Pentru a oferi pacientilor sai ceea ce isi doresc atunci cand sufera o interventie chirurgicala - recuperare rapida, complicatii minime, spitalizare scurta si rezultate cosmetice, Dr. Bogdan Barta alege de fiecare data abordarea chirurgicala cea mai minimal invaziva. Pentru Dr. Barta, medic primar chirurgie generala, Seful Sectiei de Chirurgie Generala din Spitalul Euroclinic, prima intentie chirurgicala este laparoscopia, iar daca este indicata, laparoscopia SILS. Prin metoda SILS, operatia se efectueaza printr-un singur orificiu natural al corpului - “cicatricea ombilicala”, respectandu-se astfel cat mai mult integritatea corporala.
In Romania, Dr. Bogdan Barta este chirurgul cu cea mai mare experienta in laparoscopia SILS
Un volum mare de operatii inseamna experienta, iar experienta inseamna rezultate mai bune pentru pacient. Din 2012, de cand s-a reintors sa practice medicina in Romania, Dr. Barta a efectuat in Spitalul Euroclinic peste 850 de operatii laparoscopice prin ombilic folosind tehnica SILS. Este un numar semnificativ de interventii, comparativ chiar cu experienta altor echipe din strainatate. Desi avantajele sunt nete, inclusiv fata de laparoscopia clasica, in Romania sunt putini specialistii care efectueaza aceasta tehnica. Pana acum, cele mai multe operatii facute astfel sunt pentru eliminarea vezicii biliare – colecistectomia laparoscopica SILS, dar exista si alte indicatii.
Sunteti primul chirurg care a introdus in Romania abordarea laparoscopica SILS si printre putinii care o practica la noi. Unde ati invatat aceasta tehnica si cum s-a dezvoltat/extins in continuare, eventual si la noi?
Nu am convingerea ca sunt primul, desi este posibil, dar categoric cred ca am cel mai mare numar de interventii efectuate SILS. Am vazut aceasta tehnica in Belgia, unde am lucrat 2 ani si ulterior, in 2011, am urmat un curs cu medicul care a inventat un instrumentar special pentru acest procedeu, Dr. Giovanni Dapri, instrumentar pe care il folosesc si acum, chiar daca am adaptat si schimbat putin tehnica. Este foarte interesant ca acest chirurg, la scurt timp dupa cursul pe care l-am urmat la Bruxelles, a fost invitat sa tina o prelegere in acest sens la Congresul Asociatiei Romane pentru Chirurgia Endoscopica in Bucuresti. Credeam sincer ca aceasta tehnica va deveni rutina in Romania in urmatorii 5 ani. Lucrurile nu au stat asa.
In ciuda avantajelor evidente, in Romania metoda s-a impus putin si este prea putin aplicata de catre chirurgi. De ce?
Desi pentru mine este o procedura de rutina, nu am sa sustin ca este o procedura usoara; trebuie sa te obisnuiesti, sa iesi din confortul laparoscopiei clasice, cu instrumentele dispuse la distanta, si sa te adaptezi unui spatiu relativ restrans, orificiul ombilical, cu aglomerarea instrumentelor si, implicit, miscari mai putin ample. Nu am totusi o explicatie de ce metoda nu este mai larg utilizata in Romania.
Cat de frecvent se aplica in Franta, Belgia – vestul Europei, acolo unde ati invatat si practicat aceasta metoda? Este regula sau o exceptie – eventual, in patologia biliara?
In marile centre universitare europene si americane, cel putin in privinta patologiei biliare, sunt multe exemple de chirurgi care utilizeaza metoda SILS. Nu este o procedura de rutina nici acolo, dar oricum nu este o raritate, ca la noi. Astazi nu mai exista vreun congres international de chirurgie fara sectiune adresata SILS. Exista si exemple de chirurgi (sigur, vorbim de centre de referinta cum este Strasbourgul) care au largit indicatiile procedurii SILS la patologia oncologica colonica si bariatrie.
Cum vedeti viitorul in ceea ce priveste locul SILS in chirurgie?
In general, chirurgia este un domeniu care nu sta pe loc. A devenit foarte dependenta de aparatura performanta si cum producatorii, desigur la sugestia chirurgilor, vin permanent cu propuneri tehnice avansate, sunt ferm convins ca si aceasta tehnica se va rafina si va avea mai multe solutii tehnice. SILS va intra, mai devreme sau mai tarziu, in arsenalul obisnuit al unui chirurg laparoscopist.
Cum a aparut metoda SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery)?
SILS sau operatia laparoscopica prin incizie unica ombilicala a aparut pe fondul unei evolutii firesti a chirurgiei, care si-a dorit sa respecte cat mai mult integritatea corporala. Initial, din dorinta a fi cat mai minim invazivi, s-au propus interventiile NOTES (natural orifice endoscopic surgery) care-si propuneau sa faca diverse rezectii ale organelor intra-abdominale fara sa existe incizie abdominala; instrumentele erau introduse in abdomen transoral, ca la o endoscopie digestiva superioara, printr-o taietura care se facea la nivelul stomacului, sau transvaginal, printr-o taietura la nivelul vaginului, ultima varianta fiind posibila doar in cazul femeilor, desigur.
Aceste metode nu au fost agreate de chirurgi, pentru ca introduceau riscuri inacceptabile pentru pacient si impuneau o aparatura foarte complicata si o tehnica laborioasa. Pe fondul acestui esec, dar pastrand conceptul de NOTES, a aparut aceasta propunere – SILS, ca instrumentele de laparoscopie sa fie introduse doar prin ombilic, acest orificiu care a fost, inainte sa ne nastem, un orificiu real, pe unde trecea cordonul ombilical. Noi chiar numim acest orificiu “cicatricea ombilicala” si pentru mine este locul ideal de acces in cavitatea abdominala.
Care sunt avantajele SILS – comparativ cu chirurgia laparoscopica standard si, eventual, cu cea clasica, deschisa?
Avantajele tin tocmai de respectarea cat mai mult a integritatii corporale; o incizie foarte mica in ombilic iti permite astazi sa faci operatii care in varianta clasica se faceau prin incizii foarte mari – sa nu uitam inestetica si complicata incizie subcostala dreapta – cu internari de lunga durata sau care, in varianta laparoscopica clasica, se fac prin 3-4 sau mai multe incizii de 5 sau 10 mm.
Cel mai mare avantaj al acestei interventii minim invazive laparoscopice, dincolo de componenta estetica, foarte apreciata, si nu doar de persoanele tinere, ci si de cele active, este legat de recuperarea postoperatorie extrem de rapida. Pacientul operat in cursul diminetii seara se mobilizeaza, se alimenteaza si cred ca cel putin 75% dintre ei ar putea fi externati in aceeasi seara. Deocamdata pacientii operati SILS sunt externati a 2-a zi dupa operatie. Postoperator nu este nevoie de o medicatie importanta impotriva durerii sau pentru combaterea altor simptome, si pe masura ce o persoana este capabila sa se mobilizeze rapid postoperator, toate functiile organismului intra mai repede in normal dupa o operatie care reprezinta, vrand- nevrand, un stres pentru organism. Reintegrarea sociala rapida a pacientului este si aceasta un atu important al interventiei, intr-o perioada cand jobul este, de multe ori, mai important decat sanatatea.
Ce interventii se efectueaza prin metoda laparoscopica SILS?
Indicatia principala este colecistectomia laparoscopica SILS - indepartarea vezicii biliare, atat pentru formele cronice de litiaza biliara, cat si pentru formele complicate cu colecistita acuta. In Spitalul Euroclinic, tratez de rutina ambele afectiuni prin aceast procedeu.
In plus, efectuam prin SILS apendicectomia, chistectomiile ovariene, sterilizarea tubara, biopsiile intraabdominale, rezectiile aderentelor postoperatorii, deoarece sunt interventii care se preteaza foarte bine acestui tip de abord.
Si nu in ultimul rand, folosim laparoscopia SILS in scop diagnostic, acolo unde este indicat.
Din cele 850 de operatii laparoscopice SILS, ce procentaj au insemnat diferitele tipuri de interventii?
Peste 95% din cazuri au fost reprezentate de colecistectomia laparoscopica SILS, atat forme cronice, cat si acute. Restul este dat de patologiile mai sus amintite.
Explicati tehnica colecistectomiei laparoscopice SILS, in ce consta practic?
Dupa ce incizez tegumentul, strict la nivelul ombilicului, pregatesc spatiul de deasupra muschiului, realizez balonul de lucru (introducand CO2 in cavitatea abdominala) si introduc un trocar optic (prin care voi vedea, cu ajutorul unei camere, intraabdominal) si 2 instrumente de lucru care-mi permit sa fac interventia – aceste 2 instrumente sunt instrumente particulare, curbate, nu drepte, dand sansa respectarii, intr-o oarecare masura, a principiului triangulatiei. Dupa excizia colecistului, in aceleasi conditii tehnice si de securitate ca in laparoscopia clasica, extragerea colecistului se face prin orificiul pe unde a fost introdusa camera in cavitatea abdominala si dupa inchiderea/sutura acestor mici defecte musculare refac ombilicul, inclusiv concavitatea lui, printr-un procedeu propriu, si ulterior reusesc “sa ascund” cicatricea postoperatorie la acest nivel.
Se poate aplica SILS si in rezectia tumorilor?
Teoretic, da. In practica este foarte complicat pentru ca, de exemplu, pentru rezectia unei tumori de colon, pe care o efectuez de regula prin laparoscopie, este nevoie de cel putin 4-5 trocare de lucru, adica instrumente amplasate in diferite locuri ale abdomenului; daca am opera prin metoda SILS, ar insemna o aglomerare de instrumente printr-un orificiu unic. Exista propuneri de acest tip ale unor chirurgi vestici pentru colectomiile SILS sau interventii bariatrice SILS. Ramane ca in viitor sa se stabileasca daca aceste propuneri vor putea fi puse in practica, pe scara larga.
SILS se efectueaza si in scop diagnostic?
Da, chiar si in epoca testelor imagistice foarte avansate (CT, RMN, PET-CT etc.), mai exista inca situatii in care nu reusim sa ajungem la un diagnostic, indiferent de cate investigatii efectuam. Exemplul este sindromul dureros abdominal de etiologie neprecizata, unde laparoscopia are o foarte buna valoare diagnostica si ulterior, desigur, si terapeutica.
SILS raspunde foarte bine acestei nevoi de a ajunge la un diagnostic acolo unde investigatiile noninvazive au esuat si poate oferi, in acelasi timp, si solutia chirurgicala cu o afectare minima a pacientului.
Cum arata cicatricea dupa operatia SILS?
Daca la cateva saptamani dupa operatie, cand s-a produs vindecarea completa, cineva va privi abdomenul unui pacient operat SILS nu-si va da seama ca acesta a avut o interventie chirurgicala. Cicatricea practic este ascunsa in concavitatea ombilicului si de regula nu depaseste marginiile ei.
Cum reactioneaza pacientii dupa operatia SILS, eventual cand vad cum se simt, cum arata cicatricea, etc.
Pacientii sunt desigur incantati de aceasta propunere pe care le-o fac preoperator, dar sunt foarte surprinsi si multumiti sa constate ca tot ce le-am povestit in consultul preoperator legat de aspectul ombilicului si varianta de recuperare chiar corespunde cu evolutia postoperatorie.
Care sunt limitele metodei? Cand nu se poate folosi sau nu trebuie abordata?
Limitele metodei sunt date de faptul ca SILS nu respecta principiul standard din chirurgia laparoscopica clasica, si anume principiul triangulatiei. Noi am fost invatati ca cele 3 sau 4 trocare/ instrumente pe care le introducem in abdomen, ca sa putem lucra din exterior, ca intr-un balon, trebuie sa fie amplasate corespunzator varfurilor unui triunghi. Teoretic, printr-un singur orificiu nu poti lucra cu 3-4 instrumente lungi, clasice.
De aceea, procedeul nu poate fi folosit cand ai nevoie sa ai instrumente in multe parti ale abdomenului, ca de exemplu in chirurgia oncologica laparoscopica. In chirurgia biliara nu poti sa apelezi la SILS daca trebuie sa explorezi calea biliara, iar in chirurgia de urgenta SILS trebuie utilizata doar de cei care au o expertiza deosebita in SILS.
Care sunt riscurile?
Riscurile sunt foarte mici, pentru ca cel mai “rau lucru” care se poate intampla este sa trebuiasca sa introduci trocare/ instrumente suplimentare, adica “sa te duci” catre laparoscopia clasica. Daca inainte, cand efectuam operatii laparoscopice clasice, care nu functionau, trebuia sa convertim, sa “deschidem” bolnavul, astazi in SILS conversia presupune doar sa te indrepti catre laparoscopia clasica, adica sa operezi prin mai multe miniincizii.
Un neajuns minim, as spune – in experienta mea, sunt extrem de rare cazurile in care este nevoie sa convertesc din SILS in laparoscopia clasica. Uneori este nevoie sa fie lasat un dren, ca martor a ceea ce se intampla postoperator, si atunci efectuez o incizie suplimentara de 3-4 mm pe unde se introduce tubul de dren.
Luand in calcul si avantajele, dar si limitele metodei SILS, daca o comparam cu chirurgia laparoscopica clasica si cu chirurgia deschisa, la nivelul pacientului, pe o scara de la 1 la 10, unde ar sta fiecare?
E foarte greu sa raspund. Sunt subiectiv. Lucrand de atatia ani in mediul privat si incercand sa fiu intotdeauna cat mai minim invaziv in abordarea mea chirurgicala, pentru a oferi pacientilor nostri ceea ce-si doresc – rezultate cosmetice, recuperare rapida, complicatii minime, spitalizare scurta etc. – mi-am schimbat mentalitatea chirurgicala. Pentru mine, prima intentie este abordarea laparoscopica, iar daca se poate, laparoscopia SILS. Recunosc ca nu intotdeauna acest lucru este posibil – exemplul cel mai bun este al pacientilor veniti cu ocluzii intestinale “joase” unde trebuie sa le propui o operatie clasica, din start.
Pentru a raspunde la intrebare, realitatea este ca nu am operat niciun colecist (cronic sau acut) de 7 ani, de cand m-am intors in tara, altfel decat laparoscopic. Deci, nu m-as mai putea raporta astazi la chirurgia deschisa. Inca mai auzim replici ale unor chirurgi de genul “era o colecistita acuta, am intrat direct pe deschise; nu ar fi mers in laparoscopie”, aspect care pentru mine este de neconceput. Stiu ca exista anumite idei preconcepute si multi dintre chirurgii care lucreaza doar in spitalele publice cred despre mediul privat ca trateaza doar cazuri simple, si ca “doar la stat” se opereaza cazuri complexe… Ar fi foarte surprinsi sa observe patologia pe care o tratam.
Cum apreciati acum decizia de a va intoarce sa profesati in Romania? Care sunt plusurile acestei decizii? Dar minusurile?
Nu regret ca m-am intors sa lucrez in Romania. Schimbarea mentalitatii, dincolo de rafinarea abilitatilor chirurgicale, a fost plusul cel mai important al experientei din strainatate. Altfel spus, dorinta de a oferi pacientului chirurgical cea mai performanta metoda existenta in acel moment a devenit un obiectiv aproape obsesiv pentru mine. Am reusit sa-mi dezvolt proiectele initiale, poate nu atat de repede pe cat mi-as fi dorit, dar in orice caz mediul privat medical, in care lucrez si astazi, m-a sustinut permanent si mi-a oferit tot confortul tehnologic necesar.
Minusurile, cred ca putine, tin mai degraba de faptul ca nu sunt chiar in mijlocul evenimentelor, daca pot spune asa. Sa fim cinstiti, ora exacta in chirurgie este data de chirurgii vestici, si chiar daca sunt plecat frecvent la cursuri sau congrese in afara, dupa 7 ani de la revenirea mea, simt ca se instaleaza un decalaj. Totusi, pacientii mei pot sta linistiti : nu mi-am pierdut entuzismul cu care m-am intors si permanent am proiecte la care lucrez, pe care le pun in practica, in beneficiul lor.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor