Experiența prin care a trecut un marinar român, diagnosticat cu hernie inghinală atunci când se afla în cursă, arată cât de importantă este comunicarea cu medicul înainte de a lua o decizie legată de o intervenție chirurgicală. Pentru că pentru pacient era esențial să poată înțelege exact ce presupune operația de hernie, acesta a refuzat operația la un spital în Emiratele Arabe și a optat pentru Spitalul Euroclinic, unde a fost operat printr-o procedură asistată robotic de dr. Bogdan Popescu, medic primar chirurgie generală.
„Aveam nevoie să pot comunica cu medicul meu”
O umflătură în zona inghinală, o senzație ocazională de disconfort digestiv, durerea locală și anxietatea generată de simptomele apărute brusc au fost motivele care l-au alarmat pe navigatorul român îmbarcat pe un vas comercial de cursă lungă. Pentru că marșul pe mare, până la următorul port, urma să dureze mai multe săptămâni, a fost debarcat în Emiratele Arabe pentru un consult.
„Nu poți amâna o problemă medicală, mai ales dacă apare brusc și produce disconfort. Pe navă tot echipajul trebuie să fie în stare de sănătate perfectă, pentru că fiecare are un rol important de care depind toți ceilalți. Am fost consultat la un spital din Emirate. Diagnosticul a fost de hernie inghinală și mi s-a spus că am nevoie de o operație, care ar fi urmat să aibă loc a doua zi.
Situația în care mă aflam nu era o urgență, din fericire, deși am înțeles că ar fi putut deveni, dar ideea de a face a doua zi după diagnostic o operație nu a fost foarte confortabilă pentru mine, din mai multe motive. Primul și cel mai important, era că nu mă puteam deloc înțelege cu medicii și asistentele din acel spital. Al doilea, faptul că urma operația fără să trec prin minime investigații, despre care ei spuneau că nu sunt necesare. Una peste alta, am cerut externarea, pentru că mi-a fost clar că trebuie să mă operez doar în țară”, povestește marinarul de cursă lungă.
Alegeri inspirate
Pentru că știa care este diagnosticul și că unica soluție de a rezolva hernia era intervenția chirurgicală a căutat soluții. Așa a înțeles că poate alege între chirurgia laparoscopică și cea robotică, dar și care sunt diferențele între cele două. Pentru că avea nevoie de o recuperare foarte rapidă a decis că varianta robotică este soluția.
La Spitalul Euroclinic a ajuns pentru că aici funcționează Centrul de Excelență în Chirurgia Herniilor, acreditat în SUA, unde se pot trata, minim invaziv, toate tipurile de hernii abdominale, inclusiv prin chirurgie robotică. Pasul următor a fost programarea la dr. Bogdan Popescu.
„Am făcut cele mai inspirate alegeri. Și decizia de a refuza operația în Emirate, și alegerea Spitalului Euroclinic, dar mai ales opțiunea pentru dr. Bogdan Popescu, toate au fost decizii corecte. Am comunicat perfect cu medicul. Mi-a explicat, cu toate detaliile necesare, în ce consta boala mea, operația, riscurile și beneficiile intervenției robotice. Experiența prin care am trecut a fost mai mult decât confortabilă, operația a fost un succes. Am stat în spital o zi și o noapte. Nu am avut deloc dureri, recuperarea a fost foarte rapidă, iar singura restricție pe care am avut-o a fost să evit ridicarea greutăților timp de o lună după operație”, completează pacientul.
La controlul postoperator de la 3 luni, recuperarea era completă, iar marinarul în stare perfectă de sănătate, apt pentru îmbarcare.
Factori de risc: ereditatea, colagenul și sexul
Dr. Bogdan Popescu: „Hernia inghinală are multiple cauze, dincolo de efortul fizic și factorii asociați stilului de viață. Predispoziția genetică joacă un rol important, întrucât persoanele care moștenesc un colagen de calitate inferioară pot avea orificii herniare mai susceptibile la dilatare. La bărbații, incidența este semnificativ mai mare, deoarece anatomia lor include orificii preformate necesare coborârii testiculelor din cavitatea abdominală în scrot în perioada intrauterină. Prin definiție, hernia este protruzia unor structuri abdominale prin orificii care fie nu se închid complet, fie au o rezistență redusă”.
Intestinul subțire este cel mai des implicat în hernia inghinală, iar ceea ce îi determină pe pacienți să meargă la un consult medical este durerea, deși primul semn al herniei este o umflătură inghinală. Diagnosticarea se face prin examen clinic și imagistic. Se folosește și manevra Valsalva, care implică expirarea forțată având căile nasul și gura acoperite, ceea ce duce la creșterea presiunii în abdomen și evidențiază amplitudinea și severitatea herniei. Procedura se aplică în timpul ecografiilor sau investigațiilor imagistice de tip CT sau RMN și determină organele afectate să proemineze prin defectul peretelui abdominal.
Simptomele pacientului nu sunt mereu în concordanță cu dimensiunea herniei. În cazul herniilor cu orificiu abdominal larg, durerea este absentă sau minoră, în timp ce în cazul orificiilor herniale mici, durerea poate să fie destul de intensă.
„Atunci când printr-un orificiu mic intră o cantitate mare de țesut, vascularizația este compromisă. Țesutul herniat se poate strangula, ceea ce duce la durere intensă și crește riscul de necroză. Dacă orificiul este larg, umflătura devine vizibilă în poziție verticală, retrăgându-se atunci când pacientul se întinde sau când este împinsă manual. În acest caz, vorbim despre o hernie reductibilă, necomplicată, cu durere nesemnificativă. Dar chiar și o hernie aparent inofensivă poate deveni periculoasă”, explică dr. Bogdan Popescu.
Când este hernia inghinală o urgență medicală
O hernie inghinală devine o urgență medicală atunci când se produce încarcerarea, ocluzia și strangularea țesutului herniat. Aceasta înseamnă că o parte a intestinului sau a altui organ a rămas prinsă în deschiderea herniară și nu mai poate fi manevrată înapoi în cavitatea abdominală. Strangularea este o complicație gravă care poate duce la întreruperea alimentării cu sânge a organului prins, ceea ce poate provoca gangrenă intestinală și peritonită, o infecție severă a cavității abdominale.
Semnele care indică o urgență medicală în cazul unei hernii inghinale includ: durere severă și persistentă la nivelul herniei, umflătura devine dureroasă și nu mai poate fi împinsă înapoi. Pot apare febră, greață, vărsături și absența scaunului și a flatulenței.
„Complicațiile sunt progresive. Dacă apare încarcerarea, când conținutul herniar nu mai poate fi reintrodus în cavitatea abdominală, poate evolua spre strangulare, determinând suferința ischemică a țesutului afectat. Alte complicații pot include inflamația peretelui herniar, perforația organelor herniate sau obstrucția intestinală, toate necesitând intervenție chirurgicală de urgență. Se intervine clasic pentru a rezolva complicație herniei, de cele mai multe ori fiind necesară rezecția unei bucăți de intestin. Ulterior, după ce pacientul se face bine, operăm și hernia. Este evident, acum de ce este de dorit ca hernia să fie diagnosticată, monitorizată și tratată chirurgical înainte de a deveni o urgență cu risc vital, subliniază medicul chirurg.
Tratamentul herniei inghinale
În prezent herniile inghinale se operează laparoscopic sau prin chirurgie robotică. Procedura chirurgicală este diferită, în prezent, de tehnica folosită, în trecut. Una dintre cele mai importante diferențe este modul în care se reface canalul inghinal.
Dr. Bogdan Popescu explică diferențele: „În procedee clasice, care nu se mai aplică nu erau folosite materiale alloplastice, adică acea plasă care întărește și susține peretele abdominal, ci se făcea o sutură. Ca urmare a poziției bipede, zona inghinală este supusă unor forțe care trag în lateral, astfel că sutura nu este suficientă, postoperator apare durere, limitarea unor mișcări și riscul de recidivă care era de 40-50%.
A fost nevoie de invenția dr. Irving Lichtenstein, chirurg american specializat pe patologia inghinală – care a pus la punct un procedeu, care elimină această tensiune produsă în urma cusăturii, și a adăugat o plasă. Repararea defectului peretelui abdominal nu mai produce tensiune, hernia nu mai recidivează, iar recuperarea este mult mai simplă”.
Materialele alloplastice sunt biocompatibile, sunt fabricate din materiale sintetice, precum polipropilenă sau polietilenă, și sunt folosite pentru a susține țesuturile slăbite sau rupte. În marea majoritate a cazurilor nu produc niciun fel de reacții adverse. Cu totul excepțional pot exista situații în care organismul respinge aceste plase de susținere, dar acestea sunt situații extrem de rare și apar în contextul unor patologii preexistente.
Chirurgia robotică a herniilor inghinale
Față de chirurgia clasică, laparoscopia a fost un pas înainte. Presupune trei incizii mici, o recuperare mai ușoară, riscuri reduse și posibilitatea de a monta plase de susținere de dimensiuni mai mari decât în chirurgia deschisă. Chirurgia robotică este însă superlativul.
„Avem tot trei incizii, dar o imagine perfectă a câmpului operator și o precizie mult superioară celei pe care o oferă cea mai bună abordare laparoscopică. Eu controlez brațele robotului, dar acesta elimină complet tremurul fiziologic și îmi permite să accesez și să fac manevre chirurgicale care nu pot fi realizate în chirurgia laparoscopică”, spune dr. Bogdan Popescu.
Cea mai mare diferență este modul în care percepe organismul pacientului operația. În chirurgia laparoscopică plasa de susținere a peretelui abdominal se prinde cu ajutorul unor capse care, pe termen lung, pot da dureri cronice, dacă acestea ating terminații nervoase.
„Dacă, la intervenția laparoscopică, una dintre capse prinde o terminație nervoasă care nu ar trebui să fie acolo, dar care totuși există, pentru că suntem unici și există diferențe în anatomia fiecărei persoane, pacientul poate avea dureri cronice, post operator. În chirurgia robotică riscul nu mai există, pentru că pot identifica orice terminație nervoasă și prind plasa într-un loc sigur. Marele beneficiu este ca, postoperator, durerea, dacă apare, este minimă și trece în câteva zile.
Robotul permite tratarea herniilor complexe, care impun tehnici avansate, precum TAPP (transabdominal properitoneal), când disecăm peritoneul de pe peretele abdominal anterior, care este foarte subțire și fragil, evităm perforarea acestuia și acoperim plasa de susținere. De asemenea, robotul ușurează repararea herniilor prin abord retromuscular, când plasa de susținere este montată în spatele mușchilor drepți abdominali. Prin comparație cu instrumentele laparoscopice, care sunt rigide, brațele robotului sunt articulate, astfel că manevrabilitatea este mult superioară și pot realiza pentru suturi precise în zone greu accesibile”, detaliază dr. Bogdan Popescu.
Alte beneficii ale intervențiilor asistate robotic
Pe lângă o abordare intraoperatorie complexă, care depășește cu mult limitele a ceea ce poate oferi o intervenție clasică sau laparoscopică, unul dintre marile avantaje ale chirurgiei robotice este că menajează pacientul. Trauma chirurgicală, indiferent cât este de complexă operația, este minimă. Nu sunt secționați mușchi, nu există câmp operator deschis. Toate acestea oferă o recuperare postoperatorie mai rapidă și mult mai ușoară. Totodată pierderea de sânge este foarte redusă, iar riscul complicațiilor este mai mic, atât datorită fineței execuției, cât și pentru că medicul chirurg vede perfect toate detaliile anatomice, și se poate apropia extrem de mult de zona în care trebuie intervenit, fără ca imaginea să devină neclară. În plus, suturile pe care le poate realiza medicul, asistat de robot, sunt mult mai sigure și mai fine decât cele din chirurgia deschisă sau laparoscopică.
Și medicul beneficiază de avantaje. Posibilitatea de a avea o poziție comodă la consola robotului chirurgical îl scutește de oboseală fizică, ceea ce îi permite să fie mult mai focalizat, mai precis în deciziile operatorii pe care le ia.
„Sunt intervenții care durează mult. Orice operație mai lungă de-o oră este solicitantă pentru medic. Un chirurg care folosește forța brută pentru a trage de țesuturi, la un moment dat, va obosi. Oboseala este inevitabilă și se poate manifesta în tremurul mâinilor. Cu sistemul robotic aceste situații nu mai există, pentru că brațele robotului anulează tremurul. Mai mult, în secunda în care chirurgul obosește și își retrage puțin ochii de la consolă, robotul se oprește și nu mai face nicio mișcare. Ceea ce este foarte sigur și eficient”, adaugă dr. Bogdan Popescu.
Beneficiile chirurgiei robotice nu se limitează la intervențiile pentru hernia inghinală. Robotul este util în chirurgia oncologică colorectală, cu rezultate foarte bune pentru pacient, pentru că se asigură riguros siguranța oncologică.
„Robotul da Vinci este util în tratarea herniilor hiatale, ombilicale, incizionale, dar și în chirurgia endometriozei, atunci când sunt necesare rezecții sau suturi cu precizie maximă, pentru a evita lezarea structurilor din apropiere, robotul oferă un control sporit, cu reale și importante beneficii pentru pacient. Chirurgia robotică reprezintă viitorul, mai ales în intervențiile complexe și poate fi folosită în toate intervențiile abdominale, iar cu cât operația este mai complexă, cu atât avantajele devin mai evidente”, subliniază dr. Bogdan Popescu.
Consultant: dr. Bogdan Popescu, medic primar chirurgie generală
