Guta este un tip frecvent de artrita inflamatorie acuta caracterizata prin precipitarea cristalelor de urat la nivelul articulatiilor. Boala poate sa apara la orice varsta si se manifesta cu aparitia brusca de durere intensa, tumefactie (umflare), inrosire si sensibilitate la una sau mai multe articulatii, cel mai adesea la nivelul bazei degetului mare de la picior.
Standardul de aur pentru a stabili diagnosticul de guta este analiza lichidului sinovial obtinut prin punctia aspirativa articulara care evidentiaza cristalele de urat monosodic, subtiri, sub forma de ace, caracteristice gutei.
O valoare crescuta a acidului uric in sange > 7 mg/dL (hiperuricemia) nu este un criteriu suficient pentru a stabili diagnosticul de guta, la fel cum valori normale ale acidului uric sau ale proteinei C reactive si ale vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH) nu infirma diagnosticul de guta. Unii pacienti pot avea niveluri normale de acid uric in sange in timpul unui atac de guta, in timp ce multi oameni pot avea hiperuricemie fara insa sa dezvolte guta. Totusi, determinarea acidului uric in sange este utila si este folosita pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului gutei. Obtinerea unui nivel tinta de acid uric in sange </= 6 mg/dL (sub limita de precipitare) are ca rezultat reducerea incidentei atacurilor de guta.
Rolul acidului uric in producerea gutei
Guta apare atunci cand cristalele de acid uric (cristale de urat monosodic) se precipita intr-o articulatie, provocand un atac de guta. Cristalele de urat monosodic se formeaza atunci cand exista un nivel crescut de acid uric in sange (hiperuricemie).
Acidul uric este produs la nivelul corpului atunci cand purinele - substante proteice care se gasesc in mod natural in corp sau sunt aduse prin alimentatie - sunt descompuse. Acidul uric este un produs final rezultat din metabolizarea acestor substante.
2/3 din purinele din corp sunt endogene. Aceste purine sunt produse de organism si se gasesc in interiorul tuturor celulelor. Sunt compusi care contin carbon si azot si constituie componente esentiale ale acizilor nucleici ADN si ARN. Odata ce celulele imbatranesc si sunt distruse, purinele sunt eliberate in sange, o parte fiind reciclata, iar alta genereaza in final acid uric.
In plus, purinele sunt aduse in organism prin dieta. Purinele exogene constituie 1/3 din totalul purinelor din organism. Purinele exogene sunt metabolizate de organism ca parte a procesului de digestie. Se gasesc in anumite alimente bogate in purine, ca de exemplu carnea rosie, si in mod special carnea de vanat si organele, cum ar fi ficatul sau rinichii. In plus, surse bogate in purine sunt fructele de mare (hamsii, sardine, midii, scoici, pastrav si ton). De asemenea, toate bauturile alcoolice, si in special berea, si bauturile indulcite cu zahar din fructe (fructoza) pot creste nivelul de acid uric din corp. Alcoolul interfera cu abilitatea organismului de a procesa si elimina acidul uric la nivelul rinichilor.
In mod normal, 90% din acidul uric din sange rezultat din descompunerea purinelor este reabsorbit la nivelul rinichilor, iar restul este excretat in urina si materiile fecale. Insa atunci cand apare un dezechilibru in capacitatea organismului de a procesa acidul uric, acesta se acumuleaza in cantitate crescuta in sange, o conditie denumita hiperuricemie.
Multi oameni cu hiperuricemie nu au semne sau simptome - medicii numesc aceasta conditie hiperuricemie asimptomatica. Totusi, la unii oameni, hiperuricemia poate provoca pietre la rinichi (litiaza renala) sau poate duce la o afectiune inflamatorie a articulatiilor denumita guta.
Guta este cea mai frecventa manifestare a hiperuricemiei. Atunci cand acidul uric se cristalizeaza la nivelul unei articulatii sub forma unor cristale de urat va cauza inflamatia articulatiei, cu durere intensa, tumefactie si inrosirea pielii. Semnele si simptomele unui atac de guta apar aproape intotdeauna brusc si frecvent noaptea. Precipitarea cristalelor de urat este sporita la temperaturi scazute, ceea ce explica afectarea articulatiilor periferice, cum ar fi de la nivelul degetului mare de la picior. Nivelul de acid uric din sange poate fi crescut timp de 5-15 ani inainte de manifestarile clinice ale gutei. 1-6.8% din populatia generala sufera de guta. Guta este de 4 ori mai frecventa la barbati decat la femei.
Persoanele cu hiperuricemie (fie simptomatica, fie asimptomatica) sunt sfatuite sa evite consumul de alimente care au concentratii mari de purine si sunt incurajate sa consume o dieta echilibrata care sa contina fructe, legume si cereale integrale si sa evite sau sa consume cu moderatie alcool.
Cine trebuie testat
Analizele pentru guta sunt recomandate pacientilor care prezinta simptome sugestive de guta sau au antecedente de suspiciune de atacuri de guta. Indicatiile sunt:
- Durere severa si tumefactia (umflarea) unei singure articulatii, in special articulatia de la baza degetului mare de la picior (articulatia metatarsofalangiana) sau glezna
- Instalarea rapida a durerii severe si a tumefactiei (< 24 ore)
- Inrosirea pielii din vecinatatea articulatiei
- Atacuri simptomatice anterioare asemanatoare
Diagnosticul corect de guta este important pentru a se asigura un tratament adecvat. Guta care nu este tratata se poate inrautati si poate cauza durere importanta si distrugerea articulara.
Simptomele cauzate de guta sunt similare cu simptomele altor artrite inflamatorii, de aceea este important ca pacientii sa fie consultati de catre un medic specialist reumatolog, care este specializat in boli ale articulatiilor, muschilor si oaselor.
Testarea se efectueaza si la pacientii care au fost diagnosticati cu guta si care fac tratament pentru guta pentru a gestiona cat mai eficient boala.
Rolul analizelor de laborator in guta
Desi guta este cea mai frecventa artrita inflamatorie acuta, este inca frecvent diagnosticata incorect si ca urmare, managementul bolii ramane suboptim, in ciuda existentei unor tratamente eficace.
Frecvent, diagnosticul de guta se realizeaza la un pacient care sufera un episod de artrita acuta. Diagnosticul definitiv al gutei necesita confirmarea de laborator a cristalelor de urat monosodic in lichidul sinovial (articular) la un pacient cu artrita inflamatorie acuta. Necesitatea demonstrarii cristatelor de urat in lichidul sinovial reprezinta standardul de aur pentru diagnosticul gutei si este evidentiata in noul ghid actualizat in anul 2018 al Ligii Europene Impotriva Reumatismului - European League Against Rheumatism (EULAR).
Diagnosticul de guta nu trebuie pus doar pe prezenta hiperuricemiei, desi aceasta se asociaza cu o probabilitate mare ca atacul de artrita sa se datoreze gutei si nu altei artrite inflamatorii acute. Din motive care raman neclare, doar o mica parte dintre persoanele cu hiperuricemie dezvolta guta. La cei mai multi, hiperuricemia ramane asimptomatica. Prevalenta hiperuricemiei este de 21% in populatia generala, de 4-10 ori mai mare decat prevalenta gutei.
Tipuri de analize de laborator in guta
- Test lichid sinovial
- Acid uric in sange
- Alte analize care sa elimine alte cauze ale durerii articulare
Pentru a diagnostica cauza simptomelor de artrita inflamatorie acuta, precum si pentru a monitoriza tratamentul gutei, medicul va recomanda:
- Analize in scop diagnostic - ajuta medicul sa diagnosticheze guta, sa o diferentieze de alte tipuri de artrite care pot avea manifestari similare si sa investigheze cauza cresterii concentratiei de acid uric in sange.
- Analize pentru monitorizarea tratamentului - urmarirea nivelului de acid uric in sange il ajuta pe medic sa se asigure ca medicamentele functioneaza corespunzator.
Test lichid sinovial
Metoda preferata (gold-standard) de diagnosticare a gutei este testul lichidului sinovial obtinut prin punctie aspirativa articulara (artrocenteza). Evidentierea in lichidul sinovial a cristalelor de urat monosodic este recomandata fiecarui pacient la care se suspecteaza guta, deoarece demonstrarea prezentei acestor cristale permite un diagnostic cert de guta.
Lichidul sinovial este un lichid vascos, deschis la culoare, care se gaseste in cantitati mici in spatiile din articulatii, avand rolul de a usura miscarea capetelor osoase unul pe celalalt si de a reduce frecarea acestora in timpul miscarii articulatiilor. Este secretat de membrana sinoviala.
Analiza lichidului sinovial consta dintr-un grup de teste care detecteaza anomalii la nivelul lichidului sinovial:
- Prezenta de cristale si tipul acestora (evidentiate la microscop)
- Numarul de leucocite
- Prezenta de bacterii - identificate la coloratia Gram si pe baza culturii din lichidul sinovial
Analiza lichidului sinovial ajuta la diferentierea gutei de alte 2 tipuri de artrita inflamatorie acuta care au manifestari asemanatoare: pseudoguta si artrita septica (artrita infectioasa).
Guta:
- Cristale de urat monosodic - acestea sunt asemanatoare unui ac, sunt lungi si subtiri si sunt negativ birefringente in lumina polarizata. Prezenta de cristalele de urat monosodic stabileste diagnosticul de guta.
- Numar de leucocite < 50.000
- Coloratie Gram si cultura negative, excluzand o infectie bacteriana articulara
- Localizare: de obicei la baza degetului mare de la picior (prima articulatie metatarsofalangiana), precum si glezna, genunchi, cot, pumn si degete.
Pseudoguta
- Cristale de dihidrat pirofosfat de calciu - acestea au forma romboida, sunt mai scurte si mai putin ascutite, comparativ cu cristalele de urat monosodic si sunt pozitiv birefringente sub lumina polarizata.
- Numar de leucocite < 50.000
- Coloratie Gram si cultura negative, excluzand o infectie bacteriana articulara
- Localizare: de obicei genunchi si incheietura mainii
Pseudoguta sau condrocalcinoza reprezinta depunerea cristalelor de calciu la nivelul cartilajului si a structurilor moi articulare (menisc, ligamente). Este denumita in mod obisnuit pseudoguta datorita asemanarii sale cu guta. Atat in pseudoguta, cat si in guta, depozitele de cristale se formeaza in interiorul unei articulatii, desi tipul de cristale difera pentru fiecare afectiune - cristale de urat in guta, respectiv cristale de calciu in pseudoguta.
Nu este clar de ce se formeaza cristalele de calciu in articulatii, dar riscul creste odata cu varsta. Pseudoguta este frecvent intalnita la persoanele in varsta (> 60 ani). Este o forma de artrita caracterizata prin umflarea brusca si dureroasa a uneia sau mai multor articulatii. Pseudogota afecteaza cel mai frecvent genunchii. Mai rar, afecteaza incheieturile mainilor si gleznele. Episoadele pot dura zile sau saptamani. Tratamentul consta in administrarea de medicamente care sa ajute la ameliorarea durerii si la reducerea inflamatiei.
Artrita septica (artrita infectioasa)
- Absenta cristalelor
- Numar de leucocite > 50.000
- Coloratie Gram si cultura pozitive, confirmand o infectie bacteriana articulara
- Localizare: de obicei articulatii mari - genunchi, sold sau umar
Artrita septica este o infectie, cel mai frecvent bacteriana, dureroasa a unei articulatii, care poate fi cauzata cand germenii ajung la nivelul articulatiei prin fluxul sanguin din alta parte a corpului. De asemenea, artrita septica poate fi cauzata de o leziune penetranta articulara, cum ar fi o muscatura de animal sau un traumatism, care permite patrunderea bacteriilor direct in articulatie.
Sugarii si adultii in varsta sunt cei mai succeptibili sa dezvolte artrita septica. De asemenea, persoanele care au proteze articulare artificiale au un risc crescut. Cel mai frecvent afectati sunt genunchii, insa artrita septica poate afecta si soldurile, umerii si alte articulatii mari. Frecvent, boala este localizata doar la o singura articulatie, rar sunt afectate mai multe articulatii. Infectia poate duce rapid la deteriorarea cartilajul articular si a oaselor de la nivelul articulatiei, asa incat tratamentul prompt este esential. Tratamentul presupune drenarea puroiului articular (prin punctie aspirativa, artroscopie sau chirurgie deschisa) si administrarea de antibiotice.
Acid uric in sange
O valoare a acidului uric crescut in sange > 7 mg/dL se numeste hiperuricemie. Peste aceasta limita, acidul uric poate precipita cu formarea de calculi urinari sau de cristale de urat monosodic la nivelul articulatiilor.
O valoare crescuta de acid uric poate sustine un diagnostic de guta, dar rezultatele pot fi neconcludente. Pe de o parte, unii pacienti pot avea niveluri normale de acid uric in sange in timpul unui atac de guta, iar pe de alta parte multi oameni pot avea hiperuricemie fara insa sa dezvolte guta. Ca urmare, hiperuricemia singura nu este un test de diagnostic pentru a confirma sau infirma guta, insa este o parte importanta a diagnosticului atunci cand testul lichidului sinovial nu poate fi efectuat.
De asemenea, acidul uric seric este esential pentru monitorizarea tratamentului. Testarea acidului uric se efectueaza de mai multe ori dupa ce un pacient a fost diagnosticat cu guta pentru a determina nivelul de baza al acidului uric. Acidul uric este apoi masurat la intervale regulate pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului gutei. O serie de studii au demonstrat ca obtinerea unui nivel tinta de acid uric in sange </= 6 mg/dL (sub limita de precipitare) are ca rezultat reducerea incidentei atacurilor de guta, precum si micsoarea si eventuala disparitie a tofilor gutosi (depozite subcutanate de cristale de urat monosodic).
Analize care sa elimine alte cauze ale inflamatiei articulare
Daca testul lichidului sinovial depisteaza prezenta de cristale de acid uric (cristalele de urat monosodic) in lichidul sinovial nu mai este nevoie de teste suplimentare pentru a diagnostica guta.
Daca insa acest test nu se poate efectua sau daca rezultatele sunt neconcludente, medicul reumatolog va diagnostica guta pe baza simptomelor, a examenului fizic si a rezultatelor altor teste de sange care evidentiaza inflamatia si exclud alte posibile cauze ale durerii articulare:
- Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) - reprezinta rata la care sedimenteaza hematiile (eritrocitele) dintr-o proba de sange anticoagulat intr-o ora. Cu cat eritrocitele sedimenteaza mai repede, cu atat VSH-ul este mai mare, fiind un indicator al inflamatiei. Este utila si in evaluarea eficientei tratamentului.
- Proteina C Reactiva (PCR) - este o proteina care evalueaza, de asemenea, gradul de inflamatie, fiind un indicator mai sensibil si mai prompt decat VSH.
- Hemoleucograma - cresterea celulelor albe (leucocitelor) sugereaza mai degraba o cauza infectioasa a artritei (artrita infectioasa). De asemenea, poate evidentia o afectiune mieloproliferativa ca sursa a acidului uric in exces. Afectiunile mieloproliferative sunt un grup de boli ale celulelor sanguine caracterizate prin proliferarea necontrolata a uneia sau mai multor linii celulare la nivelul maduvei osoase hematogene.
- Anticorpi-antinucleari - este o analiza utila pentru diagnosticul diferential cu boli autoimune cu afectare articulara.
- Factorul reumatoid (FR) - este crescut in peste 70% dintre cazurile de poliartrita reumatoida. FR nu este insa specific pentru poliartrita reumatoida, fiind intalnit si in alte boli ale tesutului conjunctiv, boli autoimune, precum si in infectii cronice.
- Autoanticorpi anti-proteine citrulinate ciclic (Ac anti-CCP) - sunt autoanticorpi mai specifici pentru poliartritra reumatoida, fiind un criteriu de diagnostic al acestei boli. In plus, acesti anticorpi pot fi prezenti precoce in poliatrita reumatoida, cand factorul reumatoid poate fi negativ.
Ce medici diagnosticheaza si trateaza guta
Cei mai multi pacienti care sufera un atac de guta sunt initial consultati, diagnosticati si tratati de catre medicii de familie sau medicii urgentisti de la camera de garda. Pentru a diagnostica un episod acut de guta acestia se bazeaza mai degraba pe o combinatie de simptome si semne si pe valoarea acidului uric din sange. Efectuarea analizei lichidului sinovial, care reprezinta standardul de aur pentru diagnosticul gutei, este dificila si rar efectuata in cadrul asistentei medicale primare. Dupa diagnosticul initial, pacientul este apoi trimis la un medic specialist reumatolog, specializat in diagnosticul si tratamentul gutei si altor afectiuni inflamatorii articulare.
Surse de informatie:
- www.testing.com
- www.verywellhealth.com
- www.arthritis-health.com
- www.patient.practicalpainmanagement.com
- www.effectivehealthcare.ahrq.gov
- The 2018 updated EULAR recommendations for the diagnosis of gout www.eular.org