Dermatita atopica la copii si adulti
Dermatita sau eczema atopica este o boala cronica inflamatorie, cu manifestare intermitenta, dar cu incidenta in crestere semnificativa, provocata de factori genetici si de mediu, la care se adauga o sensibilitate a sistemului imunitar. Incidenta maxima a dermatitei atopice este in primul an de viata, ambele sexe fiind afectate in mod egal. Avand frecvent debut in copilarie (evaluat pe segmente de varsta: 60% dintre cazuri apar in primul an de viata, 80-90% pana la 5 ani, 26% dupa 60 de ani, desi simptomatic poate sa se declanseze la orice varsta), dermatita atopica afecteaza calitatea vietii, produce un stres psihologic crescut, stima de sine scazuta, anxietate, depresie, tulburari de somn, cu impact negativ sever asupra starii generale de sanatate.
Caracteristicile dermatitei atopice sunt eczema si pruritul intens, mai ales noaptea. Leziunile acute au papule (basici) eritematoase, vezicule erodate, cruste cu secretii seroase, subacute cu placi escoriate sau cronice cu ingrosarea exagerata a cutelor naturale ale pielii care devine aspra, striata si mai intens pigmentata.
Copiii au leziuni mai extinse, mai ales sub forma de papule si vezicule asociate cu edem, scuame, cruste, localizate pe cap, fata, trunchi, brate, picioare, care se pot vindeca lasand pielea decolorata sau, din contra, pigmentata intens. Recidivele apar mai ales pe fata, gat, trunchi, plica cotului, in spatele genunchiului, in zona interioara a articulatiei mainii, sub forma de papule si placi de diferite dimensiuni. Specific este si faptul ca zona inghinala si axilara raman neafectate.
Tipic la adulti este localizarea leziunilor pe brate, picioare, maini, gat, zona din jurul ochilor, iar pruritul asociat, care poate fi sever, duce la escoriatii, in special pe extremitati, cu sangerare, cruste, ingrosarea pielii, cu leziuni superficiale persistente, hiperpigmentare si noduli.
Ce este marșul atopic si efectele preventiei dermatitei
Un concept nou defineste atopia ca fiind o reactivitate ridicata a pielii, aparatului respirator (nas, gat, esofag) si ochilor la prezenta unor factori din mediu. Reactiile exagerate sunt un raspuns al sistemului imunitar, care se manifesta prin inflamatie, edem si inrosire. Sindromul atopic se manifesta prin cateva afectiuni alergice:
- dermatita atopica;
- alergiile alimentare;
- astmul alergic;
- rinita alergica;
- conjunctivita alergica.
Dermatita atopica (sau pielea atopica) este prima manifestare si apare in copilarie, fiind deseori urmata de astm alergic, asociat sau nu cu alergii alimentare, iar ulterior cu rinitele si conjunctivitele alergice sezoniere. Aceasta evolutie a manifestarilor alergice este asa-numitul marș atopic.
Identificarea predispozitiei, determinata la randul ei de unii factori genetici sau de hazard, diagnosticarea rapida si corecta si instituirea unui tratament pentru dermatita atopica, poate „rupe” acest lant alergic. Beneficiile sunt cu atat mai mari cu cat toate aceste suferinte devin cronice, eventual cu ameliorari si recidive succesive.
Deficitul de filagrina si riscul de eczema atopica
Pielea reprezinta o dublă bariera intre organism (mediul intern) si mediul extern datorita keratinocitelor (celule epidermice care produc keratina, proteina structurala a pielii, parului si unghiilor). Epidermul este bariera fizica si functionala, formata din cinci straturi (bazal, spinos, granular, lucidum si stratul cornos). Stratul cornos, ultimul, se afla in contact direct si continuu cu mediul exterior si poate fi influentat de variatiile acestuia, fiind totodata responsabil pentru mai mult de 90% dintre functiile pielii.
Genetic, disfunctiile barierei cutanate sunt cauzate in principal de o mutatie ce favorizeaza pierderea functiei filagrinei, o proteina insolubila cu rol structural si functional, care realizeaza „sudarea” keratinei si blocheaza pierderea de apa la nivel cutanat, mentinand hidratarea epidermului, pH-ul acid al pielii, cu rol in imunitate prin efectul antibacterian.
Structura stratului cornos al epidermei este foarte complexa, mentinand echilibrul dintre mediul intern si cel extern. Pe langa keratinocite se afla lipidele intercelulare specializate (ceramide, colesterol, acizi grasi liberi) si o structura proteica complexa, cea mai importanta fiind filagrina, responsabila de realizarea barierei hidrice.
Deficitul de filagrina conduce la risc de infectii pentru ca este asociata cu un pH neutru si o migrare mai usoara a bacteriilor si altor factori, cu potential alergen, in straturile profunde ale epidermei, producand inflamatie cutanata si, de aici incolo, un cerc vicios care favorizeaza si intretine alte dezechilibre ale barierei cutanate.
Cauzele deficitului de filigrina sunt genetice. Mutatiile s-au dovedit a fi factori predispozanti majori pentru dermatita atopica. Sunt posibile peste 40 de mutatii ale filagrinei care duc la pierderea functiei, identificate frecvent la pacientii cu dermatita atopica, adulti sau copii. Aproximativ 25-50% dintre pacientii cu dermatita atopica au mutatii ale filagrinei ca factor predispozant. Aceste mutatii sunt asociate cu astmul, rinitele alergice, iar studii recente au emis ipoteza ca defectele barierei cutanate, cauzate de aceste mutatii, permit alergenilor, antigenelor (care induc reactii imune) si chimicalelor (inclusiv cele din mediu) sa patrunda in organism prin epiderma si sa duca la dezvoltarea tulburarilor atopice, descrise in marșul atopic. A restabili functiile barierei cutanate prin masuri profilactice sau terapeutice poate preveni sau ameliora substantial dermatita si celelalte boli atopice asociate.
Este bine de stiut ca factorii favorizati care duc la deficitul de filagarina sunt:
- genetici - 60% dintre adultii cu dermatita atopica vor da nastere copiilor cu dermatita atopica, iar atunci cand ambii parinti au dermatita atopica, riscul copilului de a dezvolta aceasta boala este de 80%;
- factorii psiho-emotionali - pot induce eliberarea de mediatori chimici, ducand la aparitia pruritului si inflamatiei si intretin dermatita atopica;
- poluarea atmosferica;
- aditivi si coloranti alimentari;
- antibiotice folosite in exces, care impiedica colonizarea fiziologica a intestinului cu bacterii benefice;
- diversificarea precoce a alimentatiei copilului cu alimente intens alergizante (fructe exotice, oleaginoase atipice ariei geografice cu potential alergen);
- tabagismul matern in timpul sarcinii;
- cresterea agresiunii asupra tegumentului prin utilizarea de sapunuri agresive.
Solutii de diagnosticare neinvaziva timpurie
In dermatita atopica, cauza principala a suferintei este disfunctia barierei cutanate, care permeabilizeaza stratul superficial al pielii fata de agresori cu potential inflamator si alergen si creste pierderea de apa la nivel cutanat.
Pentru a identifica daca cantitatea de apa eliberata la nivelul pielii este in limite normale sau nu, este utilizat un aparat numit tewametrul (TEWL - transepidermal water loss), care permite o analiza obiectiva a pierderilor transcutanate de apa, simptom asociat cu dermatita atopica si prezent chiar si atunci cand aspectul clinic al pielii este unul perfect normal.
Este necesar sa precizam ca diagnosticarea dermatitei atopice se face prin examinare clinica si evaluarea manifestarilor acestei boli cronice inflamatorii la nivelul pielii, acesta fiind singurul simptom asociat, care trimite pacientul, indiferent de varsta lui, la medicul dermatolog. Mai mult, este necesar ca evaluarea clinica a eczemei sa fie realizata pe o perioada de timp mai indelungata, inainte ca diagnosticul de dermatita atopica sa fie cert. Este luat in calcul istoricul pacientului, eventuala predispozitie la boala cutanata atopica, pentru ca nu se poate vorbi despre certitudinea diagnosticului de dermatita atopica pe un singur puseu, ci in urma evolutiei semnelor clinice pe durata de un an.
Investigatia cu tewametrul este neinvaziva si simpla, iar rezultatele pot pune in evidenta modificari chiar inainte de aparitia manifestarilor clinice sau, cu certitudine, dupa prima aparitie a simptomelor cutanate in dermatita si chiar in psoriazis. In plus, valorile indicate de tewametrul pot fi asociate cu severitatea dermatitei atopice si pot monitoriza raspunsul la terapie.
Tewametrul este disponibil pentru investigatii preclinice, diagnostic si urmarirea eficientei tratamentului in cadrul sectiei de dermatologie din Ponderas Academic Hospital. Dispozitivul poate evalua si gradul de absorbtie a topicelor aplicate. Eficienta investigatiei este dovedita si printr-un studiu condus in 2020 pe un lot de 62 de pacienti (21 cu dermatita atopica diagnosticata si cu alergii alimentare, 19 doar cu dermatita atopica si 22 fara nicio patologie din marșul atopic), cand a identificat multiple anomalii corelate statistic cu pierderea transcutanata de apa. Comparativ, metoda invaziva de analiza a unui strat de piele superficial prelevat de la pacient s-a corelat cu evaluarea pierderii transcutanate de apa.
Testarea pacientilor ar putea fi utila in preventie la copii, atat la cei care au un context familiar predispozant, cat si independent de posibilele mutatii ale genei ce controleaza filagrina, fiind astfel o solutie pentru identificarea timpurie a dermatitei atopice.
In mod ideal medicii recomanda ca in cazul in care exista risc familial, copiii sa fie investigati in primele doua luni de viata, deoarece dupa aceasta varsta pacientii purtatori de mutatii ale filagrinei vor ajunge sa aiba pierdere transcutanata de apa semnificativ crescuta si implicit un risc mai mare de aparitie a simptomelor.
Cum se face investigatia
Cantitatea de apa pierduta difera in functie de zona anatomica, activitatea glandelor sudoripare, grosimea pielii, temperatura cutanata si caracteristicile celulelor din stratul superficial al pielii. Aceasta valoare nu este masurata direct, ci rezulta din diferenta de densitate a vaporilor de la suprafata pielii fata de un punct de referinta situat la distanta.
Cum se evalueaza pierderea transcutanata de apa cu tewametrul:
- se stabileste zona cutanata care va fi analizata (se prefera nivelul fetei anterioare a antebratului);
- se calibreaza aparatul;
- pacientul nu are voie sa aplice niciun fel de crema pe piele cu 12 ore inainte si, de asemenea, nu are voie sa spele zona cu doua ore inainte;
- in cabinet, temperatura trebuie sa fie de 21 grade Celsius si umiditatea intre 40-60%, fiind evitata lumina directa;
- pacientul este lasat sa se acomodeze cu mediul din cabinet aproximativ 30 minute;
- device-ul cu 2 senzori (de temperatura si de umiditate) se aplica pe piele, iar cantitatea de apa pierduta transcutanat rezulta din masurarea diferentei de densitate a vaporilor de la suprafata pielii fata de punctul de referinta situat la distanta.
Consultant: Conf. Univ. Dr. Daniel Boda, doctor in stiinte medicale, medic primar dermatovenerologie, Ponderas Academic Hospital.
