutie lunga care poate afecta cartilajul. Ecografia musculoscheletata evalueaza evolutia articulatiilor si aduce o informatie valoroasa, pe baza careia reumatologul poate ajusta tratamentul la timp, daca acesta nu este eficient.
Care este cel mai frecvent tip de RMN – sau mai nou IRM – la copii?
In prezent, folosim termenul de IRM – Investigatie prin Rezonanta Magnetica. Este adevarat insa, s-a incetatenit expresia RMN.
La copil, efectuam frecvent IRM cerebral, care permite vizualizarea foarte buna a creierului, a anatomiei sale si aprecierea prezentei unor anomalii – cicatrici, leziuni care evolueaza, suferinte. Acestea apar fie in perioada prenatala, fie la nastere, fie imediat postnatal. Sunt cicatrici dupa lovituri si infectii sau pot fi malformatii sau tumori care pot duce la crize convulsive.
Din experienta personala, a crescut numarul de tumori la copii, probabil deoarece a crescut adresabilitatea, ceea ce permite diagnosticul in faze mai incipiente.
Ce investigam cu ajutorul IRM abdominal la copii?
La copii efectuam IRM pentru malformatii renale – care inlocuieste vechea urografie iradianta. In plus, efectuam IRM la nivelul ficatului, pentru tumori sau alte boli ale ficatului, pancreasului, etc. Tot ceea ce inseamna parenchim se vede foarte bine, insa IRM-ul nu este foarte bun pe zona de aer, ca de exemplu la nivelul plamanului.
In cazul unor investigatii mai speciale la copii – spre exemplu, cand copilului i se cere sa bea lichide multe – se poate vedea si intestinul. Se efectueaza la copiii mai mari, care pot colabora.
Ce inseamna angiografia RM? Cand se face?
Angiografia permite cercetarea vascularizatiei unui organ. Uneori, metoda presupune administrarea de substanta de contrast. De aceea, toate aceste investigatii IRM se fac pe baza trimiterii de la medicul specialist pediatru.
Poate fi util IRM-ul in ortopedie?
Deoarece arata toate elementele din articulatii, IRM-ul are o mare aplicatie in ortopedie, de la simple fisuri care nu se vad pe radiografie, pana la fracturi complexe si tumori.
Nu este mai bine sa se aleaga IRM-ul, decat razele X din radiografia clasica?
Asta asa este, numai ca investigatia IRM este mult mai scumpa si uneori accesul nu este asa de rapid ca la radiogafie. Intai pacientul este consultat clinic, apoi se face radiografia clasica – iar de aici se decide algoritmul investigatiilor complexe, CT, IRM, scintigrafii. IRM-ul musculoscheletal se poate face pentru articulatii, in special. Spre deosebire de tomografia computerizata, care este tot o metoda sectionala, IRM-ul poate sa iti aduca foarte multe date despre partile moi – despre capsula articulara, ligamente, tendoane, etc. care nu se vad la CT.
Ce metode imagistice sunt combinate in evaluarea unui copil?
Ecografia cu radiologia standard, de multe ori, si cu investigatii complexe, cum este tomografia computerizata sau CT. Examinarea CT foloseste radiatiile ionizate, care implica o doza de radiatii mai mare decat o radiografie standard. Si atunci evitam sa repetam examinarea – fara si cu substanta de contrast, care inseamna de fapt doua expuneri – si ne limitam la o singura faza a investigatiei, in controale mai ales, ajutandu-ne mult de ecografie.
Este important ca aceste investigatii sa fie facute de acelasi specialist? Sunt alti ochi? Intervine si aici un parametru?
Este bine sa fie efectuate impreuna – in primul rand, pe mine ma ajuta. Este bine sa le vada aceiasi ochi. Se intampla uneori sa fac IRM-ul si apoi sa vad copilul ecografic. Astfel, consider acest moment momentul zero si stiu de unde plec in urmarirea ecografica ulterioara, pentru ca in general comparatiile se fac in cadrul aceleiasi metode.
Imagistica a evoluat enorm in ultimii ani. Ca apreciere generala, ce nu vedeati acum 15 ani si ce puteti vedea acum?
Eu am terminat facultatea in ‘89, deci mi-am inceput activitatea odata cu dezvoltarea imagisticii. Mi-am facut specializarea la Spitalul Fundeni, unde era unul dintre primele tomografe, printre putinele la acea vreme. Atunci, baza era radiologia standard. Se mai folosea si ecografia, dar mai putin. Au tot aparut apoi alte generatii de aparate, din ce in ce mai performante, unele care exclud folosirea radiatiilor ionizante, sau cum sunt cunoscute razele “X”, sau aparate care le folosesc, dar aduc informatii foarte precise. Chiar si in radiologia standard este o mare evolutie, de la prima imagine, developata pe film, la imaginea digitala.
Intre timp am capatat experienta, cunostinte si medicii au inteles ca este important sa expunem cat mai putin pacientii la radiatii ionizante. Pentru mine, mai ales, este foarte important. Eu lucrez cu copii, organisme care sunt in crestere si care pot fi influentate foarte usor de factorii externi. In plus, au o speranta de viata mai mare decat un adult, deci creste si probabilitatea ca in viitor sa mai faca alte examinari. Noile generatii de aparate de radiologie standard ne ajuta sa imbunatatim si calitatea diagnosticului, dar si sa ii expunem mai putin la razele “X”.
Pasi foarte mari a facut ecografia, pe care acum o putem folosi sa investigam aproape orice, mai ales in pediatrie – de la o simpla pata pe piele, pana la organele cele mai profunde. Putem folosi substanta de contrast, care sa imbunatateasca foarte mult calitatea imaginii. In general, combinam ecografia cu orice alta investigatie imagistica, pentru ca de multe ori diagnosticul se confirma nu dintr-o singura metoda, ci din mai multe.
Exista poate efecte inca necunoscute, sau secundare, vizavi de expunerea la magnetul de la IRM, radiatii ionizante sau substanta de contrast?! Sunt metode destul de noi, poate uneori se abuzeaza de aceste investigatii?
In majoritatea cazurilor, investigatiile ecografice sau imagistice se efectueaza ca urmare a unei trimiteri de catre un clinician. Multi pacienti vor sa vina si direct, deoarece considera ca IRM-ul nu este nociv, nu se face cu raze X. Insa poate presupune administrarea de substanta de contrast care poate avea efecte secudare asupra rinichilor, mai ales la copiii mici. Sunt mai multe discutii in ultimul timp vizavi de expunerea la magnet cu putere mare. Nu se stie inca efectul. Insa din anii ’80 pana acum, folosirea IRM- ului pe scara larga a trecut proba timpului. Examinarea IRM poate fi folosita si in timpul sarcinii.
Ce investigatii imagistice se pot face in timpul sarcinii?
La femeia gravida se poate face ecografie oricand si IRM in cazuri special selectionate. Aceasta dovedeste ca nu sunt investigatii nocive. Nu se recomanda tomografia computerizata (CT) decat in anumite situatii, cand beneficiul este mai mare decat riscul, pentru ca presupune expunerea la raze X.
Daca cineva nu stie ca este insarcinata si face o investigatie care presupune iradiere, la ce se poate astepta?
Depinde de mai multe elemente – daca examinarea se face in zona pelvina, care a fost doza folosita, cat timp a durat investigatia, etc. Cea mai frecventa situatie este cand mama insoteste copilul la examinare, iar apoi isi da seama ca era insarcinata. Totusi, intr-un astfel de caz, mama nu au fost direct expusa, ci indirect. Daca sarcina este in primele luni, fatul trebuie sa fie urmarit cu atentie; cand expunerea este mai tardiva, dozele nu sunt chiar periculoase.
Cat de importanta este experienta in imagistica? Pentru ca imaginea este data de aparat...
Avand multe cazuri, sunt lucruri pe care le vezi si nu le uiti niciodata, mai ales ca de multe ori se leaga si de povestea unui copil. Copiii au si un impact psihologic. Iti spun o gluma, fac o sotie cand te-ntalnesti cu ei, si atunci sunt multe amintiri. Experienta vine cu multe intamplari, care te leaga de un caz si de un diagnostic.
Va implicati emotional, vreti sa spuneti...
Da, da, nu se poate altfel... In general, la un moment dat experienta te face sa te retragi putin, sa nu te implici foarte mult. Dar cu copiii nu se poate... De fiecare data, este ceva care te impresioneaza.
Daca ati face asa, un bilant, vizavi de ceea ce ati dat acestei meserii si ce v-a dat ea inapoi, sau va ofera, cum este, primiti inapoi din meseria dvs?
Da, da, primesc! Si ma bucura foarte tare cand sunt copii pe care eu ii vad ca bebelusi si vin apoi si ii vad si in clasa I, si primesc poze cand ajung la liceu... Sau a venit un tanar si mi-a spus ca s-a facut doctor pentru ca i-a placut calculatorul, deoarece a facut odata ecografie la mine... Ce i-oi fi povestit!? Sau pacientii mei mai vechi vin la randul lor cu copiii.
Chiar daca este obositor, pentru ca uneori lucrezi in tipete... Alteori copilului ii spui ceva, parintelui altceva, si trebuie sa tii minte si ce ai vazut... E asa, un pic mai haotica examinarea, mai ales la ecografie, dar eu cred ca este una din meseriile care merita. Mie imi plac copiii, in general, chiar daca sunt mai mari, pentru ca au asa, o inocenta...
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor