Una dintre dificultățile de diagnosticare vine din faptul că simptomele indică în principal patologii ale tubului digestiv, deși tot durerea intensă, repetată în aceleași condiții poate fi și semnul unei suferințe vasculare provocate de ateroscleroza arterelor care irigă tubul digestiv.
Maria, o pacientă de 76 de ani, a fost la un pas de infarct intestinal provocat de îngustarea și blocarea arterelor care vascularizează intestinul subțire. Soluția a venit atunci când starea generală a pacientei era grav afectată, de la dr. Bogdan Mut-Vitcu, medic primar cardiolog, la Spitalul Premiere, cu supra specializare în terapia intervențională. Acesta nu doar că a pus diagnosticul corect, dar a și intervenit printr-o procedură minim invaziv, restabilind circulația arterială la nivelul intestinului.
O patologie rară și complicată
O bună bucată de timp, Maria a îndurat durerile de burtă care apăreau aproape după fiecare masă. La început se calmau dacă se întindea în pat sau atunci când alegea să se miște după masă, dar ulterior metoda nu a mai funcționat. Durerea difuză s-a transformat în crampe intense, asociate cu balonare și o senzație intensă de disconfort, care se instala pentru câteva ore după fiecare masă, indiferent ce ar fi mâncat.
Ca să scape de chin, Maria a mâncat din ce în ce mai puțin. Refuzul de a mânca, s-a combinat și cu o lipsă acută de poftă de mâncare. Combinat cu vârsta, dar și cu diabetul de care suferea de mai bine de 10 ani, Maria se topea pe picioare.
Familia, îngrijorată de starea evident afectată a Mariei, mamă și bunică iubită, au cerut sfatul medicului curant, așa cum era și firesc. Un set uzual de analize a dovedit că femeia era foarte anemică. În baza acestor rezultate totul s-a concentrat pe valoarea foarte redusă a hemoglobinei și pe investigațiile pentru identificarea unei eventuale patologii a tubului digestiv care să justifice durerile abdominale și scăderea în greutate.
Maria a fost internată în repetate rânduri, și a fost supusă la tot felul de investigații, dar fără a se ajunge la un diagnostic clar. Aproape un an de zile s-a chinuit Maria în spitale, cu tratamente dificile și multe analize, înainte ca soluția salvatoare să apară, atunci când femeia aproape că renunțase să mai lupte, epuizată de dureri și incertitudine.
Artere abdominale blocate
„Un control de rutină la inimă la dr. Bogdan Mut, a fost salvarea mea! M-am plâns de necazul meu și de suferința mea care nu-și găsea leac. Și doctorul Mut, mi-a spus că trebuie să vadă cum arată venele mele. Investigațiile au arătat că venele mele erau praf, dar și că cele din burtă erau blocate. Mi-a explicat domnul doctor cum stă treaba și am înțeles că durerea mea de burtă era din cauza acestor vase blocate” povestește Maria.
Diagnosticul a fost de ischemie mezenterică, pe fondul unei arteroscleroze avansate.
Doctorul Bogdan Mut, explică: „Pacienta avea toate cele patru artere care vascularizează intestinul subțire blocate. Diagnosticul de certitudine a fost pus în urma angiografiei și a confirmat diagnosticul prezumtiv. Fluxul sangvin era redus la minimum, atât cât să nu se producă necroza țesutului. Durerea intensă - angina abdominala - durerea postprandială apare la pacienții cu boală ocluzivă vasculară mezenterică avansată până la punctul în aportul de sânge nu poate crește suficient pentru a satisface cerințele viscerale.
Specific acestei patologii este teama de mâncare. Pacientul nu mai mănâncă de teama durerilor abdominale, care pot avea o intensitate foarte mare. De aici și starea gravă de malnutriție a pacientei și anemia. Aceasta a slăbit dramatic în ultima perioadă, undeva în jur de 25 de kilograme, ceea ce pentru vârsta și condiția metabolică era un risc major”.
Ischemia intestinală
Ischemia intestinală este efectul dezechilibrului dintre aportul de oxigen și consumul de oxigen de către tractul gastrointestinal. Diminuarea fluxului sangvin ca urmare a îngustării arterelor mezenterice este cea mai frecventă cauză a anginei abdominale.
Fiind o boală vasculară provocată de ateroscleroză, implică de obicei ostiile vaselor mezenterice, respectiv punctele în care arterele mezenterice superioară și inferioară se desprind de aorta abdominală, pentru a furniza sânge intestinului subțire și unei părți a intestinului gros. Aceste structuri sunt vitale pentru vascularizarea intestinului și a altor organe din cavitatea abdominală. Obturarea lor reduce la minimum aportul de sânge arterial, ceea ce duce la apariția durerii.
Cele trei artere care alimentează tractul digestiv sunt arterele celiacă, mezenterică superioară și mezenterică inferioară. Există anastomoze între arterele celiacă și mezenterică superioară, așa numitele arcade pancreaticoduodenale, iar în cazurile de îngustare a lumenului arterial, acestea susțin vascularizarea. Dar, dacă ocluzia este severă fluxul sangvin nu mai poate satisface nevoile și apare durerea intensă, mai ales postprandial.
După ingestia de alimente, indiferent de tipul lor, fluxul sangvin crește în mod fiziologic în vasele celiace și mezenterice superioare la indivizii fără o patologie mezenterică. În schimb, la pacienții arteroscleroză avansată apare angina abdominală. Acest lucru duce la teama asociată cu alimentația și la pierdere semnificativă în greutate.
Angina abdominală este extrem de rară, iar incidența reală a sindromului este necunoscută. Vârsta medie a persoanelor afectate este mai mare de 60 de ani și apare mai frecvent la femei.
Factorii de risc care pot favoriza apariția ischemiei mezenterice sunt: afecțiunile cardiace preexistente și un ritm cardiac neregulat și foarte rapid, insuficiența cardiacă, diabetul de tip 2, mai ales cel asociat cu un nivel ridicat de colesterol, tensiunea arterială crescută, boala arterială, fumatul, excesul ponderal și vârsta înaintată.
Importanța diagnosticării precoce
Diagnosticul precoce al ischemiei mezenterice este deosebit de important deoarece poate prevenii infarctul mezenteric, situație cu risc vital major.
„Ischemia mezenterică trebuie luată în considerare, la orice pacient cu ateroscleroză care prezintă factorii de risc sau afecțiuni predispozante, deși patologia nu este una foarte frecventă. Simptomele specifice, respectiv angina abdominală apare în stadiile avansate ale bolii, când riscul vital este major. Diagnosticarea precoce se poate realiza cu angiografia CT, care este procedura de diagnostic de elecție sau angiografia prin rezonanță magnetică dacă există o contraindicație pentru utilizarea substanței de contrast.
Din păcate în cazul pacientei diagnosticul patologia a fost identificată târziu, în ciuda faptului că existau semne clinice clare ale afectării arteriale abdominale”, afirmă dr. Bogdan Mut.
Tratamentul endovascular
„Revascularizarea mezenterică ameliorează rapid simptomele anginei abdominale. Aceasta a fost soluția terapeutică și în acest caz, concret fiind aplicat un stent pe artera mezenterică superioară. Fluxul sangvin adus de aceasta a fost suficient pentru a restabili funcționarea normală. Intervenția endovasculară, minim invazivă este optimă pentru pacienții care au comorbidități multiple, și care pot prezenta un risc crescut de complicații într-o intervenție chirurgicală deschisă.
Abordul vascular a fost realizat prin artera femurală. Intervenția se realizează sub ghidaj radiologic. Tehnica modernă, materialele și calitatea imaginilor radiologice contribuie substanțial la reușita intervenției, la reducerea riscurilor și la recuperarea foarte rapidă a pacientului.
A fost necesară doar o anestezie locală, iar intervenția a durat undeva în jur de o oră. La aceste proceduri minim invazive este spectaculoasă recuperarea pacientului. Durerea abdominală dispare imediat, iar acesta poate să se alimenteze normal. Este foarte redusă și durata de spitalizare. Pacienta a rămas în spital, după intervenție, doar 24 de ore. Este, evident, necesară monitorizarea ulterioară, dată fiind complexitatea patologiei, dar riscul unui stenoze acute și a infarctului mezenteric sunt eliminate, iar calitatea vieții se îmbunătățește substanțial și, din nou spun, foarte repede”, explică dr. Bogdan Mut.
Recuperarea
Maria a plecat a acasă în stare foarte bună la o zi după intervenție. „Un an de zile m-am chinuit. Un an am umblat prin spitale, cu tot felul de tratamente care nu au avut niciun rost și niciun efect. Și un an, la vârsta mea, este mult. Ar fi rușine să nu spun că nu mi-a fost teamă. Mi-a fost, dar operația asta a fost așa de ușoară, am doar o tăietură de un centimetru pe picior. Acuma pot să spun din toată inima că am avut mare noroc cu domnul doctor”, spune Maria.
Deși cu destulă teamă Maria a luat mâncat la câteva ore după intervenție și a fost fericită să constate că durerile teribile pe care le-a îndurat un an de zile, dispăruseră complet. „Nu mă mai doare. Nu mă mai doare deloc. Am putut mânca fără teama că o să mă mai doară, și pentru asta îi mulțumesc domnului doctor. Și nu am cuvinte să spun cât sunt de mulțumită. Plus că nu am simțit că sunt în spital. Tot ce am avut nevoie am primit, tot personalul este atât de amabil și dulce, vorbesc atât de frumos, sunt atât de atenți. Asta este locul unde îți găsești leacul și salvarea. Un an am umblat, degeaba până să vin aici și până să mă ajute doctorului Mut. Nu am cuvinte să-i mulțumesc!”, a încheiat pacienta.
Riscul asumat al medicului
Intervențiile endovasculare se realizează folosind continuu, în timpul procedurii ghidajul radiologic. Asta presupune că medicul, care realizează intervenția, este expus la raze X, iar asta se întâmplă la fiecare intervenție pe care o realizează.
„Da, este un câmp de raze X. Purtăm, eu și colegii mei, un echipament de protecție, există o monitorizare a dozelor de radiații pe care le primim, există măsuri de siguranță foarte bune și eficiente, dar nu poate fi complet ignorat riscul. Este o situație pe care eu mi-o asum. Tehnica pe care o folosim implică raze X, este ultra modernă, expunerea la radiații este redusă la minimum posibil, ceea ce face totul mult mai sigur și pentru pacient și pentru medici și personal. Calitatea intervenției depinde în mod cert de abilitățile medicului, dar nu poate fi omis rolul important pe care-l are performanța aparatelor și a materialelor, care permit realizarea intervențiilor minim invazive”, a adăugat doctor Bogdan Mut.
Consultant: Bogdan Mut-Vitcu, medic primar cardiolog, la Spitalul Premiere,