Bine v-am regăsit la Wikimedica live un concept al Rețelei de sănătate Regina Maria. Sunt Bianca Pădurean, iar alături de mine se află domnul doctor Bogdan Chiroiu medic primar radiologie și imagistică medicală la spitalul Regina Maria din Cluj. Mulțumesc foarte mult că ați acceptat invitația noastră.
Cu drag. Sărut mâna!
Astăzi vorbim despre histerosalpingografie. Ei bine, ce este această histerosalpingografie sau pe scurt HSG?
HSG, exact! Histerosalpingografia e o denumire stufoasă pentru o examinare simplă. Practic este o examinare radiologică a aparatului genital feminin care se realizează foarte simplu prin instilarea, prin introducerea unei cantități mici de substanță de contrast prin canalul cervical și urmărirea ei cu ajutorul aparatului de radiologie la nivelul canalului cervical, cavității uterine, trompelor și peritoneului.
Știu că poate părea naivă astfel de întrebare, dar cine realizează o astfel de investigație?
În mod normal și legal examinarea trebuie făcută de medicul radiolog. Este singurul care are permis emis de CNCAN care îi permite să lucreze în secția de radiologie unde se face această examinare. Deci repet, medicul radiolog este cel care ar trebui să facă această examinare radiologică. Nu asistenta de radiologie, nu un medic rezident nesupravegheat, nu medic de altă specialitate ortoped, ginecolog, chirurg sau orice altceva. Strict medicul radiolog are dreptul de a efectua, de a interpreta și de a redacta un rezultat pentru această examinare.
Domnule doctor când este recomandată această examinare HSG?
Cea mai frecventă indicație este în cazul cuplurilor cu probleme de infertilitate. Deci cupluri care au o perioadă de mai mult de șase luni în care nu reușesc să obțină o sarcină. Apoi este indicat în mod frecvent pacientelor la care există o suspiciune de malformații uterine pentru a confirma și a stabili exact ce fel de malformații sunt. Pacientelor care au avut pierderi repetate de sarcini, la fel. Putem diagnostica cauza pentru care s-au pierdut aceste sarcini. Pacientelor care au avut sarcini extrauterine, în momentul în care pacienta care nici măcar să zic nu e căsătorită, dar are o sarcină extrauterină din întâmplare, fiindcă la noi în țară marea majoritate ajung să fie rezolvate prin operații. Prima întrebare pe care o pune pacienta după ce trece de operație este: "Domnule doctor, eu pot să mai fac copii pe cale naturală sau nu?". Ca să îi răspundem la această întrebare pacienta trebuie trimisă la o histerosalpingografie. Și atunci această informație este foarte importantă chiar dacă ea nu își dorește în momentul respectiv copii. Pentru că această informație - că poate sau nu poate obține o sarcină pe cale naturală îi poate schimba anumite decizii în viață. De asta noi încurajăm medicii care au paciente cu sarcini extrauterine să le trimită pentru că de obicei sarcinile extrauterine apar mai frecvent la paciente cu probleme la trompe. Trompe slab permeabile, trompe care au trecut printr-o anexită, printr-o răceală să zicem așa. Trompe care rămân după inflamații cu tot felul de găurele, între ghilimele, ca și cum avem un drum cu gropi și aceste gropi, în ele practic embrionul se blochează și facem sarcină extra-uterină. Și atunci s-ar putea ca noi să constatăm că degeaba ea mai are o trompă pe partea cealaltă, bună, între ghilimele, la histerosalpingografie să constatăm că de fapt e cu gropi și va face acolo tot o extrauterină. Și ar mai fi o indicație destul de frecventă pentru care pacientele sunt îndrumate către noi, paciente care trec prin intervenții chirurgicale fie de endometrioză, fie de reconstrucții tubare, deci acele desfundări, să zic așa, de trompe, operații atunci când se pot face. La 3 luni, de regulă, se trimit la această histerosalpingografie de control care confirmă, care identifică permeabilitatea trompei sau nu, după operație.
Să mergem un pic mai departe și să explicați celor care se uită la noi care de fapt sunt punctual problemele de sănătate care pot fi descoperite prin această examinare? Era să spun intervenție.
Nu, pentru că nu este chiar o intervenție. Este o procedură de radiodiagnostic, deci practic o procedură de radiologie în care doar punem diagnostic. Nu este o procedură de radiologie intervențională în care să zic dilați un vas care este stenozat sau să montezi un stent. Pur și simplu injectezi substanță de contrast și face o radiografie. Începând așa de la partea de jos să zicem, primul lucru pe care îl evaluăm este canalul cervical. Pentru că unul din avantajele histerosalpingografiei față de alte examinări asemănătoare este că vizualizează canalul cervical. Un lucru foarte important pentru că la nivelul canalului cervical putem găsi stenoze sau putem găsi sinechii uterine, sinechii de canal cervical după anumite intervenții. Putem găsi polipi în interiorul canalului. Putem găsi sept în cazul unor malformații. De asemenea la nivelul canalului cervical putem identifica istmocelul. Istmocelul este practic un defect al peretelui uterin care apare după operația de cezariană și care în România din păcate este sub diagnosticat. Deci este practic un defect de fuziune în urma intervenției de cezariană care la histerosalpingografie se poate identifica. Deci este important pentru că acest istmocel dacă este destul de pronunțat poate să ducă la riscul unei rupturi uterine în cazul în care pacienta își dorește o nouă sarcină. Și atunci el trebuie identificat apoi se completează cu un RMN de morfologie uterină care vede exact cât de subțire este peretele la nivelul acestui istmocel și știm dacă trebuie făcută o operație care să îl corecteze sau nu. Deci cam astea ar fi patologiile la nivelul canalului cervical. Apoi mergând un pic mai sus ajungem în cavitatea uterină. Aici practic histerosalpingografia vizualizează foarte ok cavitatea uterină. Vizualizează în primul rând dimensiunile ei, vizualizează forma ei, modul în care ea se opacifiază, în care se umple cu substanță de contrast, conturul ei și practic putem identifica o serie de patologii. Putem vedea în primul rând malformațiile uterine. Malformațiile uterine pot începe de la uterul infantil, acel uter foarte mic, la uter unicorn deci jumătate de uter, uter bicorn, uter septat, uter arcuat, uter didelf, practic două utere complet separate. Practic e foarte important să știm aceste malformații și în ce clasă ne încadrăm pentru că unele dintre ele se pot corecta chirurgical, altele nu. Asta ar fi partea cu malformații uterine. Apoi putem vedea în interiorul uterului prezența unor formațiuni. De gen formațiuni benigne cum ar fi polipi sau formațiuni chiar maligne. Putem vedea prezența unor cicatrici în urma unor intervenții care au fost făcute la nivelul uterului. De exemplu sinechiile uterine care apar după sarcini pierdute sau după chiuretaje, histeroscopii sau orice intervenție care a fost făcută la nivelul uterului poate să lase aceste sinechii care ecografic nu întotdeauna se pot diagnostica. Uneori se pot suspiciona, iar histerosalpingografia este cea care le confirmă dar și evaluează gradul lor de gravitate. Deci asta practic la nivelul cavității uterine. Putem vedea tot la nivelul cavității uterine dacă un fibrom, să zic, pe care pacienta îl are, o patologie frecvent întâlnită la nivelul peretelui uterin. Dacă îi apasă sau nu pe cavitatea uterină. Motiv pentru care poate să rămână mai greu însărcinată sau să piardă o sarcină sau dacă acel fibrom apasă pe colțurile uterului, să zic așa între ghilimele, practic colțul pe unde pleacă trompele. Și dacă un fibrom pe care îl avem apasă pe aceste trompe la trecerea lor prin peretele uterin e ca și cum ții cu piciorul apăsat pe un furtun și atunci trompa nu mai este permeabilă. Atunci la fel, când pacienta are un fibrom vizualizat la ecograf, primul lucru se trimite la histerosalpingografie ca să știm dacă el o încurcă sau nu în obținerea unei sarcini. Și apoi trecând mai departe ajungem la trompele uterine care practic sunt, să zic așa, standardul de aur, să zic, pentru această examinare. Ea practic este recunoscută pentru faptul că încă la ora actuală este metoda cu cea mai bună acuratețe în vizualizarea și evaluarea trompelor uterine. În ciuda altor examinări imagistice sau nu care au apărut între timp pe care și pe acelea le facem, le efectuăm. Este încă metoda care vede cel mai bine trompele uterine, poziția lor, calibrul lor, evaluează permeabilitatea lor și practic ne ajută la stabilirea unui diagnostic, mai ales în cazurile cuplurilor cu probleme de infertilitate.
Este absolut fantastic să putem avea atâtea informații din imagine.
Drintr-o simplă radiografie, așa spunem. Când deja toată lumea spune: "Păi a apărut computer tomograf, RMN!". Da, dar din păcate nici computertomografia și nici RMN-ul nu vizualizează trompele uterine. Trebuie să vă închipuiți calibrul lor este foarte subțire este undeva cam la 0,3 - 0,5 milimetri deci foarte subțiri, așa spunem noi - ca un fir de păr și nu ai cum să le vezi nici cu ecograful, nici cu CT-ul, nici cu RMN-ul. De aceeași histerosalpingografia care este o procedură destul de veche să zic așa din 1970, cel puțin știu că se făcea la nivelul Clujului, dar încă este o metodă foarte folosită mai ales în cazurile de infertilitate. Iar ultima etapă a histerosalpingografiei este evaluarea substanței de contrast care iese din trompele uterine în peritoneu. Și aici practic evaluează cantitatea de substanță care iese în peritoneu și modul în care ea difuzează. Pentru că și aici ne poate ajuta în sensul că dacă difuzia substanței de contrast nu este uniformă, ne poate sugera prezența unor aderențe intraperitoneale. Aderențele intraperitoneale, din păcate, nu se văd prin nicio metodă imagistică și toată lumea spune că: "Are, ok după operație, după o intervenție chirurgicală, are dureri și probabil am aderențe, oare cum să le văd? Să vin la ecograf să le văd." Din păcate nu se văd. Deci aderențele nu se văd nici la CT, nici la RMN și atunci histerosalpingografia ne poate ajuta parțial în măcar a suspiciona prezența acestor aderențe, să zic așa intraperitoneale.
Bun. Aș dori să vă întreb cum se efectuează această examinare efectiv pas cu pas?
Practic ea se efectuează în primul rând în secția de radiologie. Da, clar ai nevoie de un aparat de radiologie care numai acolo poate exista, într-o secție de radiologie. De regulă examinarea se face undeva între ziua 5 și ziua 12 a ciclului menstrual, în general după ce se termină menstruația și înainte de a apărea ovulația. Pentru a ne asigura în primul rând că pacienta nu este însărcinată. Deci există această fereastră de aproximativ șapte zile, în medie, în care recomandăm să se facă examinarea. De aceea pacientele de obicei sunt programate cu o lună înainte, să zic așa, în funcție de ciclul ei menstrual. Deja pacienta, noi avem să zic locuri libere și ne sună în ziua 22 a ciclului menstrual. Nu putem să îi facem examinarea, trebuie să așteptăm următoarea menstruație. Examinarea se face în regim ambulator, deci nu e nevoie de spitalizare, nu e nevoie de internare. Cu totul practic pacienta de când intră în secția de radiologie și până când pleacă cu CD-ul cu imagini trec aproximativ 30 de minute, maxim o oră, să zic așa. În general pacienta este consultată de medicul radiolog în sensul unei mici anamneze în care încercăm să aflăm motivul pentru care pacienta are nevoie de această histerosalpingografie, eventuale patologii care se suspicionează, practic să știm ce căutăm cu această examinare. Să vedem dacă a mai făcut vreodată o histerosalpingografie pentru că de multe ori am constatat că se mai întâmplă ca pacientele să mai aibă examinări făcute în alte centre și din cauza faptului regretabil că această examinare în multe centre e făcută defectuos, cu erori de diagnostic vin pentru un "second opinion" zic așa, pentru această examinare să o facă din nou. Și de asemenea, se face întotdeauna o ecografie abdominală simplă pentru a evalua poziția uterului. Este foarte important ca înainte de examinare să știm poziția uterului, pentru că poziția uterului depinde foarte mult de la o pacientă la alta și de asemenea depinde de gradul de umplere al vezicii urinare. Motiv pentru care noi recomandăm ca examinarea să se facă cu vezica plină și pacientele care vin la această examinare știu că trebuie să se străduie să umple vezica măcar pe jumătate, să zic așa. Deci cu asta, un pic le chiuim, între ghilimele, să umple vezica. După care, dacă acești pași sunt efectuați se trece la examinarea propriu zisă în sala de radiologie. O examinare ca un examen ginecologic obișnuit să zic așa, cu o sondă foarte mică. Medicul radiolog introduce în canalul cervical substanța de contrast cu o seringă mică fără ac. Deci cu o seringă micuță introducem o cantitate foarte mică undeva între 1-2-3 mililitri de substanță de contrast, ceea ce este un avantaj extraordinar spre deosebire de alte examinări imagistice pentru uter și trompe la care cantitatea de substanță care se introduce este mai mare. Deci noi introducem o cantitate foarte mică. Ce este important, această substanță trebuie să fie introdusă de către medicul radiolog. Medicul radiolog trebuie să fie în permanență alături de pacientă în sala de examinare. El trebuie să injecteze substanța de contrast pentru că el trebuie să efectueze această procedură mai repede sau mai încet, în funcție de necesități. Adică tot timpul trebuie să avem în sala de examinare un monitor pe care noi trebuie să vedem ce se întâmplă. Unde introducem substanța de contrast, că poate ea curge pe lângă, să zic așa, dacă a ajuns în cavitatea uterină. Dacă e o problemă sau nu. Să știm când să facem pozele și când să ne oprim. Și atunci medicul radiolog trebuie să injecteze încet, cu o presiune ușoară, care uneori poate să fie crescută, începem cu o presiune mică și dacă este nevoie și trompele nu merg ușor se poate ridica ușor presiunea atât cât e nevoie. Și mai important cât pacienta suportă, în sensul că până apar crampe, să zic ca și la menstruație. Cam asta este limita pe care noi mergem. În momentul în care pe monitor medicul vede că substanța a ajuns la locul potrivit, el în sala de examinare, pentru că trebuie să aibă consolă de comandă. El trebuie să fie dirijorul, între ghilimele, și el trebuie să fie cel care apasă pe buton și face radiografia la momentul potrivit. Deci este foarte important să nu faci examinarea în orb. Așa cum se întâmplă din păcate în multe centre în care o persoană, indiferent cine, vine injectează foarte tare dintr-o dată fără monitor, în orb, după care fuge afară și face o radiografie la întâmplare. Ăsta e motivul pentru care foarte multe paciente se plâng de dureri. Deci medicul radiolog face radiografia, cel puțin două sau chiar trei radiografii, în funcție de ceea ce vede pe monitor. Pentru că dacă în momentul în care începe examinarea vezi deja o patologie prezentă la nivelul canalului sau la nivelul cavității uterine deja știi că în acel moment trebuie să faci radiografia ca să surprinzi acea patologie, după care mergi mai departe. Și atunci cel puțin două sau trei radiografii, de obicei se efectuează. Asta înseamnă undeva cam ca și durată undeva trei minute să zic, două sau trei minute. Deci o procedură scurtă, să zic așa, rapidă. După care pacienta mai rămâne, să zic așa, în jur de cinci minute pentru că substanța de contrast se evacuează, să zic așa, prin vagin în exterior, marea majoritate a ei, foarte puțin merge în peritoneu. După care golim complet vezica. Cea mai bună veste pe care așteaptă pacienta e să o lăsăm să golească vezica, după care în aproximativ 10-15 minute primește CD-ul cu imaginile obținute și rezultatul teoretic cam după aproximativ două-trei ore. Dar rezultatul verbal ea îl primește pe loc. Deci în momentul în care a făcut examinarea pacienta deja știe de la medicul radiolog care a stat tot timpul lângă ea, îi arătăm pacientei exact ce probleme am găsit sau dacă totul e în regulă ea știe din acel moment.
Nu pot să nu vă întreb, dacă este nevoie de anestezie pentru HSG?
În mod normal nu. În mod normal histerosalpingografia se face și trebuie să fie sau ar trebui să fie făcută complet fără durere. Asta v-o spun având în spate experiență de aproximativ 12.000 de examinări de histerosalpingografie pe care le-am făcut până în prezent. Și eu vă spun că examinarea asta făcută de noi nu doare. Din păcate în multe centre examinarea nu e făcută așa cum ar trebui și atunci o să întâlniți foarte frecvent paciente care se plâng că au făcut această examinare și că a fost foarte dureroasă. Practic se știe, între ghilimele în popor că această desfundare de trompe, cum mai e cunoscută de mămicile și bunicile noastre să zic așa, este singura examinare care doare mai rău decât o naștere. Deci pacientele vin în general foarte speriate la histerosalpingografie pentru că fie citesc pe internet experiența altor paciente, fie au părinți sau prietene care au făcut în alte spitale sau în alte centre această examinare.
Și în alte ere.
Nu neapărat, din păcate și astăzi încă sunt multe spitale în care examinarea se face foarte dureros motiv pentru care sunt centre care o fac cu anestezie generală sau cu analgosedare. La noi nu se face cu analgosedare pentru că la noi examinarea nu doare. Și este prima promisiune pe care eu o fac pacientei în momentul în care intră în cabinet și prima întrebare pe care mi-o pune, uneori nici nu ne salutăm, spune: "Domnule doctor, așa e că o să mă doară foarte tare?". Și îi spun - Nu. La noi nu. Deci sunt anumite condiții care trebuie îndeplinite pentru ca această examinare să nu doară. Nu e un secret pentru nimeni și ele sunt foarte simple. În primul rând examinarea trebuie făcută cu vezica plină sau cel puțin pe jumătate plină pentru că ne favorizează ca poziția uterului să fie mai pe spate, să zic așa, ca un fel de retroversie și atunci substanța de contrast intră foarte ușor în cavitatea uterină, nu trebuie să forțăm. Al doilea lucru, acest fapt ne permite să nu folosim pensa de col. Pensa de col, cum popular se știe, este un clește cu care se perforează colul uterin pentru a-l trage destul de tare și a pune uterul într-o poziție favorabilă pentru ca persoana care injectează să injecteze mai ușor. E adevărat că este mai ușor pentru medic, să zic, să folosească pensa de col, dar este mai dureros pentru pacientă. Și atunci primul criteriu - nu folosim pensa de col. Avem în cadrul Spitalului Regina Maria sonde de injectare foarte moderne și complet atraumatice care nu lezează colul, care nu necesită pensă de col. Deci asta e condiția numărul. Apoi aparatul pe care se face examinarea trebuie să fie un aparat modern care să aibă pe lângă funcția de radiografie și funcția de radioscopie. Adică pe lângă poze să poți să faci film, să faci un film live și practic funcția de radioscopie îți permite ție ca operator care face examinarea să vezi ce faci. Și pentru asta ai nevoie de încă un lucru - ai nevoie în sala de examinare de un monitor secundar. Deci nu este suficient ca asistenta care este în cealaltă cameră să se uite pe ecran, trebuie ca tu, cel care injectezi, să vezi ce faci. E foarte important acest lucru pentru că tu știi exact în funcție de ce vezi pe monitor. Cât de tare se injectezi, câtă substanță să mai injectezi, cât este necesar. Și atunci normal că injectând cu blândețe și știind exact că trebuie să injectezi puțin, pe pacientă nu o doare. În momentul în care nu ai monitor și trebuie să injectezi în orb, cu o seringă mare, dintr-o dată pe trompe care v-am spus că au un calibru foarte redus, au undeva la 0,3 - 0,5 milimetri, acolo se întâmplă o tragedie, pentru că trompele fac în acel moment un spasm tubar. Ca și când vă pun o lanternă în ochi dintr-o dată, nu vă obișnuiți cu lumina, închideți ochii reflex. Exact asta se întâmplă - în momentul în care injectezi tare trompele se strâng, apar niște dureri foarte mari, pacientele descriu ca și când te taie cu cuțitul pe burtă pe viu și durerile sunt foarte mari. Și mai e un dezavantaj faptul că uneori din cauza spasmului tubar trompele nu merg. Substanța nu merge pe trompe și atunci i se pune diagnosticul de obstrucție tubară și este trimisă la fertilizare in vitro. Și ea de fapt e nevinovată. De fapt ea avea trompe bune care au fost forțate dintr-o dată fie că te grăbești, fie că..., mă rog, din varii motive. Și atunci greșești și diagnosticul dacă te grăbești și injectezi dintr-o dată. Un alt criteriu - substanța de contrast care e introdusă trebuie să fie călduță. În momentul în care introduci o substanță de contrast rece, pentru că se știe că în toate secțiile de radiologie este frig, pentru că aparatele necesită 19 - 20 de grade, la fel este și substanța. Trompele fac spasm și la fel, iar, un motiv de durere și de diagnostic greșit. Încă un lucru care trebuie menționat este ca medicul să aibă acea consolă de comandă. El trebuie să aibă butoane în care el să poată să facă radiografia la momentul potrivit. Ceea ce din păcate nu se întâmplă în multe spitale pentru că neavând această dotare opțională, medicul trebuie să injecteze tare, mult, după care lasă pacienta singură în sala de examinare și fuge în cealaltă cameră unde doamna asistenta să facă radiografia. Până el fuge afară din păcate substanța de contrast iese. Ăsta este motivul pentru care trebuie injecteze foarte multă substanță la început ca să fie sigur că mai rămâne până fuge să facă poza. Deci ca să nu o doară trebuie injectezi un pic și faci poza imediat. Și atunci normal că ai injectat un pic și toată lumea e fericită.
Domnule doctor aș vrea să vă întreb cât de importantă este această investigație de care ne-ați pus în identificarea cauzelor de infertilitate feminină?
Da, acum fiecare își laudă ceea ce face să zic așa. Dar practic histerosalpingografia face parte din examinările care se solicită de către medicul ginecolog sau ar trebui să fie solicitate de către medicul ginecolog de la prima vizită pe care pacienta o face în cabinet, de la prima consultație. Practic împreună cu spermograma, histerosalpingografia ne orientează de la început să știm dacă avem cel puțin o trompă permeabilă sau nu pentru a putea discuta mai departe de sarcină pe cale naturală sau cu tratamente mai ușoare.
Asta era următoarea întrebare absolut naturală, dacă ajută la obținerea ulterioară a unei sarcini?
Absolut! Dacă trompele sunt bune să zic între ghilimele, măcar una dintre ele, automat pacienta și medicul ginecolog au undă verde să încerce să obțină o sarcină fie pe cale naturală fie prin inseminări intrauterine bazându-se pe faptul că practic prin această procedură noi și spălăm, între ghilimele, trompele. Și atunci dopuri de mucus sau cheaguri de sânge dacă sunt pe ele se duc, trompele fluieră, între ghilimele, așa spun doamnele și atunci foarte multe paciente ne sună în lunile imediat următoare după histerosalpingografie să ne anunțe cu bucurie că au și rămas imediat însărcinate după, între ghilimele, desfundarea de trompe. Așa e cunoscută procedura - desfundare de trompe - te duci îți desfundă trompele, după care rămâi însărcinată. Practic noi cu substanța spălăm un pic trompele și atunci mărim șansele. În schimb dacă trompele nu sunt permeabile din start trebuie să știe acest lucru pentru că pacienta, în momentul în care problema e la trompe, lucrurile sunt complicate și trebuie direct discutat despre fertilizarea in vitro. De aceea e foarte important ca această procedură să fie făcută de la început, în evaluarea unui cuplu cu probleme de infertilitate. Din păcate la noi în țară se întâmplă ca acest lucru să nu fie chiar așa și vin paciente care spun: "Domnule doctor, de opt ani de zile fac tratamente hormonale și stimulări ovariene și din păcate trompele nu mi-au fost verificate." Și ea vine trimisă de o prietenă, de o coafeză, de oricine altcineva decât medicul ginecolog la care ea merge. Pentru că medicul ei din păcate nu a trimis-o nici la spermogramă și nici la verificare de trompe.
Vreau să vă întreb dacă există contraindicații la această examinare?
Da, nimic nu e perfect pe lumea asta să zic așa. Și atunci există câteva contraindicații absolute pe care încercăm să le respectăm și anume: în primul rând examinarea nu trebuie făcută la paciente însărcinate. Sarcina este o contraindicație absolută pentru histerosalpingografie, motiv pentru care v-am spus, se face între ziua 5 și 12 a ciclului menstrual. Deci practic înainte să aibă loc ovulația pentru a fi siguri că în momentul examinării ea nu este însărcinată. Iar suplimentar, condiționăm ca pacienta în luna examinării de când s-a terminat menstruația până în ziua în care facem examinarea să nu aibă contact sexual neprotejat. Pentru că s-au mai întâmplat cazuri în care pacienta a avut contact sexual înainte de perioada fertilă și a obținut o sarcină, iar noi nu putem diagnostica dacă pacienta, să zic, este însărcinată de două-trei zile, între ghilimele. Și atunci prima contraindicație e să nu fie însărcinată. A doua contraindicație absolută este ca pacienta să nu fie la menstruație sau să aibă sângerări de altă natură neexplicate în afară de menstruație pentru că în primul rând sângele în interiorul cavității ne încurcă în a face examinarea plus că pot apărea artefacte pe examinare. Iar încă o, între ghilimele, contraindicație sau o limitare să zic așa ar fi faptul că avem o problemă cu greutate. Din cauza aparatelor de radiologie în care pacienta este suită, să zic așa, cu totul pe aparat și limitării, pacientele supraponderale cu greutate peste 100 de kilograme să zic așa, nu reușim să le facem și atunci le orientăm către alte metode să zic așa alternative.
Domnule doctor au început să vină și întrebările de la cei care se uită la noi avem o întrebare legată de o rană pe colul uterin, pe care a tăiat-o, așa s-a exprimat și dacă se poate să mai facă o altă rană? Mă gândesc că a cauterizat-o.
Da, numai că această patologie din păcate nu are legătură cu partea de radiologie. Ar trebui adresată către un medic ginecolog. Dar apropo de întrebare atât să vă spună altceva. Ne-a deschis așa o portiță. O altă limitare, o îngreunare a histerosalpingografiei este la pacientele care au avut o conizație. Deci practic rană.
Următoarea întrebare este chiar legată de conizație. Sunt șanse după o conizație să rămân însărcinată natural?
Da, numai că la întrebarea asta ar să răspundă mai mult medicul ginecolog. Eu o să vă răspund legat de întrebarea asta tangențial și anume - în urma unui conizații, teoretic histerosalpingografia se face un pic mai dificil. Pentru că practic ne modifică un pic anatomia la nivelul canalului cervical. Și atunci de multe ori injectarea nu o mai putem face în canalul cervical ci direct cu o sondă mică intrauterin. Și atunci pacientele care au conizație ne putem aștepta ca la histerosalpingografie să sărim peste partea de diagnostic a canalului cervical. Pe noi ne încurcă, între ghilimele, conizația la efectuarea examinării în sensul că ne limitează un pic, să zic, ca și diagnostic pe bucățica de canal cervical.
Mai avem o întrebare. În urma unei sarcini oprite din evoluție urmată de chiuretaj aspirativ recomandați să se efectueze o histerosalpingografie sau histeroscopie sau nu este necesar? Precizez că sarcina a fost obținută prin fertilizare in vitro.
Da, acum și la această întrebare teoretic medicul ginecolog ar trebui să răspundă pentru că indicația de histerosalpingografie trebuie să o facă medicul ginecolog. Acum în general, eu vă spun din prisma mea ca radiolog în care pacientele sunt trimise pentru sarcini oprite sau după chiuretaje. În general după o sarcina oprită în evoluție se merge pe prezumția de nevinovăție, să zic așa. Și anume că uterul s-a curățat ok și că totul e în regulă și dacă pacienta nu se plânge de modificare de menstruații în care spune: "Domnule doctor, menstruația nu mai e la fel. După ce am făcut acel chiuretaj s-a modificat, e mult mai puțină, ține mai puține zile, cantitatea…”, atunci suspicionăm că ceva s-a întâmplat și că poate pereții uterului s-au lipit, apar acele sinechii uterine și histerosalpingografia poate să diagnosticheze acest lucru. Dar dacă nu se întâmplă acest lucru de regulă nu se cere direct histerosalpingografie ci se recomandă pacientei de medicul ginecolog să încerce să obțină o nouă sarcină. Dacă în schimb pacienta a obținut ușor prima sarcină pe care să zic a pierdut-o, după care nu se mai întâmplă, atunci este trimisă la histerosalpingografie, pentru că bănuim că ceva s-a întâmplat și ca să excludem aceste sinechii uterine sau afectarea trompelor să trimită la histerosalpingografie.
Mulțumim pentru răspunsuri, mergem mai departe și pentru că ați început și ne-ați spus despre contraindicații, aș dori să vă întreb și dacă există riscuri?
Da. Ca orice lucru bun pe lumea asta, are și riscuri. Sunt foarte mici, dar ele există. În primul rând ca orice manevră minim intervențională unde curge cel puțin o picătură de sânge, să zic așa, există riscul unei infecții. Motiv pentru care la toate pacientele noi recomandăm tratament cu antibiotic preventiv pe care îl recomandăm din ziua examinării timp de cel puțin trei zile. Deși nu am avut niciodată nicio infecție, după această examinare, cel puțin de care noi să știm, suntem foarte cuminți și mergem pe această prevenție. De asemenea există riscul ca după examinare să apară mici crampe, mici dureri ca și la menstruație timp de două-trei zile. Pot să apară mici sângerări. Dar de regulă două-trei picături care trec să zic în maximum o zi. Ca și riscuri. Să povestim un pic de riscul de iradiere, pe care din păcate multe persoane îl amplifică, să zic așa, nejustificat. Trebuie să țineți cont că doza de iradiere pe care pacienta o primește la o histerosalpingografie sau la o radiografie digitală, în general, mai ales cu aparatele cu care lucrăm noi este foarte mică. Ea este undeva în jur de 0,01 millisieverts. Ceea ce echivalează, ca să înțeleagă orice persoană neavizată, cu iradierea naturală pe care ea o primește mergând pe stradă, în mod obișnuit în interval de una-două luni să zic așa. Sau tot ca și comparație ușoară, o radiografie digitală iradieză cât primești ca iradiere la o călătorie cu avionul până la Paris. Deci practic că faci o histerosalpingografie cu două radiografii, înseamnă că în ziua aia tu mergi până la Paris dus-întors cu avionul. Ceea ce ar trebui să știe persoanele care fac o radiografie și care vin în serviciul de radiologie este că în decursul unei vieți obișnuite 95% din iradierea pe care o ia corpul uman este iradiere naturală, adică iradierea cosmică în primul rând. Se știe că Pământul este bombardat în permanență de o grămadă de radiații și pe care avem noroc că atmosfera le filtrează în foarte mare măsură și atunci 95% din iradierea care totuși trece prin atmosferă, deci 95% din iradierea pe care noi o primim este această iradiere cosmică. Aproximativ 2% este iradierea artificială dată de antene GSM, radio, televiziune și încă 3% este, în medie, iradierea medicală. Pe care pacientele o primesc în mediul radiologiei, scintigrafiei și toate examinările care sunt iradiante. Dar tot ca și comparație, pentru că frecvent avem această întrebare în care pacientele ne spun: "Domnule doctor îmi fac iar o radiografie? Și anul trecut mi-am făcut o radiografie și iar trebuie să mă iradiez?" Și între timp din istoricul ei constatăm că între timp a făcut încă două computertomografii. Computertomograful este o examinare mult mai iradiantă decât radiografia. Practic doza de iradiere ca și comparație între radiografie și computertomograf este undeva la câteva sute de radiografii echivalează o computertomografie. Deci pacienta care își face un computertomograf face câteva sute de radiografii simultane. Computertomograf pe care ea și-l dorește pentru că e la modă să faci câte un computertomograf, așa cum spun doamnele, din cap până în picioare dacă s-ar putea, să se vadă tot. Și atunci pentru o simplă radiografie nu trebuie să ne facem absolut nicio problemă. Tot timpul punem în balanță riscul și beneficiul și tot timpul le spun pacientelor care vin în spital să facă o histerosalpingografie că cel mai mare risc pe care l-au avut în ziua respectivă este faptul că au venit cu mașina până la spital să facă această examinare. Pentru că numai în România mor în fiecare zi, în medie, cam cinci persoane în accidente rutiere. De la o radiografie încă nu au ajuns să moară 5 pe zi. Și atunci nu asta e grija, să zic așa, pe care ar trebui să ne-o facem că facem o radiografie. Eu fac în fiecare zi, cu fiecare pacientă, câte o radiografie prin faptul că stau cu ea și atunci dacă ar fi să fie o problemă, eu aș fi primul care trebuie să o am. Deci pentru iradiere nu ne facem griji. Dar tot ca și o paranteză, iradierea apropo de infertilitate, iradierea se acumulează pe ovare pentru că ovocitele le avem prezente încă de la naștere. Ne naștem cu acea rezervă ovariană. Ăsta e motivul pentru care la o domnișoară sau o copilă, să zic așa, tânără evităm pe cât posibil să-i facem un computertomograf, mai ales pe zona pelvisului. Pentru că ea cu acele ovare iradiate la 13 ani va face copil la 35. Deci practic doza pe care a acumulat-o în tinerețe rămâne în corp și atunci tot timpul când avem o metodă alternativă cum ar fi RMN-ul, RMN-ul de pelvis apropo de partea de imagistică vede mult mai bine decât computertomograful în general pelvisul și e și neiradiantă. Și atunci medicul radiolog este cel care tot timpul va sfătui medicul ginecolog ce examinare radiologică ar fi cea mai bună pentru pacientă.
Mai avem o întrebare. Bună seara, am 37 de ani și într-un an de zile am rămas de patru ori însărcinată pe cale naturală dar pierdute și fiecare sarcină nu a rezistat mai mult de opt săptămâni. Doctorul ginecolog nu mi-a recomandat HSG, dar totuși cred că ar fi necesar. Ce recomandați?
Da. V-am spus că una din indicațiile pentru histerosalpingografie pentru care pacientele sunt îndrumate către serviciul nostru este pierderile repetate de sarcini pentru că în primul rând putem avea malformații uterine care să predispună la pierderea unor sarcini gen - un uter septat. Un uter septat predispune la pierderea sarcinilor mai ales, să zic, în primul trimestru pentru că acel sept fibros nu permite dezvoltarea unei sarcini și atunci putem descoperi acest lucru. Sau putem descoperi în interior o patologie, de exemplu, un polip uterin sau mai mulți polipi care la fel, să predispună la pierderea unor unor sarcini. Bine, pot fi multe cauze - probleme de trombofilie sau altceva sau probleme genetice care să ducă la pierderea acestor sarcini. Înainte să mergi către aceste variante trebuie să faci o histerosalpingografie să vezi exact cum arată uterul, între ghilimele, pe interior. Pentru că ecografia vede foarte bine peretele uterin, dar cavitatea se vede cel mai bine fie printr-o histerosalpingografie sau printr-o histeroscopie.
Asta voiam să vă întreb dacă există metode alternative la HSG și care ar fi avantajele HSG-ului comparativ cu alte metode de investigare a trompelor uterine? Și a cavității?
Da, bineînțeles. Există câteva metode, unele imagistice, unele ginecologice sau altele chirurgicale, care pot parțial să evalueze aceleași lucruri ca și histerosalpingografia. Un prim exemplu ar fi operația laparoscopică care permite injectarea de albastru de metilen, asemănător ca la histerosalpingografie prin canalul cervical și urmărirea substanței dacă iese prin capătul trompelor. Dacă pacienta are, să zic, indicația unei laparoscopii pentru o altă patologie, oricare ar fi ea și știind că ea își dorește obținerea unei sarcini în cadrul aceleiași laparoscopii medicul ginecolog poate să efectueze și această injectare de albastru de metilen să vedem dacă trompele sunt permeabile. E adevărat că nu vede interiorul uterului, e adevărat că nu vede trompele pe interior, dar măcar vede dacă substanța iese prin capăt. Dacă trompa e permeabilă sau nu, măcar una. Dezavantajul metodei este că necesită anestezie generală și dacă trompele nu merg nu știm exact locul în care sunt blocate pentru că tu vezi doar dacă în capăt este sau nu substanța. Nu vezi pe interior unde s-a blocat, dacă s-a blocat la pornire, deci în peretele uterin, dacă s-a blocat la jumate sau unde a fost problema. Din păcate această laparoscopie în multe centre să știți că se face pur și simplu în scop diagnostic pentru a vedea dacă trompele sunt bune. Ceea ce mi se pare un lucru exagerat. Deci atâta timp cât ai la dispoziție centre de radiologie, de imagistică, care pot să spună printr-o simplă radiografie dacă trompele sunt bune sau nu. Tu să propui operație ca să vezi dacă trompele sunt bune mi se pare un lucru exagerat. E ca și cum soțul dumneavoastră se lovește la genunchi la schi și medicul ortoped spune: "Îi facem o operație să vedem dacă are fractură sau nu!" Mult mai simplu să îi faci o radiografie înainte și știi dacă trebuie operat sau nu. Deci asta ar fi varianta de laparoscopie. Bine, iarăși alte avantaje - avantajul că dacă, să zic, trompele sunt prinse în aderențe sau au o problemă, tot în aceeași operație le poți și ajuta sau le poți curăța dacă nu sunt afectate rău. Dar doar ca și diagnostic, de regulă nu se recomandă direct laparoscopia cu injectare de albastru de metilen. A doua metodă care se poate folosi pentru evaluarea cavității uterine și parțial a trompelor este sono-HSG-ul. Sono-histerografia sau sono-histerosalpingografia sau HyCoSy-ul, dacă este făcută cu substanță de contrast este o metodă, tot imagistică, dar ecografică. Care în cazul sono-HSG-ului simplu cu ser se injectează ser fiziologic și vezi cavitatea uterină și foarte slab trompele, dar măcar vezi dacă în cavitatea peritoneală a ieșit un pic de lichid și atunci spui că pe undeva măcar a ieșit. Deci cel puțin o trompă e permeabilă. Acum nu știi exact cum arată trompele, nu știi care din ele, dar te ajută. Iar dacă o faci cu substanță de contrast, cu Sonoview, de exemplu poți să urmărești trompele cel puțin parțial sau uneori chiar în totalitate și să evaluezi permeabilitatea lor. Din păcate acuratețea nu este la fel de bună ca și la histerosalpingografie. Pentru că spre deosebire de histerosalpingografie unde face o simplă radiografie și trompele îți apar în toată splendoarea lor instant și le vezi pe toată lungimea. Trompele nu au o poziție liniară și la ecograf trebuie să le cauți un pic, să urmărești trompa până în capăt să vezi dacă merge și dacă substanța iese. Și atunci cred că în urmă cu aproximativ 10 ani, chiar o perioadă de aproximativ un an, când am avut la dispoziție substanțe de contrast și ecografice am făcut comparativ la aceleași paciente și sono-histerosalpingografie sau HyCoSy și histerosalpingografie. Efectiv am făcut o comparație între cele două metode ca să știm gradul de acuratețe. Pentru cavitatea uterină metodele sunt la fel de bune. Diferența e la trompe. La trompe din păcate histerosalpingografia dacă este făcută corect și corespunzător are o acuratețe indiscutabil mult mai bună. Și asta v-o spun având experiență, v-am spus, de mii de examinări. Avantajul sono-HSG-ului este că e o metodă ieftină și foarte ușor abordabilă, între ghilimele, pentru că poți să o faci cu un simplu ecograf pe care îl ai în orice cabinet de ginecologie și atunci sono-HSG sau HyCoSy poți să faci în orice cabinet, inclusiv la Câmpia Turzii să zic așa. Orice cabinet de ginecologie are o sondă endovaginală poate să facă un sono-HSG. Dar când nu ai nimic e bun și sono-HSG-ul. Când ai o aparatură performantă te duci către histerosalpingografie. Ăsta e motivul pentru care centrele de infertilitate deci centrele de performanță care se ocupă strict de aceste probleme, ar trebui să aibă echipamentele de histerosalpingografie așa cum avem noi aici la Regina Maria. Bun, iar a treia metodă care ar putea să ne ajute, să zic, să înlocuiască parțial histerosalpingografia ar fi o histeroscopie. Histeroscopia este examinare pe care o face medicul ginecolog în care cu o cameră video foarte micuță intră și vede canalul cervical și cavitatea uterină. O vedem mult mai bine decât o vedem noi la histerosalpingografie și în cazul în care e și o patologie o și rezolvă. Dezavantajul este că histeroscopia nu vede trompele. Prin histeroscopie te uiți în interiorul uterului și doar vezi ostiumurile tubare. Deci acolo unde trompa pleacă, iese din uter, dar din păcate mai departe trompa, ce se întâmplă în peritoneu nu ai cum să vezi la histeroscopie. Și atunci dacă te interesează trompele din păcate histeroscopia nu te ajută.
Revenind la HSG sigur are și limitări această investigație.
O, da!
Aș dori să vă întreb, care sunt limitele acestei investigații a cavității?
Cea mai mare problemă pe care o are histerosalpingografia este faptul că nu este accesibilă. Nu este accesibilă, cel puțin în România sunt foarte puține centrele care își permit să investească într-o aparatură de radiologie performantă pentru histerosalpingografie. Deci aparatul pe care poți să faci histerosalpingografia corect și cu un diagnostic foarte bun și complet fără durere, în primul trebuie să fie un aparat digital. Nu poți lucra pe aparate analogice din 1970 care făceau acele filme dacă știți radiologice, în camera obscură, în care asistentul trebuia să intre la întuneric și să pitrocească în revelator, apă intermediară, fixator, apă finală și după 10 minute să iasă cu radiografia și să spună: "Domnule doctor nu a ieșit filmul, haideți să o luăm din nou de la capăt!". Și atunci ai nevoie de un aparat digital care face poza instant, ca să știi exact în acel moment dacă e ok sau nu. Trebuie să aibă radioscopie, v-am spus, să vezi ce faci și atunci un aparat digital cu radioscopie, cu consolă suplimentară în sala de examinare, cu monitor în sala de examinare are costuri care se ridică din păcate undeva între 200 și 500 de mii de euro. Iar un centru de ginecologie niciodată nu își va putea permite să investească jumătate de milion de euro într-un aparat de radiologie pe care să facă câteva histerosalpingografii. Din păcate nu are cum, nu și-l amortizează. Și atunci fiindcă în România există această problemă în care centrele medicale sunt separate, adică ginecologia este pe o stradă, chirurgia este pe altă stradă, radiologia este în cartierul celălalt, nici măcar nu sunt într-un spital monobloc în care radiologia să deservească întreg spitalul, normal că un centru de ginecologie niciodată nu își va cumpăra un aparat de radiologie de jumătate de milion de euro ci va cumpăra ecografe performante, își va cumpăra incubatoare, își va dota sala de operații cu un laparoscop performant. Și atunci practic pacienta nu are posibilitatea ca în fiecare județ din țară să aibă cel puțin un centru în care să își facă o histerosalpingografie. Și la ora actuală, cel puțin în Cluj, pe o arie de aproximativ 10 județe în jurul nostru cred că sunt undeva cam două sau trei centre care fac histerosalpingografie la ora actuală. Deci principala limitare este accesul la această examinare și implicit costul ridicat. Pentru că automat este un cost mai ridicat decât la o sono-histerografie pe care o faci cu un ecograf pe care oricum îl ai în cabinetul de ginecologie, să zic așa. Mi-am adus aminte acum de un avantaj al histerosalpingografiei pe care trebuie să vi-l menționez și apoi mă întorc la limite este faptul că histerosalpingografia, apropo de investigația trompelor, este singura metodă imagistică care diagnostichează salpingita istmică nodoasă. Salpingita istmică nodoasă din păcate este sub-diagnosticată în România și este acea patologie în care trompa e gaurită, între ghilimele, și care arată la examinare ca un aspect în popcorn, așa spunem noi. Deci o grămadă de gropi în care substanța iese prin trompă, să zic așa, de diverticuli îi spunem. Aceste examinări alternative de care vă povesteam sono-HSG-ul, de exemplu, nu poate vedea salpingita istmică nodoasă care clar scade șansele de a obține o sarcină pe cale naturală și crește riscul de sarcină extrauterină. Și atunci chiar dacă histerosalpingografia este o examinare mai scumpă este mult mai performantă și cu un diagnostic mult mai bun. Mai vreau să spun de reacție alergică ca și limită. Multe paciente ne spun: "Domnule doctor eu sunt alergică la substanța de contrast. Oare pot sau nu pot să fac o histerosalpingografie pentru că am zis că este aceeași substanță de contrast ca și la computertomograf unde am făcut o reacție alergică?". Substanța de contrast este aceeași, dar cantitatea este complet diferită. Deci dacă la computertomograf injectăm o cantitate undeva cam 100-150 de mililitri de substanță de contrast direct intravenos, cu un risc mai ridicat de a face o reacție alergică la histerosalpingografie cantitatea este mult mai mică. Între 1-2-3 ml și din care în peritoneu merge cam un mililitru. Și am făcut această examinare inclusiv la paciente care erau alergice la substanța de contrast, care aveau în istoric alergii la substanța de contrast și care la histerosalpingografie nu au avut nimic, pentru că fiind cantitatea foarte mică, nu au avut cum să aibă alergii, apropo ca și limitare. Deci o reacție alergică nu constituie o limită. Am avut surpriza să avem reacții alergice la No-Spa, la Nurofen, adică la chestii uzuale pe care pacienta poate mai luase și înainte dar fiindcă a nimerit un lot diferit, a pățit după HSG ca de la Nurofen să facă reacție alergică. Dar de la substanța de contrast încă nu am avut nici una.
Domnule doctor, pe final vreau să vă întreb cât de importantă este experiența unui medic imagist în cadrul echipei unui centru de fertilitate și fertilizare in vitro?
Să știți că în medicină lucrurile au avansat foarte tare în ultimii ani și radiologia, deci practic imagistica, a fost ramura din medicină care a avut cel mai mare beneficiu în urma digitalizării, să zic așa, care a apărut și medicii trebuie să înțeleagă în general că imagistica nu înseamnă numai ecografie. Pentru că apropo de partea de infertilitate pe care o abordăm, orice ginecolog are un ecograf și din păcate mulți consideră că este suficient acel ecograf. Trebuie să înțelegem că imagistica înseamnă și radiologie și ecografie și computer tomograf și RMN. Și ecografia nu este cea mai bună, nu este cea mai perfectă, să zic așa, metodă imagistică. Fiecare are avantaje și dezavantaje și atunci când ai în centrul de imagistică un radiolog el întotdeauna te va ajuta să faci cea mai bună alegere pentru metoda imagistică pe care vrei să o recomanzi pacientei, să știi exact ce poți obține de la fiecare metodă imagistică și eu tot timpul am spus colegilor mei ginecologi cu care lucrăm în centrul Regina Maria, că eu ca radiolog, niciodată nu fur pacientul unui ginecolog. Eu doar fac din el un doctor mai bun și dacă el înțelege acest lucru are numai de câștigat.
Foarte frumos. Eu vă mulțumesc foarte mult pentru toate răspunsurile date întrebărilor și de la noi și de la cei care s-au uitat la noi în acest moment. A fost alături de noi domnul doctor Bogdan Chiroiu medic primar radiologie și imagistică medicală la spitalul Regina Maria din Cluj. Vă mulțumesc încă o dată și vouă că v-ați uitat la noi și vă așteptăm și la alte ediții ale Wikimedica.