Andreea Catana este unul dintre putinii medici care fascineaza o sala, odata ce incepe sa vorbeasca despre subiectele ei preferate de genetica, o specialitate care nu numai ca a explodat in ultimele decenii, dar a reusit sa si schimbe paradigma medicinei secolului 21.
Cu o experienta vasta si un doctorat in oncogenetica, dar si multe paciente pe care le-a diagnosticat, consiliat si monitorizat de-a lungul timpului pentru cancerul de san, se numara printre cei mai titrati specialisti in acest domeniu. A acceptat invitatia de a vorbi despre situatia actuala a cancerului de san, o boala pe cat de frecventa, pe atat de capricioasa, depistata astazi la varste tot mai tinere. Un adevarat flagel care poate nu numai sa mutileze trupuri, dar poate frange vieti si destinele unor femei aflate, cele mai multe dintre ele, in floarea varstei.
Cat de realista este, de fapt, ideea prevenirii celui mai frecvent cancer al femeilor? Ce poti face „sa pacalesti” o asemenea boala, si, pana la urma orice forma de afectiune maligna care pare sa ne pandeasca din orice colt al vietii?
Doamna dr. Andreea Catana, aveti o bogata activitate medicala, inclusiv universitara si de cercetare, atat in domeniul geneticii medicale, cat si al medicinei de laborator. Sunteti specializata, printre altele, si in domeniul cancerelor rare. Care este, pe scurt, situatia actuala a cancerului de san in Romania si ce expertiza ofera Regina Maria, actualmente, in privinta acestei neoplazii?
Cancerul de san este cel mai frecvent tip de cancer in randul femeilor din Romania. La fiecare ora o femeie este diagnosticata cu cancer de san, iar la fiecare trei 3 ore o alta femeie pierde lupta cu boala. Sunt tari din Uniunea Europeana unde programele bine implementate de screening au redus semnificativ rata deceselor cauzate de cancerul mamar. In Romania, cancerul de san este principala cauza de deces in randul femeilor.
Reducerea numarului de cazuri diagnosticate in stadii avansate si, implicit, scaderea mortalitatii asociate bolii, presupun o serie de eforturi care implica masuri eficiente de screening si profilaxie.
Regina Maria dispune atat de infrastructura moderna la standarde EU, cat si de echipe multidisciplinare (oncolog, chirurg, radiolog, genetician, psiholog si nutritionist) pentru a oferi servicii integrate. Medicina moderna implica o munca de echipa, iar boala oncologica nu este doar apanajul unei singure specializari. Toate cazurile se discuta in Tumor Board, o comisie interdisciplinara care asigura impreuna deciziile pentru managementul fiecarui caz in parte. In oncologie fiecare ora, fiecare zi conteaza, de aceea eficientizarea gesturilor terapeutice si executarea lor coordonata si adaptata particularitatilor fiecarui pacient sunt indispensabile pentru maximizarea sanselor de vindecare.
Care este profilul pacientului tipic pe care il vedeti in cabinetul dumneavoastra?
Ca oncogenetician vad, de cele mai multe ori, femei tinere diagnosticate cu cancer mamar cu varste cuprinse intre 30-50 ani. Jumatate dintre ele mentioneaza cel putin o ruda diagnosticata cu cancer mamar, ovarian sau alt tip de tumora. Cealalte nu au rude diagnosticate cu cancer, insa faptul ca au dezvoltat boala inainte de 50 ani sau au tumori cu profil molecular particular, de exemplu triplu negativ, determina medicii oncologi sa recomande consultul oncogenetic si testarea genetica.
In aceste situatii exista probabilitatea ca aceste femei sa fie purtatoarele unui defect genetic nedescoperit anterior.
Un lucru imbucurator este faptul ca, in ultima perioada, vin la consiliere genetica femei sanatoase, dar care au pe cineva in familie diagnosticat cu cancer si doresc sa afle care sunt riscurile lor de a dezvolta boala. De asemenea, ca genetician, ma ocup si de consilierea si testarea rudelor unei persoane deja diagnosticate cu un cancer ereditar, pentru a putea efectua corect recomandarile de screening si implicit de a evita aparitia bolii.
Unul dintre ̎ miturile ̎ legate de cancerul de san ereditar este ca acesta apare doar la femei. Riscul de transmitere a mutatiei de la o generatie la alta este de 50% indiferent de sexul celor afectati. De exemplu, daca fiica/fiul unei femei cu mutatie patogena BRCA mosteneste defectul genetic, acesta se poate transmite mai departe atat fetelor, cat si baietilor persoanei respective. De asemenea, barbatii BRCA pozitivi au un risc de 10% de a dezvolta cancerul mamar si de aproximativ 20% pentru cancerul de prostata.
Care este diferenta dintre screening si prevenirea cancerului de san?
Screening-ul presupune utilizarea unei metode care permite identificarea persoanelor cu o anumita boala, in acest caz, cancerul de san. Modalitatile prin care se efectueaza screening-ul trebuie sa fie non-invazive (fara riscuri, fara necesitatea internarii in spital), accesibile pentru toata lumea (ieftine), sa aiba o sensibilitate si specificitate cat mai mare (adica sa identifice cat mai multe dintre persoanele cu probleme).
Unele din procedeele cel mai frecvent utilizate in screening-ul cancerului mamar sunt ecografia si mamografia. Pe de alta parte, in familiile in care boala a fost deja diagnosticata, o metoda de screening recomandata este testarea genetica pentru depistarea predispozitiei pentru cancer de san, pentru a identifica rudele care ar putea sa fie, de asemenea, la risc.
Preventia implica anumite masuri pe care le ia femeia sanatoasa (controlul factorilor de risc modificabili) sau medicul pentru a evita aparitia bolii sau pentru a avea un diagnostic intr-un stadiu incipient, tratabil sau vindecabil. Masurile de preventie sunt diferite de la un caz la altul si presupun investigatii imagistice sau in cazurile atent selectionate, mastectomie profilactica.
Care sunt unele instrumente de evaluare a riscurilor privind cancerul de san? Ce este calculatorul de risc?
Una din 9 femei va dezvolta un cancer mamar la un moment dat pe parcursul vietii. Cu toate acestea, cand o femeie este purtatoarea unui defect genetic, precum BRCA, atunci riscul de aparitie a tumorii creste semnificativ, boala este diagnosticata de cele mai multe ori sub 45 ani si poate afecta ambii sani, iar uneori, chiar si ovarele.
Daca in cazul unei mutatii tipice BRCA1 stim ca riscul de a dezvolta cancer mamar este de 60-80%, in alte situatii este destul de dificil sa evaluam corespunzator aceasta probabilitate. Exista o serie de algoritmi de evaluare a riscului, integrati in asa numitul calculator de risc pe care il folosim si noi in mod curent pentru paciente. Calculatorul de risc ia in considerare mai multe variabile, precum varsta, istoricul oncologic familial, factorii de risc hormonali, greutatea, antecedentele medicale, rezultatul testarii genetice, care ne permit sa cuantificam riscul unei persoane de a dezvolta o tumora maligna de san, in raport cu populatia generala.
Ne puteti da un exemplu despre cum se face o evaluare a riscurilor cancerului de san?
Daca discutam despre fiica unei paciente diagnosticate cu cancer mamar, ar trebui sa efectuam un consult oncogenetic, in vederea testarii genetice, pentru a evalua predispozitia ereditara a acesteia. In ipoteza in care mama este purtatoarea unui defect genetic, riscul ca fiica sa-l mosteneasca este de 50%.
Este important sa mentionam faptul ca identificarea unei mutatii nu este sinonima cu boala, riscul de a dezvolta cancer este dependent de tipul defectului genetic, astfel ca, daca o mutatie BRCA asociaza un risc de 60-80%, o mutatie CHEK2 are risc de 20-40%, implicit recomandarile de urmarire sau profilaxie sunt diferite in aceste doua situatii.
Cand testarea genetica este negativa, probabilitatea de a dezvolta un cancer mamar este in mare parte dependenta de ceilalti factori de risc si, in acest caz, vom utiliza calculatorul de risc pentru a putea efectua recomandarile corespunzatoare. Daca testul de predispozitie genetica pentru cancer mamar este pozitiv, riscul este mai mare, fiind necesare controale medicale anuale, profilaxie medicamentoasa sau chirurgicala, in functie de tipul defectului identificat.
Exista factori de risc pentru cancerul de san pe care ii putem schimba?
Preventia cancerului mamar implica cunoasterea si evitarea factorilor de risc (factori hormonali precum menstruatia precoce si/sau menopauza tardiva, consumul de contraceptive orale, substitutia hormonala, lipsa sarcinilor si a alaptarii, obezitatea, fumatul, expunerea la radiatii, alimentatia bogata in zaharuri si grasimi, stresul, etc). Din pacate, exista si o serie de factori de risc care nu pot fi controlati, asa cum este predispozitia genetica, in acest caz fiind necesare testarea genetica si urmarirea atenta pentru a evita aparitia bolii.
Ce ar trebui sa faca, practic, toate femeile pentru a-si reduce riscul de a face un cancer de san? Cat de des ar trebui sa facem autoexaminari, este o metoda utila sau ar trebui sa apelam la alte metode?
Orice femeie ar trebui sa-si palpeze sanii lunar, aceasta fiind, de fapt, cea mai frecventa metoda de a identifica un nodul suspect care ar trebui sa determine vizita la medicul specialist. Orice modificare nou aparuta la nivelul sanilor (nodul, in special nedureros, roseata pielii, modificari, scurgeri sau retractia mamelonului, ganglioni palpabili in axila) necesita un consult medical de specialitate la medicul de familie sau oncolog, care va decide care este cea mai buna metoda de investigatie pentru fiecare pacienta (ecografie, elastografie mamara, mamografie, tomosinteza, RMN mamar).
Din pacate, leziunile care se palpeaza si care se confirma ulterior ca fiind tumori maligne, necesita terapie agresiva oncologica (chimio, radioterapie, chirurgie), motiv pentru care in cazul femeilor cu risc crescut sau antecedente familiale, se recomanda consult medical de specialitate, anual.
Ce ne puteti spune despre ghidurile de screening pentru cancerul de san?
Ghidurile de screening in cancerul de san recomanda autopalparea lunara tuturor femeilor care au implinit 18 ani.
Mamografia de screening este recomandata dupa varsta de 40 ani, inaintea acestei varste utilizandu-se preponderent ecografia mamara.
Femeile cu implant mamar vor efectua ecografie sau RMN, mamografia nefiind indicata in acest caz. De asemenea, femeilor la care exista suspiciunea de cancer de san ereditar (au rude diagnosticate cu cancer), li se recomanda testarea si consilierea genetica.
Care sunt testele genetice recomandate pentru depistarea predispozitiei de a face cancer de san si cand este indicata efectuarea lor?
Exista mai multe argumente care recomanda testarea genetica in cancerul de san: istoricul familial pozitiv pentru acest tip de cancer sau pentru alte tipuri de cancer (cel putin o ruda de gradul I diagnosticata cu neoplasm mamar sau ovarian, 2 sau mai multe rude diagnosticate cu cancer mamar), diagnosticul cancerului de san inaintea varstei de 45 ani sau a cancerului ovarian inainte de 55 ani, rezultat al examenului histopatologic de tip ̎triplu negativ ̎, cancer mamar bilateral, asocirea neoplasmului de san cu o alta forma de cancer in special ovarian si prezenta cancerului mamar la barbat.
Ulterior, geneticianul va stabili ce tip testare moleculara este recomandata pentru identificarea defectului (mutatiei) implicat in etiologia neoplaziei.
Testarea genetica presupune prelevarea unei probe biologice (sange sau saliva), urmata de analiza informatiei genetice cu ajutorul tehnicilor de secventiere de ultima generatie (NGS). Daca pana acum cativa ani erau testate doar genele BRCA1 si BRCA2, actualmente stim ca defectele acestora acopera doar 60% dintre cazurile de cancer ereditar, restul fiind consecinta unor mutatii la nivelul altor gene, motiv pentru care utilizam testari moleculare extinse care permit analiza simultana a mai multor gene de predispozitie.
In Regina Maria utilizam paneluri de 23, 33 sau respectiv 125 de gene, in functie de particularitatile fiecarui caz. Rezultatele sunt interpretate de catre medicul specialist genetician si sunt urmate de consiliere genetica.
Sunt rezultatele imbunatatite in cazul femeilor care aleg mastectomia profilactica sau ooforectomia daca prezinta un risc ridicat? Cand este indicata efectuarea acestora?
Mastectomia profilactica este recomandata de catre echipa multidisciplinara doar femeilor care sunt purtatoare ale unor defecte genetice care, asa cum spuneam, cresc semnificativ riscul de aparitie a cancerului mamar. In acest moment, mastectomia profilactica poate fi recomandata in cazul femeilor cu mutatii patogene la nivelul genelor BRCA1, BRCA2, PALB2, TP53, CDH1 si PTEN. Acest tip de profilaxie chirurgicala reduce riscul de a dezvolta cancer mamar cu 95%.
Avand in vedere ca acest tip de profilaxie este unul invaziv, este recomandat ca femeia sa discute cu medicii implicati si cu psihologul echipei toate detaliile privind procedura si implicatiile acesteia.
In cazul ooforectomiei profilactice (extirparea ovarelor), aceasta se propune, de obicei, femeilor de peste 40 ani care au copii si care sunt purtatoarele unor defecte genetice la nivelul genelor BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, BRIP1.
In cazul genelor din grupul MMR asociate sindromului Lynch se recomanda histerectomia profilactica datorita riscului crescut de a dezvolta cancer endometrial.
Care sunt primele 5 masuri pe care le-ati sugera pentru reducerea poverii legate de cancerul de san asupra sistemului de sanatate si pentru reducerea cazurilor dramatice de pierderi de vieti omenesti la varste relativ tinere?
In primul rand educatie sanitara, diseminarea informatiei medicale catre femeile din toate paturile sociale prin programe de informare ale medicului de familie, brosuri, publicitate media, legate de :
- factorii de risc si metodele de screening
- promovarea unui stil de viata sanatos
Consider ca este important accesul la programele nationale de screening mamar, inclusiv prin integrarea sistemului de sanatate privat in desfasurarea acestor campanii de screening.
Alte masuri la care ma gandesc constau in facilitarea screening-ului genetic pentru persoanele cu istoric familial de cancer, generalizarea abordarii multidisciplinare in oncologie si accesul la terapii inovatoare.
In ce proportie poate influenta dieta sau alti factori legati de stilul de viata prognosticul unui cancer de san deja instalat, care acumuleaza in permanenta mutatii genetice intratumorale?
Stilul de viata si, in special, alimentatia au un rol foarte important in preventia cancerului. In mod special, consumul de zaharuri concentrate, lipide si obezitatea sunt factori de risc pentru cancerul de san. Nu au fost dovedite, insa, beneficii ale dietei strict vegetariene pentru profilaxia cancerului de san sau pe parcursul terapiei.
In mod specific, orice schimbare in dieta pacientei cu cancer mamar trebuie sa fie discutata cu oncologul si nutritionistul oncolog datorita faptului ca anumiti nutrienti pot interfera cu tratamentul utilizat si pot scadea eficienta acestuia.
De asemenea, anumite carente alimentare pot accelera reducerea imunitatii si sunt asociate cu o serie de complicatii greu de combatut de catre oncolog.
Sunt studii care au dovedit faptul ca miscarea/sportul sunt benefice nu doar ca profilaxie, dar si pe parcursul tratamentului oncologic, deoarece combat efectele adverse ale acestuia, durerea, anxietatea si depresia asociata. Cancerul mamar are o evolutie multistadiala, caracterizata de acumularea unor defecte genetice (mutatii) de la o saptamana la alta, de aceea adoptarea unui stil de viata sanatos, o hrana adecvata, renuntarea la stres, practicarea unor tehnici de relaxare, a activitatii fizice, suportul celor din jur pot interfera cu capacitatea sistemului imun de a lupta impotriva bolii si sustin terapiile tot mai eficiente dezvoltate in ultima perioada.
Consultant: Dr. Andreea Catana, Sef de Lucrari Genetica Medicala