Evoluția cancerului de sân este, în general, lentă, controalele periodice, în funcție de vârstă și riscurile asociate, fiind în măsură să identifice formațiuni maligne cu mult înainte ca acestea să fie sesizabile la palpare sau să producă semne și simptome specifice, ceea ce poate crește semnificativ prognosticul, după tratament.
Un alt element foarte important, care oferă o șansă în plus femeilor diagnosticate cu cancer mamar, este succesiunea corecta a etapelor de tratament, adaptată fiecarui caz în parte. Tratamentul necesită participarea unei echipe multidisciplinare din care fac parte mai mulțispecialiști: radiolog (imagist - senolog), oncolog, anatomopatolog, genetician medical, ginecolog și chirurg.
Rolul acestuia din urmă este esențial, iar despre necesitatea implicării chirurgului, imediat după momentul diagnosticării explică și argumentează dr. Eugeniu Darii, medicul coordonator al Centrul integrat de patologie a sânului din Spitalul Regina Maria Brașov.
Cancerul de sân este un diagnostic greu. În ciuda stresului și traumei emoționale, ce trebuie să știe orice femeie care primește acest diagnostic?
Dr. Eugeniu Darii: În primul rând, este crucial să înțeleagă că planul de tratament este fundamental pentru a crește șansele de vindecare. Succesiunea etapelor terapeutice este întotdeauna un factor extrem de important. În tratamentul oricărui tip de cancer, sunt implicate de obicei trei etape cheie și trei specialități medicale de bază: tratamentul oncologic sistemic (cum ar fi chimioterapia, tratamentul de inhibiție hormonală, tratamentul molecular țintit, imunoterapia etc.), administrat de medicul oncolog; etapa chirurgicală (intervenția chirurgicală), efectuată de medicul chirurg; și radioterapia aplicată de medicul radioterapeut. De aceea, este crucială o coordonare riguroasă între toți medicii care îngrijesc o pacientă cu cancer mamar, iar tratamentul trebuie să fie personalizat în funcție de mai mulți factori.
În baza datelor imagistice furnizate de către medicul radiolog și rezultatelor examenului histopatologic împreună cu imunohistochimia, comisia oncologică stabilește planul terapeutic în funcție atât de subtipul intrinsec al cancerului cât și de stadiul bolii oncologice. Există forme diverse de cancer mamar, fiecare cu caracteristici specifice, care trebuie luate în considerare pentru a aplica o terapie optimă.
Orice pacient diagnosticat cu cancer trebuie să fie evaluat de către un medic oncolog, care îl înregistrează în Programul Național de Oncologie și stabilește investigațiile suplimentare necesare.
Acestea includ analize de sânge, markeri tumorali, CT și/sau RMN pentru stadializare, iar uneori și PET-CT și/sau teste genetice în anumite situații. Toate aceste informații sunt fundamentale pentru a crea un plan terapeutic personalizat pentru fiecare caz în parte. Comisia multidisciplinară va decide asupra succesiunii etapelor de tratament și va determina momentul optim pentru intervenția chirurgicală.
În decizia dacă să înceapă cu tratament oncologic sau cu intervenția chirurgicală în cazul cancerului de sân, se iau în considerare mai mulți factori.
În stadiile incipiente, cu tumori mici și fără invazie ganglionară sau metastaze la distanță, de obicei se optează pentru intervenția chirurgicală ca prim pas. Tratamentul adjuvant sistemic (chimioterapie, terapie hormonală etc.) urmează în funcție de rezultatele histopatologice postoperatorii, pentru a reduce riscul de recurență.
În cazul stadiilor avansate, se poate începe cu terapie sistemică neoadjuvantă înainte de operație, cu scopul de a micșora tumora, de a reduce stadiul bolii și de a permite o intervenție chirurgicală mai eficientă și cu rezultate estetice mai bune.
Alți factori esențiali includ agresivitatea tumorii, prezența anumitor receptori pe celulele tumorale, vârsta și starea generală de sănătate a pacientei. Planul de tratament este stabilit de o echipă multidisciplinară care include oncologi, imagiști, anatomopatologi, chirurgi și radioterapeuți. Această abordare asigură o personalizare adecvată a tratamentului pentru fiecare pacientă, luând în considerare dorințele estetice ale pacientei și obiectivul de a oferi cele mai bune șanse de vindecare și calitate a vieții.
Monitorizarea eficacității tratamentului oncologic neoadjuvant este continuă, evaluată prin modificări clinice și imagistice ale tumorii primare.
De ce este important ca medicul chirurg să fie implicat în îngrijirea pacientei de la începutul chimioterapiei neoadjuvante?
Dr. Eugeniu Darii: Dacă primul pas al terapiei este cel chirurgical, pacienta va ajunge în prima fază la medicul chirurg. Dar dacă se începe cu tratamentul sistemic neoadjuvant la medicul oncolog, pacienta ajunge la chirurg, după terminarea ședințelor de chimioterapie. În aceste cazuri, eu îi rog pe toți colegii implicați în managementul medical al pacientei cu cancer mamar să o programeze și la o consultație la chirurgul care o va opera pe pacientă. La rândul lor, le sfătuiesc pe toate femeile care se confruntă cu această boală să meargă și la chirurg, în paralel cu vizitele la oncolog, după ce au primit diagnosticul, îndată ce le este instituit tratamentul neoadjuvant.
Aici am câteva precizări de făcut. În primul rând, intervenția chirurgicală este o etapă obligatorie în tratament. Indiferent de cât de bine răspunde organismul la tratamentul neoadjuvant (preoperator), intervenția chirurgicală nu poate fi evitată în stadiile I, II, III de boală oncologică, și chiar și în stadiile IV câteodată, datorită tratamentului oncologic modern din ultimii ani.
În al doilea rând, este esențial ca medicul chirurg să cunoască pacienta din etapa inițială a tratamentului pentru a putea lua toate măsurile și a face toate procedurile necesare astfel încât operația să fie optimă. Și, nu în ultimul rând, o planificare amănunțită, din timp, a intervenției, cu pacienta evaluată din toate punctele de vedere, inclusiv și din punct de vedere genetic, unde este cazul, va reduce riscul de mastectomie sau limfadenectomie axilară nejustificată sau va preveni apariția unui nou cancer de sân pe durata vieții pacientei printr-o mastectomie bilaterală de reducere a riscului.
Medicația oncologică devine din ce în ce mai performantă. Forme avansate de cancer mamar, chiar și tipurile agresive, reacționează excepțional la terapia sistemică. Aceasta oferă posibilitatea unei abordări conservatoare. Dar, pentru ca acest lucru să fie posibil, este obligatorie marcarea patului tumoral cu un clip special. În felul acesta, chirurgul știe exact unde a fost tumora, care se poate reduce semnificativ până la dispariție după chimioterapie. Dacă nu se face cliparea, se ajunge în situația în care este nevoie să înlăturăm tot sânul (mastectomie), pentru simplul motiv că tumora nu a fost marcată înainte de chimioterapie și nu mai știm ce parte a sânului trebuie înlăturată chirurgical sau riscăm să lăsăm tumora pe loc într-o operație de conservare a sânului.
Acesta este doar un exemplu, dar unul foarte important care arată cât de necesar este ca medicul chirurg să fie implicat activ în echipa multidisciplinară încă din momentul diagnosticării. Din păcate, am avut situații în care pacientele au răspuns foarte bine la curele de citostatice care au precedat intervenția chirurgicală, tumora s-a redus semnificativ, dar pentru că nu a fost marcată cu clip înainte de a începe chimioterapia, a fost necesară o abordare radicală în locul celei conservatoare.
Ce presupune cliparea tumorii și cum ajută aceasta în procesul chirurgical?
Dr. Eugeniu Darii: În contextul chirurgical, cliparea tumorii mamare este metoda prin care se marchează exact locul unde este amplasată celula canceroasă în glanda mamară. În cazul biopsierii ganlionilor axilari ipsilaterali suspectați pentru metastaze, procedura trebuie efectuată concomitent cu biopsia. Cliparea tumorii din glanda mamară, dacă nu este foarte mică, poate fi realizată și ulterior, după ce primim rezultatul histopatologic, și doar la pacientele care vor avea nevoie de chimioterapie neoadjuvantă. Implantarea clipului este efectuată de chirurgul cu experiență în acest domeniu sau de medicul radiolog, sub control ecografic sau mamografic. Este recomandat ca această procedură să fie realizată înainte sau imediat după începerea tratamentului neoadjuvant, fie că este vorba de chimioterapie sau de terapie de inhibiție hormonală. Cliparea tumorii la pacientele care urmează chimioterapie înainte de operație face parte din protocolul de conduită, dar există situații în care pacientele nu o parcurg sau nu o fac la timp.
Operația în cancerul de sân este inevitabilă, dar cliparea tumorii poate face diferența dintre o intervenție radicală și una conservatoare a sânului. Acest lucru ajută chirurgul să localizeze precis patul tumoral și să efectueze excizia corectă, asigurând margini de siguranță oncologică care sunt cruciale pentru prevenirea recidivelor.
Mai simplu spus, clipul marchează locul exact al tumorii, uneori microscopică după terapia neoadjuvantă, permițând chirurgului să opereze doar acea zonă. Este extrem de importantă cliparea și în cazul în care operația este prima etapă a tratamentului, în cazul tumorilor mici sau a celor vizibile doar pe mamografie și nu în timpul ecografiei intraoperatorii, asigurând o localizare precisă în timpul intervenției chirurgicale. Clipul facilitează și o planificare mai bună a inciziei și determină cea mai eficientă strategie de îndepărtare a tumorii, având în vedere că este vizibil perfect pe ecografie, chiar și după ce tumora a fost redusă semnificativ în urma tratamentului inițial.
În funcție de fiecare caz în parte, cliparea se realizează sub ghidaj ecografic sau mamografic pentru a plasa markerul exact în tumoare. Procedura constă în introducerea unui clip armat în prealabil pe un ac fin, în tumoare, după o injecție de anestezie locală la nivelul pielii. Clipul este mic, având în diametru câțiva milimetri în funcție de producător, nu se simte la palpare, nu cauzează disconfort și este inert și compatibil cu toate tipurile de investigații medicale, inclusiv cu RMN-ul. Este fabricat din materiale biocompatibile și este vizibil pe toate tipurile de imagistică a sânului.
Cum se poate evita o mastectomie prin cliparea tumorii?
Dr. Eugeniu Darii: Tratamentul cancerului include obligatoriu operația, dar nu neapărat și mastectomia. Sunt frecvente situațiile, mai ales în cazul cancerelor aflate în stadii incipiente (tumori până la 2-3 cm în diametru), când excizia tumorii mamare cu un lizereu de țesut sănătos în jur este suficientă și sigură din punct de vedere oncologic.
În cazul cancerelor mamare tratate neoadjuvant, care au fost reduse substanțial sub tratament până la punctul în care nu mai sunt vizibile imagistic și care nu au fost marcate cu clip în prealabil, este adesea necesar să recurg la soluții mai radicale. Aceasta se întâmplă pentru a asigura siguranța oncologică, care este un element crucial în gestionarea acestor cazuri.
De aceea, eu susțin că pacienta cu cancer de sân ar trebui să se prezinte imediat la chirurgul care va efectua operația, imediat după diagnosticare. Acest lucru este crucial pentru o analiză detaliată a cazului și pentru a verifica dacă au fost efectuate și urmate toate procedurile necesare pentru un management complet și corect al patologiei, în perspectiva intervenției chirurgicale viitoare.
Ce factori determină alegerea între o excizie tumorală conservativă și o mastectomie?
Dr. Eugeniu Darii: Există factori legați atât de boala în sine, cât și de tipologia individuală a fiecărei paciente. Alegerea între diferite opțiuni, cum ar fi mastectomia sau o abordare conservatoare, depinde de mai mulți factori, inclusiv:
- Dimensiunea tumorii în raport cu volumul sânului
- Localizarea tumorii într-un anumit cadran al sânului
- Unicitatea sau multicentricitatea tumorii
- Vârsta pacientei
- Comorbiditățile asociate
- Și altele
De exemplu, mai multe tumori în același sân, chiar și de dimensiuni mici, pot necesita mastectomie. Tipul specific de cancer este de asemenea un element crucial. De exemplu, un carcinom in-situ extins pe unul sau mai multe cadrane ale sânului, chiar dacă este considerat stadiu 0, poate necesita tot o mastectomie. Componenta genetică, prin prezența mutațiilor asociate cu un risc crescut de cancer de sân, poate impune o mastectomie bilaterală, fie ca parte a tratamentului terapeutic, fie ca măsură de reducere a riscului, în funcție de fiecare caz în parte. De asemenea, un sân mic și o tumoră mare pot face ca mastectomia să fie preferabilă în anumite situații.
În general, decizia este luată în primul rând din perspectiva siguranței oncologice și, nu în ultimul rând, ținând cont și de preferințele pacientei. Nu susțin mastectomii fără indicație medicală, chiar dacă există situații în care pacientele mai puțin informate solicită acest lucru. Când o pacientă este bine informată cu privire la opțiunile corecte, avantajele și dezavantajele procedurilor chirurgicale disponibile pentru ea, este mult mai ușor pentru ea să ia cea mai bună decizie. Abordarea conservatoare este întotdeauna preferată atunci când este posibilă.
Când și cine decide reconstrucția mamară?
Dr. Eugeniu Darii: Reconstrucția mamară este parte integrantă a terapiei pentru cancerul de sân, având un impact semnificativ asupra integrității fizice și psihice a femeii. Opțiunea de a realiza reconstrucția mamară poate depinde atât de dorințele pacientei care a suferit sau urmează să sufere o mastectomie, cât și de stadiul bolii, stabilindu-se dacă poate fi efectuată în același timp cu mastectomia sau ulterior, într-o a doua intervenție, după finalizarea tratamentului.
Reconstrucția mamară efectuată în același timp cu mastectomia oferă un beneficiu important pentru sănătatea psihică a femeii. Un psihic puternic reprezintă o resursă crucială în lupta împotriva cancerului.
În afara testelor de sânge și a investigațiilor imagistice care sunt alte teste necesare pentru pacienta diagnosticată cu cancer mamar? Cum influențează rezultatele acestora deciziile chirurgicale? Și de ce sunt atât de importante testele genetice?
Dr. Eugeniu Darii: Diagnosticul este confirmat pe baza testelor histopatologice și imunohistochimice realizate din probele recoltate la biopsie. Se fac teste histopatologice și imunohistochimice și după operație din piesa mare extirpată chirurgical. Acestea sunt foarte importante pentru a stabili conduita terapeutică postoperatorie.
Unele dintre aceste teste pot fi limitate de calitatea și cantitatea de țesut recoltat pentru analiză. Uneori poate fi necesar să fie repetate pentru a asigura suficient material pentru un diagnostic concludent, care să ofere pacientei tratamentul optim.
Testele genetice sunt și ele extrem de importante și trebuie făcute în situațiile unde se impun, pentru că pot influența atât conduita terapeutică cât și planul operației. Dacă testele genetice confirmă mutații cu predispoziție și risc crescut de a dezvolta un cancer de sân (de exemplu, BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN și TP53), acestea pot influența atât volumul intevenției chirurgicale cât și personalizarea tratamentului postoperator, precum și atitudinea medicală care trebuie luată referitor la copiii unei paciente cu astfel de mutații.
În cazul în care sunt identificate mutațiile implicate în apariția cancerului de sân în cadrul consultului genetic, scopul este de a trata pacienta astfel încât să se reducă la minimum riscul de apariție a unui nou cancer în viitor, atât la pacientă, prin mastectomie, cât și la copiii ei, prin aplicarea măsurilor medicale corespunzătoare, conform protocoalelor bine stabilite și ghidurilor internaționale de specialitate.
Este un aspect pe care doresc să-l detaliez. În prezent, durata testelor genetice până la obținerea rezultatelor este de aproximativ 4-5 săptămâni. Rezultatele acestor teste trebuie cunoscute înainte de operație, deoarece ele influențează planificarea intervenției chirurgicale pentru a soluționa definitiv problema printr-o singură operație, evitând multiple intervenții.
Acesta este un motiv important pentru care recomand tuturor femeilor cu cancer de sân care urmează să primească tratament sistemic înainte de operație să se consulte cu chirurgul la momentul stabilirii diagnosticului. Astfel, pacientele care au nevoie de testare genetică vor fi îndrumate de către chirurg pentru a începe aceste teste înainte de începerea chimioterapiei. Scopul este de a sincroniza unele etape ale tratamentului și de a evita pierderea de timp cu testarea genetică după tratamentul sistemic.
În acest fel, putem programa operația în fereastra optimă post-chimioterapie pentru beneficiul maxim al pacientei în lupta împotriva bolii oncologice.
Aceasta este o altă motivare pentru realizarea testelor la timp, astfel încât sincronizarea etapelor tratamentului să fie strict respectată, contribuind la maximizarea rezultatelor complexului tratament și îmbunătățirea supraviețuirii pe termen lung a pacientei.
Coordonați activitatea unui centru integrat de patologie a sânului. Ce este un centru integrat și ce beneficii au pacientele care se tratează într-un centru integrat?
Dr. Eugeniu Darii: Cancerul de sân este tratat de o echipă multidisciplinară. Oncologul și chirurgul sunt foarte importanți, dar nu sunt singurii medici de care pacienta are nevoie. Medicul radiolog este o prezență frecventă pentru diverse investigații imagistice, uneori efectuează chiar biopsia diagnostică.
Radioterapeutul reprezintă o altă verigă importantă în tratamentul cancerului de sân, implicându-se în etapa de radioterapie postoperatorie, ce are scopul de a consolida efectul local al tratamentului chirurgical. Uneori, medicul ginecolog se alătură echipei cu expertiza sa specifică.
La toate acestea se adaugă beneficiul unei comunicări directe între medici, inclusiv cu medicul genetician și anatomopatologul. Centrul integrat este locul unde toate specialitățile necesare terapiei cancerului mamar sunt disponibile în același loc. Aceasta înseamnă că pacienta nu trebuie să meargă din spital în spital sau din policlinică în policlinică pentru consulturi, investigații, evaluări și tratamente. Acest aspect reprezintă un mare avantaj, cu beneficii semnificative.
Medicul chirurg și oncologul, în cadrul unui centru integrat, formează prima linie pentru terapia și monitorizarea pacientelor. Acest lucru contribuie și la confortul psihic al femeilor care trec prin trauma cancerului de sân.
Care este cea mai importantă nevoie a femeilor cu cancer de sân?
Dr. Eugeniu Darii: Comunicare și empatie. Este atât de grea experiența cancerului de sân, iar nevoia de suport emoțional este extrem de mare. Femeile sunt incredibil de puternice și tocmai de aceea merită tot sprijinul și toată atenția, din toate perspectivele.