Dr. Alexandra Caziuc, medic specialist chirurgie generală, cu competență în chirurgia sânului, de la Spitalul Regina Maria Cluj, a clarificat pentru pacientele diagnosticate cu un cancer mamar, aspectele importante pentru o bună gestionare a bolii.
Ce șanse de supraviețuire există în funcție de stadiul de diagnosticare al bolii?
Prognosticul pacientelor cu diagnostic de cancer de sân poate fi estimat ținând cont de următoarele aspecte: stadiul bolii, subtipul histologic (există cinci feluri de subtipuri histologice – unele deosebit de agresive, altele cu o evoluție mai lentă), vârsta pacientei în cauză, răspunsul la chimio- sau la hormonoterapie.
Statistic, rata de supraviețuire globală (indiferent de stadiu, subtip histologic, vârstă) este de 90% la cinci ani, 84% la zece ani, 80% la 15 ani.
Luând în calcul doar stadiul bolii, studiile arată că dacă boala este localizată strict la nivelul sânului (fără metastaze ganglionare sau la distanță), rata de supraviețuire la cinci ani este de 99%, pentru o boală extinsă regional (cu metastaze ganglionare axilare) este de 86%, iar dacă boala a produs metastaze la distanță (cerebrale, pulmonare, hepatice etc.) este de 31%.
Așadar, diagnosticarea precoce poate face diferența între viață și moarte, toate femeile fiind încurajate să facă o mamografie începând cu vârsta de 45-50 de ani. In cadrul unei consultații senologice și, eventual, în urma testării genetice specifice, putem estima, în prezent, riscul dezvoltării unui cancer de sân, astfel încât pacienta să fie îndrumată către un program de screening adecvat nivelului său de risc.
Tratamentul cancerului mamar înseamnă obligatoriu pierderea sânului afectat?
Una dintre întrebările și anxietățile pacientelor cu cancer de sân se referă la necesitatea mastectomiei. Astăzi principiul care guvernează tratamentul chirurgical al cancerului de sân este “less is more”. Deși, în trecut, pacientele cu acest diagnostic sufereau intervenții mutilante, în fapt, în mai puțin de 20% dintre cazuri este nevoie de mastectomie. Au indicație fermă pentru această metodă chirurgicală cazurile cu carcinom inflamator al sânului, cazurile în care este contraindicată radioterapia. Un caz particular este cel al pacientelor în care se constată prezența unei mutații genetice, unde mastectomia este recomandata in scop profilactic. Trebuie reținut că și chirurgia conservatoare a sânului (sectorectomie) oferă o siguranță oncologică similară dacă este combinată cu radioterapia, oferind, în plus, avantajul menținerii unui aspect estetic optim.
Există și unele studii în desfășurare care omit intervenția chirurgicală pentru tumorile care au răspuns complet la chimioterapie, dar aceste rezultate nu sunt incluse încă în practica clinică.
În ce condiții este indicat tratamentul chirurgical în cancerul de sân și câte abordări și tehnici chirurgicale există?
Tratamentul chirurgical al cancerului de sân presupune atât excizia tumorii de la nivelul sânului (prin chirurgie conservatoare sau mastectomie), cât și o chirurgie a axilei (biopsie de ganglion santinelă sau limfadenectomie axilară). Așadar, practic, toate pacientele diagnosticate cu cancer de sân trebuie să facă, la un moment dat, o intervenție chirurgicală.
În funcție de subtipul histologic și de stadiul bolii, există două variante: fie persoana în cauză va face inițial o terapie neoadjuvantă (chimioterapie, hormonoterapie, anti Her2) și, secundar acesteia, intervenția chirurgicală; fie, în cazul tumorilor mici, fără extindere ganglionară evidentă clinic si imagistic, persoana va face inițial intervenția chirurgicală și, apoi, în funcție de rezultatul histopatologic, se va decide dacă va face și chimioterapie.
Tehnicile chirurgicale de care dispunem în prezent sunt numeroase, de la intervenții limitate, la tehnici de chirurgie oncoplastică, la mastectomii și, ulterior, reconstrucții mamare. Dacă unele lucruri sunt bine stabilite prin ghiduri (succesiunea tratamentelor, terapiile neo/adjuvante), un rol important în alegerea tehnicii chirurgicale îl are și persoana care are nevoie de tratament, iar în acest sens trebuie însoțită, ghidată și informată corect, mai ales că, de multe ori, este copleșită de diagnosticul primit, de varietatea tratamentelor și opțiunilor chirurgicale. O informare cât mai clară și cât mai completă o va ajuta pe femeia afectată nu doar să ia decizia terapeutică optimă pentru ea, ci și să înfrunte altfel toată situația.
Ce este mastectomia și în câte feluri se poate realiza?
Mastectomia presupune intervenția chirurgicală prin care se îndepărtează țesutul mamar în totalitate.
Există mai multe variante de mastectomii:
- mastectomia clasică (Madden) – care îndepărtează atât parenchimul mamar, cât și tegumentul supraiacent;
- mastectomia skin sparring – care îndepărtează parenchimul mamar, dar păstrează o mare parte din tegumentul supraiacent;
- mastectomia nipple areola sparring – care păstrează nu numai tegumentul, dar și complexul areolo mamelonar.
Ultimele două variante sunt urmate fie de o reconstrucție mamară imediată (cu implant sau cu țesut propriu), fie de plasarea unui expander tisular (dispozitiv care este utilizat temporar, până la reconstrucția definitivă, mai ales atunci când ne așteptăm ca pacienta să aibă nevoie de radioterapie). Însă cu cât intervenția chirurgicală este mai complexă, cu atât riscul de complicații postoperatorii este mai mare (necroze ale tegumentului, infecții ale plăgii operatorii, sângerări etc.)
O altă categorie de mastectomii sunt cele profilactice, realizate la pacientele purtătoare de mutații genetice, în vederea reducerii riscului de dezvoltare a cancerului mamar. Totuși, efectuarea mastectomiei profilactice nu înseamnă zero risc de a dezvolta cancer, ci reprezintă doar o reducere a acestui risc cu până la 95%.
Un alt aspect important pe care ar trebui să-l știe persoanele care au nevoie de o astfel de intervenție chirurgicală este că reconstrucția mamară după astfel de intervenții nu oferă rezultate comparabile cu cele obținute după o augmentare mamară.
Ce este sectorectomia? Ce avantaje și ce dezavantaje prezintă?
Sectorectomia sau chirurgia conservatoare a sânului reprezintă excizia tumorii mamare împreună cu țesut indemn peritumoral (n. e. – țesut din proximitate, pentru asigurarea unei margini de siguranță. Dacă tumora este foarte mică (adică nu poate fi palpată), medicul chirurg poate beneficia de un reperaj imagistic preoperator al acesteia (ecografic sau mamografic). Intraoperator, este realizat un control mamografic al piesei ce a fost excizată, astfel încât să existe certitudinea că formațiunea tumorală este în centrul piesei de excizie și la distanță suficientă de margini. În prezent pot fi operate cu ajutorul acestor tehnici chiar și tumori milimetrice.
Avantajele conferite de chirurgia conservatoare se referă la aspectul estetic, care este superior tehnicilor de reconstrucție, precum și la recuperarea postoperatorie mai rapidă. Dezavantajul principal este că, obligatoriu, toate persoanele care beneficiază de chirurgie conservatoare în tratarea cancerului mamar vor necesita și radioterapie.
Ce tratamente complementare există pentru tratarea cancerului mamar?
În completarea tratamentului chirurgical, în arsenalul de tratament al cancerului de sân intră terapii precum:
- chimioterapia - administrarea orală sau intravenoasă de citostatice, medicamente care omoară celulele canceroase;
- hormonoterapia – administrarea de medicamente ale căror efecte interferează cu activitatea hormonilor estrogeni;
- terapia antiHer 2 – terapie imunologică țintită care încetinește ritmul de creștere tumorală și reduce diseminarea celulelor canceroase.
În urma unei evaluări oncologice, persoana în cauză primește recomandare pentru una sau mai multe dintre aceste opțiuni terapeutice, în funcție de subtipul histologic și de stadiul bolii.
Ce este chirurgia oncoplastică a sânului?
Chirurgia oncoplastică a sânului presupune excizia tumorii, combinată cu tehnici de chirurgie plastică, în vederea obținerii unui rezultat estetic optim. Practic, acest tip de chirurgie ne permite să îndepărtăm un volum mare din țesutul mamar, fără a afecta major aspectul sânului operat. O altă componentă a chirurgiei oncoplastice se referă la reconstrucția mamară după mastectomie, care trebuie oferită tuturor pacientelor care și-o doresc. Cu alte cuvinte, chiar și în cazurile în care este indicată mastectomia, putem adapta tehnica astfel încât, fie imediat, fie după un timp, sânul operat să poată fi reconstruit (cu implant sau cu țesut propriu). Studiile au demonstrat că un aspect estetic bun conduce la rezultate terapeutice optime.
În ce constă biopsia ganglionului santinelă și ce rol are?
Diseminarea cancerelor de sân se face pe cale limfatică și se realizează primar la nivel axilar. Ganglionul santinelă este filtrul prin care trec aceste celule canceroase în cazul în care s-a produs diseminarea. Biopsia ganglionului santinelă este o procedură prin care unu-cinci ganglioni axilari (ganglionii santinelă) sunt identificați, excizați și trimiși pentru analiza histo-patologică. Avantajul efectuării acestei tehnici este reducerea complicațiilor (apariția limfedemului este de zece ori mai frecventă după efectuarea limfadenectomiei axilare – îndepărtarea ganglionilor axilari în totalitate). Statusul ganglionului santinelă (pozitiv sau negativ) este unul dintre cei mai importanți factori prognostici în cancerul de sân.
Cum se realizează corect îngrijirea după tratamentul chirurgical?
Îngrijirea plăgior postoperatorii variază în funcție de tehnica chirurgicală prin care s-a realizat tratamentul. Pentru intervențiile limitate (de exemplu, sectorectomie cu biopsia ganglionului santinelă), pacienta poate fi externată a doua zi după operație, poate face duș peste plagă la 48 de ore de la operație și este indicat să poarte bustieră sau sutien. De altfel, persoanele operate sunt încurajate să-și reia cât mai rapid rutina zilnică.
Pentru intervențiile care presupun montarea unui drenaj, internarea poate să fie de durată. Persoanele care au trecut printr-o astfel de operație sunt încurajate să meargă acasă păstrând tubul de dren, fiind consiliate în ceea ce privește măsurarea debitului zilnic, momentul optim pentru suprimarea acestuia și realizarea toaletei locale. Un mediu familiar și confortul de acasă favorizează procesul de recuperare. Bineînțeles, acestor persoane li se pune la dispoziție un număr de telefon ce poate fi apelat oricând în cazul în care apare o urgență sau există întrebări legate de acest proces. De asemenea, în special persoanele care au fost tratate prin limfadenectomie axilară primesc la externare un set de exerciții simple, care contribuie la reducerea limfedemului.
La ce interval trebuie revenit la control după operație?
Controalele postoperatorii se stabilesc în funcție de necesitatea și de particularitățile fiecărui caz. În ceea ce privește urmărirea pe termen lung, aceasta este de cele mai multe ori condusă de medicul oncolog și presupune control clinic, repetarea periodică a explorarilor imagistice, precum și consulturi pentru probleme conexe patologiei cancerului mamar, cum ar fi consulturile ginecologice, investigația de osteodensitometrie și altele, în funcție de tratamentele urmate.
Oricum ar fi, medicul chirurg senolog și pacientele sale rămân în legătură pe termen lung, dată fiind natura delicată a problemei de sănătate tratate.
Consultant de specialitate: dr. Alexandra Caziuc, medic specialist chirurgie generală, cu competență în chirurgia sânului, Spital Regina Maria Cluj