„Tratamentul rupturilor ligamentului incrucisat anterior este complex si va continua sa se schimbe si sa evolueze. Acordand o atentie mai mare repararii ligamentului in locul reconstructiei acestuia putem face un pas decisiv in evolutia acestor tratamente, cu beneficii majore pentru pacienti. Astfel, vom putea sa le asiguram pacientilor nostri reintoarcerea mai rapida la un stil de viata activ si sa ii ferim de artroza care ar putea sa apara la varste tinere, dupa o ruptura de LIA” - a subliniat avantajele majore ale alegerii operatiei de reparare a ligamentul incrucisat anterior Dr. Adrian Pojoga, Medic Primar Ortopedie si Traumatologie in Centrul de Excelenta in Ortopedie din Ponderas Academic Hospital.
Dr. Pojoga este dedicat sa le ofere pacientilor sai cele mai moderne si avansate solutii de tratament. Are experienta vasta in chirurgia artroscopica si reconstructiva a genunchiului si a umarului, protezarea artroscopica totala si partiala a genunchiului, soldului si umarului, chirurgia piciorului si a gleznei, precum si in tratamentul modern al fracturilor membrelor prin tehnici minim-invazive.
“Am crezut ca n-o sa mai pot face sport niciodata!”
„Chiar din prima zi in care am ajuns la munte am suferit o accidentare la ski. Am cazut la pamant cu dureri groaznice la nivelul intregului picior drept si am crezut ca voi pleca de acolo pe targa. Desi am continuat sa schiez, cand mergeam, aveam dureri la nivelul intregului picior, iar flexia si extensia nu mai erau complete. Speram ca am facut doar o mica intindere musculara sau de ligament si ca va trece de la sine, insa pentru ca durerile nu se ameliorau, am decis sa ma programez la un consult ortopedic, odata intoarsa in tara. O prietena mi-a spus ca ea si sotul ei au fost de mai multe ori la Dr. Adrian Pojoga, din Ponderas Academic Hospital, si mi-a recomandat sa merg cu incredere la dansul” - isi aminteste Diana, pacienta in varsta de 22 de ani, momentul accidentarii si decizia de a merge la un consult la un medic specialist ortoped.
„Medicul mi-a verificat stabilitatea genunchiului, care era foarte instabil si dureros, si a interpretat rezultatul RMN-ului formuland diagnosticul: ruptura de ligament incrucisat anterior. Initial, cand am auzit diagnosticul, primul gand pe care l-am avut a fost ca nu o sa mai pot face sport niciodata! Insa domnul doctor a discutat cu mine si mi-a explicat tot ce presupune o astfel de ruptura si care sunt riscurile daca ramane netratata. Am inteles faptul ca cel mai sigur tratament, si cel pe care dumnealui il recomanda, daca vreau sa imi reiau activitatile de zi cu zi si pe cele sportive, este interventia chirurgicala. Nu am stat pe ganduri si am fost de acord sa ma operez. Am ales, impreuna cu Dl. doctor Pojoga, tehnica Internal Brace pentru reconstructia ligamentului, tehnica recomandata pentru persoanele active” - povesteste Diana despre momentul alegerii celei mai potrivite metode de tratament in cazul ei, in care chirurgul ortoped a tinut cont de dorinta acesteia de a continua sa practice si in viitor pasiunea ei, sportul.
„In cazul Dianei, care se prezentase cu ruptura de ligament incrucisat anterior, am putut sa-i oferim o operatie moderna artroscopica de reparare a ligamentului cu tehnica Internal Brace. Ruptura era localizata sus, aproape de locul de insertie pe femur si relativ recenta, de aproximativ 3 saptamani.
Comparativ cu operatia standard de reconstructie, potentialul de recuperare dupa operatia de reparare cu Internal Brace a fost mult accelerat si pacienta si-a recapatat senzatia de genunchi normal, stabil” - a mentionat Dr. Pojoga rezultatele considerabile ale interventiei moderne de reparare LIA cu Internal Brace.
„La doar 4 luni de la accidentare alerg, inot, merg pe bicicleta si in curand voi incepe traseele pe munte!”
Optiunea de reparare a ligamentului incrucisat anterior cu tehnica Internal Brace ii aduce pacientului un beneficiu major: o recuperare usoara dupa operatie si o intoarcere mult mai rapida la viata activa.
“Am plecat din spital in carje, pe picioarele mele, fara niciun fel de durere in urma operatiei. Totul a decurs la superlativ, de la internare pana in momentul in care m-am externat, iar toata echipa medicala a avut grija de mine din toate punctele de vedere si le multumesc pentru pasiunea si munca depusa. Am inceput recuperarea in ziua de dupa operatie, cu exercitii usoare si mers in carje. La nici o saptamana dupa operatie am inceput sa ma deplasez cu o singura carja si deja dupa 10 zile mergeam fara ajutor. Am inceput programul de kinetoterapie si fizioterapie la Kinetic, aflat tot in cadrul spitalului Ponderas, program pe care l-am terminat dupa fix 3 luni de la operatie” - a mentionat pacienta despre experienta internarii in Ponderas Academic Hospital si a recuperarii postoperatorii, esentiala pentru succesul vindecarii.
“Nu mai am nicio durere la nivelul genunchiului, flexia si extensia sunt complete si nedureroase. Am reinceput sa alerg, sa merg la inot, sa ma plimb cu bicicleta si urmeaza sa incep traseele pe munte.
Datorita domnului Dr. Pojoga am intrat in operatie razand si plina de incredere si am iesit cu aceeasi stare de spirit. Le recomand tuturor care se afla in situatia mea sa mearga increzatori la consult si sa ia decizia corecta pentru sanatatea lor” - ne-a spus, increzatoare in viitor, Diana.
Viitorul repararii ligamentare
Desi operatia de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior (ligamentoplastia) este considerata in prezent tratamentul chirurgical standard pentru rupturile LIA, ratele de succes sunt variabile in ceea ce priveste satisfactia pacientului, cu o rata de intoarcere la nivelul sportiv de dinainte de accidentare de 65-70%. Limitarile asociate cu operatia de ligamentoplastie au reprezentat un pas decisiv in evolutia acestor interventii, existand un interes crescut pentru descoperirea altor tehnici operatorii care sa imbunatateasca rezultatele.
Astazi este posibila repararea ligamentului rupt, si nu indepartarea si inlocuirea acestuia cu o grefa ligamentara. Tehnica de reparare a ligamentului incrucisat anterior cu Internal Brace consta in readucerea bontului ligamentar ramas la locul de unde s-a desprins de pe os si fixarea lui la acest perete osos cu ajutorul unor fire speciale.
Comparativ cu operatia de reconstructie, operatia de reparare ligamentara are avantajul de a restabili nu numai functia, cat si anatomia normala a articulatiei, deoarece permite pastrarea in restul de ligament nativ a fibrelor proprioceptive, care au un rol in senzatia de stabilitate a genunchiului si care nu se regasesc sau nu se regenereaza complet in grefa ligamentara din operatia de ligamentoplastie.
Repararea ligamentara este realizabila, in prezent, datorita instrumentarului chirurgical artroscopic modern, precum si progreselor facute in domeniul ingineriei tesuturilor functionale si in medicina regenerativa.
Internal Brace - un mod unic de a repara rupturile ligamentare
Adaugarea la operatia de reparare ligamentara a tehnicii Internal Brace este cel mai important pas evolutiv din ultimii 30 de ani in ceea ce priveste procedurile de reparare a ligamentelor rupte.
Internal Brace (atela interioara) este o banda sintetica rezistenta care este adaugata dupa repararea ligamentului, avand rolul de a sustine ligamentul, pastrand o tensiune constanta, pana cand acesta se va vindeca complet, valorificand astfel puterea naturala de vindecare a organismului. Actioneaza ca o „atela” sau o „centura de siguranta”, permitand articulatiei sa functioneze normal, insa limitand miscarile anormale care ar ingreuna vindecarea ligamentului. In plus, protejeaza ligamentul impotriva unei noi rupturi dupa interventia chirurgicala.
Operatia de reparare a LIA cu Internal Brace trebuie sa aiba loc cat mai repede posibil dupa traumatism, iar pacientul este incurajat sa foloseasca articulatia cu ligamentul reparat imediat dupa operatie, ceea ce inseamna ca nu exista o perioada de inactivitate post-operatorie. Pe masura ce pacientul creste treptat intensitatea si durata exercitiului, ligamentul se reface prin structura de retea a Internal Brace, care sustine regenerarea si vindecarea tesutului lezat. In plus, articulatia afectata nu trebuie sa fie pusa in ghips, ceea ce ar duce in mod traditional la o deconditionare a muschilor din jur si la o prelungire a timpul de recuperare.
Comparativ cu operatia clasica de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior, operatia de reparare a LIA cu Internal Brace reduce timpul de reintoarcere la activitatile sportive si profesionale cu aproximativ 50%.
Afla mai multe despre ligamentul incrucisat anterior (LIA) si tratamentul chirurgical al rupturii LIA
Ligamentul incrucisat anterior (LIA) este unul dintre cele 4 ligamente mari ale genunchiului. Ligamentele de la nivelul articulatiei genunchiului sunt benzi de tesut elastic care functioneaza impreuna pentru a oferi stabilitate multidirectionala genunchiului.
Ce roluri are ligamentul incrucisat anterior (LIA)?
LIA traverseaza in diagonala centrul genunchiului, avand un capat atasat pe femur si celalalt pe tibie.
Rolul sau principal este de stabilizator al articulatiei, in special al miscarilor de rotatie si pivotare. Un alt rol important este in asigurarea proprioceptiei.
Proprioceptia
Proprioceptia sau kinestezia este modul in care percepem pozitia in spatiu, miscarea si actiunea partilor corpului, fara participare vizuala, adica fara a ne uita direct la genunchi. Presupune un complex de senzatii, cum ar fi perceptia pozitiei si miscarii articulatiilor, forta si efortul muscular. Aceste senzatii se formeaza ca urmare a unor informatii percepute la nivelul receptorilor senzoriali din muschi, piele si articulatii, care sunt interpretate de zona motorie din creier. Kinestezia este strans legata de controlul miscarii. Proprioceptia se combina cu alte simturi pentru a localiza obiectele externe in raport cu corpul nostru si contribuie la crearea imaginii despre corp.
Ligamentul incrucisat anterior are in fibrele sale multiple terminatii nervoase care, prin intinderea si relaxarea ligamentului in timpul mersului, trimit informatii catre creier despre pozitia in spatiu a genunchiului. Astfel, creierul stie in permanenta pozitia articulatiei, fara ca noi sa fim constienti de asta sau sa fie nevoie sa ne uitam in permanenta la genunchi. Se creeaza, astfel, circuite complexe care asigura coordonarea musculaturii si realizarea unui mers normal. Cand LIA se rupe, aceste circuite sunt afectate partial sau complet si, in consecinta, vor aparea atrofia musculaturii si lipsa coordonarii miscarii.
Cum se rupe ligamentul incrucisat anterior (LIA)?
Ruptura LIA se produce doar in urma unor traumatisme, cel mai frecvent in timpul unei miscari de rotatie fortata, in care talpa ramane stabila pe sol, iar genunchiul se roteste rapid in alta directie.
Leziunile ligamentului incrucisat anterior sunt frecvente, in special in cazul persoanele tinere si active. Cea mai mare parte a traumatismelor la genunchi sunt de natura sportiva (la nivel de performanta sau recreational). Exemple de sporturi cu risc crescut de ruptura LIA sunt: handbal, baschet, fotbal, ski sau arte martiale.
Desi barbatii tind sa participe mult mai frecvent la sporturi care predispun la ruptura ligamentului incrucisat anterior, femeile au un risc de 3 ori mai mare de a suferi rupturi ligamentare.
Cum se trateaza chirurgical ruptura de ligament incrucisat anterior (LIA)?
Odata rupt, ligamentul incrucisat anterior nu se poate vindeca spontan. De aceea, este foarte important ca leziunea sa fie corect diagnosticata si tratata la timp, deoarece, in lipsa tratamentului, ruptura de ligament incrucisat anterior poate duce la artroza progresiva la varste relativ tinere.
Exista 2 modalitati de a trata chirurgical ruptura de ligament incrucisat anterior - reconstructia si repararea LIA. In functie de diversi factori, medicul ortoped va alege impreuna cu pacientul optiunea cea mai potrivita in cazul acestuia. Scopul tratamentului chirurgical este obtinerea unui genunchi stabil, complet functional, care sa-i dea posibilitatea pacientului sa isi mentina un stil de viata activ si sa se reintoarca la activitatea sportiva.
Reconstructia si repararea ligamentului incrucisat anterior sunt operatii care se efectueaza minim-invaziv, artroscopic. Artroscopia consta in efectuarea la nivelul articulatiei a doua incizii mici de 5 mm prin care se introduc artroscopul si instrumentarul chirurgical. Artroscopul este un tub optic subtire, cu diametru de 4-5 milimetri (de marimea unui pix), care are la capat o camera video miniaturala si o sursa de lumina. Imaginile marite din interiorul articulatiei sunt proiectate pe un monitor in sala de operatii, ortopedul putand astfel sa vada foarte clar intreaga articulatie si sa trateze leziunile depistate cu ajutorul diferitelor instrumente speciale.
Reconstructia de ligament incrucisat anterior (ligamentoplastia)
Reconstructia de ligament incrucisat anterior sau ligamentoplastia reprezinta tratamentul chirurgical standard al rupturii LIA:
- Ligamentoplastia este operatia prin care ligamentul rupt este inlocuit cu o grefa alcatuita din unul sau mai multe tendoane, recoltate cel mai adesea de la pacient (autogrefa), care imita proprietatile native ale LIA, preluandu-i functia. Se mai pot folosi allogrefe (de la cadavru) sau ligamente sintetice.
- Tehnica se efectueaza artroscopic minim-invaziv si realizeaza reproducerea cat mai exacta a lungimii, grosimii, locurilor de insertie si a orientarii fibrelor ligamentului nativ rupt prin utilizarea unei grefe ligamentare.
- Desi ligamentoplastia restabileste functia genunchiului, nu determina o senzatie de genunchi „normal”, stabil, deoarece proprioceptia este pierduta. De aceea, unii pacientii vor avea in continuare senzatia de instabilitate la nivelul genunchiului.
- Reconstructia LIA presupune indepartarea oricarui rest de ligament incrucisat anterior, fara vreo incercare de pastrare si reparare a acestuia. Deoarece noua grefa ligamentara nu contine terminatii nervoase implicate in proprioceptie, nu va transmite un feedback proprioceptiv catre creier. La acesti pacienti exista o sansa de 25% de reaccidentare, ceea ce poate determina recidiva rupturii LIA la acelasi genunchi sau la genunchiul colateral.
- Se estimeaza ca mai putin de 50% dintre pacienti revin la sport dupa reconstructia LIA si multi dintre acestia constata ca nu mai pot performa la acelasi nivel ca inainte.
- In plus, acesti pacienti au un risc crescut de a face artroza la nivelul genunchiului la o varsta mai tanara.
Repararea ligamentului incrucisat anterior cu tehnica Internal Brace
Repararea ligamentului incrucisat anterior este o tehnica chirurgicala care a aparut din necesitatea de a depasi limitarile ligamentoplastiei.
- Studiile au aratat ca 50% dintre rupturile LIA pot fi adecvate pentru a fi reparate primar (ca prima optiune de interventie chirurgicala).
- Operatia de reparare a LIA se efectueaza, de asemenea, minim-invaziv artroscopic.
- In loc sa se inlocuiasca ligamentul rupt, aceasta tehnica de reparare implica readucerea si sutura bontului ligamentar la locul de pe femur de unde s-a rupt.
- Reatasarea ligamentului la peretele osos se face cu ajutorul unor fire speciale care sunt inserate in restul de ligament ramas, respectiv in niste tunele mici care se foreaza in os.
- In plus, se foloseste o banda sintetica rezistenta denumita Internal Brace („atela interioara”) care are rolul de a sustine ligamentul pana cand acesta se va vindeca complet.
- Internal brace este un concept revolutionar in chirurgia sportiva care a permis repararea unor leziuni ligamentare complexe.
Avantajele repararii LIA vs. reconstructia LIA
Exista o serie de avantaje pentru care repararea artroscopica a ligamentului incrucisat anterior este de preferat in locul unei reconstructii cu grefa:
- Pastrarea proprioceptiei. Repararea cu succes a LIA permite refacerea terminatiilor nervoase din structura ligamentului responsabile de proprioceptie. Acest lucru va imbunatati semnificativ senzatia de stabilitate a genunchiului, poate creste capacitatea de reintoarcere la activitatile sportive si poate sa scada semnificativ riscului de artroza timpurie.
- Risc scazut de recidiva. Aproximativ 25% dintre pacientii cu LIA reconstruit au un risc de a-si rupe din nou ligamentul. Operatia de revizie (reinterventie dupa prima operatie) a ligamentului incrucisat anterior este de cele mai multe ori o interventie complicata, cu rezultate adeseori mai slabe dacat prima reconstructie. Atunci cand se repara LIA si pacientul isi rupe din nou ligamentul, reinterventia va fi mult mai usoara, comparabila cu o prima reconstructie, deoarece spre deosebire de revizia dupa ligamentoplastie, nu exista tunele osoase mari in os care ar putea impiedica realizarea de noi tunele (pentru a repara LIA pe cale artroscopica nu este nevoie sa se foreze tunele mari in os).
- Evitarea problemelor legate de recoltarea grefei. Atunci cand ligamentul rupt este reparat, nu este nevoie de o grefa de tesut care sa fie folosita pentru noul ligament. Pentru tehnica de reconstructie ligamentara cel mai frecvent se recolteaza de la pacient unul sau mai multe tendoane, ceea ce contribuie la durerea de dupa operatie, precum si la alte posibile probleme ulterioare.
Pot fi reparate toate rupturile LIA?
Nu toate rupturile LIA pot fi reparate. Operatia de reparare a LIA nu este potrivita pentru toti pacientii si selectia atenta a pacientului de catre medicul ortoped este esentiala.
- Tehnicile actuale de reparare sunt indicate doar in cazul anumitor pacienti, la care ruptura LIA este localizata sus, spre locul de insertie de pe femur (proximala).
- De asemenea, pentru a putea fi reparata, ruptura LIA nu trebuie sa fie veche. Cu trecerea timpului, calitatea tesutului ligamentului rupt si in consecinta, capacitatea de a fi reparat, se deterioreaza. Daca ruptura este veche, bontul ligamentar este de regula degenerat, retractat si nu va putea fi readus la locul de unde s-a desprins. Studiile evidentiaza un termen mediu de repare de 21 zile post-traumatism. Cel mai lung interval de timp raportat a fost de 12 saptamani.
- In plus, nu se va putea realiza repararea cand ligamentul rupt arata ca si cum ar fi explodat, deoarece ramane prea putin tesut viabil pentru a putea fi reparat.
Operatia de reparare LIA cu augmentare biologica
In situatiile in care ligamentul nu poate fi reparat, insa o mare parte din acesta a ramas atasat de tibie, se poate face o augmentare biologica: ligamentul ramas este pastrat pe loc si este intarit cu o grefa de tesut care se va lipi peste vechiul ligament.
Grefa va fi plasata prin mijlocul ligamentului ramas. Acest lucru va permite ca ligamentul ramas sa se vindece prin lipire peste grefa de tendon. In plus, vascularizatia grefei ofera posibilitatea refacerii terminatiilor nervoase responsabile de proprioceptie.
Riscuri
Daca optezi pentru o operatie de reparare a ligamentului incrucisat anterior, interventia trebuie efectuata precoce (in primele 12 saptamani) de la accidentare, fata de operatia standard de reconstructie care poate fi amanata si efectuata in orice moment.
Riscurile asociate cu operatia de reparare LIA sunt destul de mici, fara sa fie mai mari decat cele ale operatiei de reconstructie. Asemanator oricarei alte interventii chirurgicale la nivelul genunchiului pot sa apara urmatoarele complicatii: sangerare, infectie, tromboza venoasa profunda, durere cronica si scaderea mobilitatii articulare.
In plus, la aproximativ 10% dintre pacienti exista riscul ca ligamentul reparat sa nu se vindece si sa se rupa din nou la un alt traumatism. In acest caz va fi nevoie de o reconstructie LIA conventionala care poate fi efectuata folosind aceleasi tuneluri osoase folosite in operatia de reparare. Acestea sunt mai inguste decat cele folosite pentru reconstructie si prin urmare pot fi largite cu usurinta.
Recuperare
Operatia de reparare LIA are o perioada de recuperare mult mai scurta, comparativ cu ligamentoplastia.
Pe toata durata recuperarii, este foarte important ca pacientul sa continue programul de kinetoterapie care este inceput inca din timpul spitalizarii.
Dupa operatia de reparare a ligamentului incrucisat anterior, intoarcerea la viata sociala este foarte rapida. Dupa 1-2 saptamani pacientul poate reveni la birou. Si in cazul pacientilor care fac sport de performanta, reluarea antrenamentelor si activitatii sportive este mult mai rapida decat in cazul ligamentoplastiei, pacientul putand sa revina pe terenul de sport dupa aproximativ 4-5 luni.
Urmarire
Vei reveni la consulturile de control la chirurgul ortoped la 3 luni si la 1 an dupa operatie sau mai des daca medicul recomanda altfel.
Surse de informatie:
www.chirurgieartroscopica.ro
www.sciencedirect.com
www.mackayclinic.co.uk
www.nhsggc.org.uk
Consultant: Dr. Adrian Pojoga, Medic primar Ortopedie si Traumatologie, Ponderas Academic Hospital
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor