De la depistarea și cultivarea pentru prima dată a Helicobacter pylori (H. pylori), în urmă cu 40 de ani, procedura de diagnostic și tratament a bolilor gastroduodenale s-a schimbat dramatic. Doi medici australieni, Barry Marshall și Robin Warren nu bănuiau, la data când efectuau analiza microscopică a unor fragmente de biopsii gastrice ale pacienților lor, prin 1982, că vor revoluționa medicina și înțelegerea cauzei și modului de producere a unor boli comune ale stomacului. Au fost șocați să constate că aproape toți cei 100 de pacienți ai lor cu gastrită, o inflamație a mucoasei gastrice, prezentau constant în probele analizate o bacterie care arăta ca un filament de bec.
Inițial, lumea medicală a fost sceptică, pentru că narativul de atunci susținea că nicio bacterie nu ar fi putut supraviețui condițiilor caustice date de aciditatea gastrică. Însă medicii nu s-au lăsat intimidați de dogme și au persistat în cercetările lor, reușind să cultive bacteria în laborator.
H. pylori, o mică bacterie mobilă, Gram negativă, s-a dovedit cauza principală a gastritei cronice. Ulcerul gastric, chiar și cel duodenal, în anumite situații, sunt acum considerate boli infecțioase cauzate de persistența acestui agent patogen la nivelul mucoasei, iar eliminarea bacteriei H. pylori, printr-o terapie cu antibiotice, vindecă afecțiunea.
Rolul infecției cu H. pylori a fost relevat și în boli grave, cum sunt cancerele gastrice, iar limfomul gastric cu celule B a fost, de asemenea, asociat cu infecția cu H pylori. Interesant este că, la pacienții cu boală precoce, atunci când infecția este eradicata, limfomul regresează.
Din punct de vedere epidemiologic, H. pylori este surprinzător de răspândit la nivel global, se estimează că mai mult de jumătate din populația lumii este infectată. Cei mai multi, însă, sunt asimptomatici și nu realizează că bacteria silențioasă ani de zile le provoacă mocnit inflamația mucoasei digestive, pentru ca ulterior să apară la unii procese de displazie, ulcerații sau tumori maligne. De fapt, din 10 persoane infectate cu acest microorganism, doar una dezvoltă boala: 9 nu o dezvoltă niciodată. În unele țări, mai ales în curs de dezvoltare, cifrele sunt spectaculoase, arătând că peste 80% din populația adultă poarta bacteria în tractul digestiv, contaminarea fiind produsă, în majoritatea cazurilor, încă din copilaria timpurie.
Fiind o bacterie incriminată în atât de multe patologii digestive, unele grave (ex. cancerul), este imperios necesar ca identificarea ei să se facă prompt și exact. Și mai ales să se stabilească sensibilitatea ei la agenții antimicrobieni, pentru a fi definitiv eliminată din organism. Din cauza creșterii rezistenței la antibiotice a tulpinilor de H. pylori , acesta a devenit o amenințare serioasă pentru sănătatea umană. Prin urmare, diagnosticul precis al infecțiilor cu H. pylori și al markerilor săi de rezistență la antibiotice este de mare importanță.
Cum se depistează infecția cu Helicobacter pylori?
Sunt disponibile, la ora actuală, mai multe teste, însă multe și-au dovedit limitările.
Testarea serologică pentru anticorpii IgG la H. pylori este adesea folosită pentru a detecta infecția. Cu toate acestea, o metaanaliza a studiilor mai multor teste serologice cantitative disponibile comercial a arătat o sensibilitate și o specificitate generale de numai 85% și, respectiv, 79%.
Valorile limită adecvate variază în funcție de populație și se consideră că acest test are o valoare redusă în confirmarea eradicării infecției, deoarece anticorpii persistă multe luni, dacă nu mai mult, dupa eradicare.
Testul de respiratie cu uree implică un consum de uree marcată cu 13C sau 14C, care este transformată în dioxid de carbon marcat, de urează din H. pylori. Gazul marcat este măsurat într-o probă de respirație. Testul are o sensibilitate și o specificitate de 95%.
Infecția cu H. pylori poate fi detectată și prin identificarea antigenelor specifice H. pylori într-o probă de scaun cu utilizarea anticorpilor policlonali sau monoclonali (testul antigenului fecal). Testul monoclonal - testul cu anticorpi (care are și o specificitate și o sensibilitate de 95%) este mai precis decât testul cu anticorpi policlonali.
Atât pentru testul de respirație, cât și pentru testul de antigen fecal, pacientul trebuie să înceteze să ia inhibitori ai pompei de protoni cu 2 săptămâni înainte de testare, ar trebui să înceteze să ia antagonisti ai receptorilor H2 cu 24 de ore înainte de testare și trebuie să evite să ia agenți antimicrobieni timp de 4 săptămâni înainte de testare, deoarece aceste medicamente pot suprima infecția și pot reduce sensibilitatea testării.
La Cluj, în cadrul laboratorului REGINA MARIA, se efectuează însă un tip de analiză specială și extrem de exactă în privința depistării și identificării sensibilității la tratament a acestui microorganism. Este unul dintre puținele centre din țară care efectuează diagnosticul microbiologic convențional al H. pylori bazat pe cultură; cultivarea H. pylori este o analiză pretențioasă, dar care poate determina sensibilitatea la antibiotice a bacteriei.
Pentru a îmbunătăți metodele convenționale, unele tehnici moleculare, cum ar fi PCR, au fost utilizate recent în diagnosticul H. pylori atât invaziv, cât și neinvaziv, permițând detectarea simultană a H. pylori și a mutațiilor punctiforme responsabile de rezistența la antibiotice.
Am avut plăcerea de a discuta despre acest subiect cu doamna Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi, Conferențiar Universitar la Disciplina de Microbiologie a Universitătii de Medicină și Farmacie Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca. Este doctor în Medicină, medic primar Medicină de laborator, medic primar Microbiologie medicală și medic specialist Medicină de familie. Are un palmares profesional, medical și universitar remarcabil și expertiză în efectuarea acestei analize, atât de utilă în decelarea riscului unor afecțiuni grave la nivelul stomacului, în special. Colaborează, de asemenea, în cadrul rețelei Regina Maria, în laboratorul de Microbiologie din Cluj-Napoca.
Care sunt indicațiile acestui test și în ce context își dovedește importanța?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Helicobacter pylori (H.pylori) este o bacterie care produce, după cum știm, gastrita ce poate evolua spre complicații severe, ca ulcer gastric și diverse forme de cancer gastric. De aceea, identificarea acesteia, cultivarea și evidențierea sensibilitătii la diversele tipuri de antibiotice este esențială în managementul infecției și complicațiilor ei.
În urma numeroaselor studii efectuate de-a lungul anilor, este larg acceptat faptul că endoscopia gastroduodenală ar trebui rezervată pacienților cu debutul simptomelor de dispepsie dupa vârsta de 50 (45–55) ani, celor care au caracteristici de alarmă și factori de risc, precum și tuturor pacienților la care eșuează terapia antisecretorie empirică sau strategia de testare-și-tratare (test-and-treat) a H. pylori.
Indicația de realizare a unei endoscopii gastrice, cu efectuarea de biopsii pentru cultivarea H. pylori, se face de către medicul gastroenterolog.
În ce consta, mai exact analiza pe care o efectuați la Cluj pentru Helicobacter pylori și care sunt particularitățile metodei folosite de Dvs.?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Noi reușim să realizăm cultivarea H. pylori din biopsia gastrică obținutaă în urma endoscopiei efectuate de către medicul gastroenterolog. După recoltare, biopsia gastrică este introdusă într-un recipient cu un mediu special, de transport.
Un detaliu tehnic, esențial pentru obținerea de bune rezultate, este trimiterea la laborator a biopiilor gastrice în aceeași zi când au fost recoltate. Până când se trimit la laborator, recipientele cu mediu în care s-a introdus biopsia gastrică se păstrează la frigider, la 4°C pentru maxim 24-48 de ore.
Din punct de vedere microbiologic, H. pylori este cunoscută ca o bacterie dificil de cultivat: pacientul nu trebuie să fi luat antibiotice/inhibitori de pompă de protoni cu câteva săptămâni înainte de recoltarea biopsiei, aceasta trebuie să ajungă repede la laborator în recipiente cu un anumit mediu de transport, mediile pe care se cultivă sunt medii speciale, selective, bacteria nu crește în aerul atmosferic, trebuie asigurate condiții de microaerofilie, timpul de creștere este mai mare față de alte bacterii. Astfel, realizarea acestei investigații, cultivarea H. pylori este fastidioasă, de durată și costisitoare.
Ce avantaje are acest test în raport cu alte metode de detectare a Helicobacter pylori în organism, de ce ar trebui indicat?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Cultivarea H. pylori permite efectuarea antibiogramei, adică testarea sensibilității la antibiotice. Cunoașterea sensibilității și rezistenței la antibiotice oferă informații importante în alegerea tratamentului optim pentru eradicarea infecției cu H. pylori, individualizând astfel tratamentul pentru fiecare pacient în parte și crescând rata de succes a terapiei.
În cazul testării sensibilității H. pylori înainte de prescrierea de antibiotice pentru tratament, ar exista posibilitatea de a evalua prevalența rezistenței la antibiotice la pacienții naivi (cei care nu au primit anterior tratament cu antibiotice pentru infecția cu H. pylori) și influența acestei rezistențe asupra eficienței tratamentului de primă linie aplicat pentru eradicarea H. pylori.
Adaptarea tratamentului infecției cu H. pylori pe baza rezultatelor antibiogramei este utilă pentru a limita creșterea rezistenței globale la antibiotice prin evitarea utilizării antibioticelor ineficiente (The Maastricht VI/Florence consensus report).
Care este modul în care se recoltează proba de laborator, există o pregătire specială necesară înainte de efectuarea testului?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Biopsiile se recoltează de către medicul gastroenterolog din diferite porțiuni ale mucoasei gastrice. În vederea cultivării H. pylori din biopsie, se recomandă ca tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni să fie întrerupt cu cel puțin 2 săptămâni înainte, iar tratamentul cu antibiotice și preparatele de bismut cu cel puțin 4 săptămâni înainte de recoltarea biopsiilor.
Care sunt contraindicațiile testului?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Contraindicațiile sunt legate de imposibilitatea obținerii biopsiei prin endoscopie. Așadar, este o întrebare la care poate răspunde cel mai bine medicul gastroenterolog, fiind cel care consultă pacientul și care efectuează endoscopia.
Cum se definesc rezultatele testului și în câte zile se eliberează buletinul de analiză?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: H. pylori este o bacterie care nu este ușor de cultivat, are nevoie de medii de cultură și condiții de incubare speciale, timpul de creștere este mai lung decât pentru alte bacterii, ceea ce va prelungi și eliberarea rezultatelor culturii și antibiogramei. Astfel, rezultatele vor fi obținute în 14-18 zile.
Testarea sensibilității la antibiotice a H. pylori se realizează, conform standardelor internaționale, la următoarele antibiotice: Claritromicină (pentru sensibilitatea la Macrolide), Levofloxacină (pentru sensibilitatea la Fluorochinolone), Amoxicilină, Metronidazol, Tetraciclină, Rifampicină (pentru Rifabutin).
Rezultatele antibiogramei vor fi: tulpina de H. pylori este sensibilă (regim de dozare standard) sau rezistentă la un anumit antibiotic.
Ca definiții, conform European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST), versiunea 12.0, valabilă din 01.01.2022:
- un microorganism este clasificat ca S – sensibil, regim de dozare standard, atunci când există o probabilitate mare de succes terapeutic folosind un regim de dozare standard al antibioticului respectiv;
- un microorganism este clasificat ca R – rezistent atunci când există o probabilitate mare de eșec terapeutic chiar și atunci când există o expunere crescută la antibioticul respectiv.
Ce rată de specificitate și sensibilitate are testul în raport cu alte metode utilizate în prezent?
Conf. Univ. Dr. Ioana Alina Colosi: Sensibilitatea acestei metode poate ajunge până la maxim 95%, dacă sunt respectate condițiile de recoltare, transport, prelucrare a biopsiilor, precum și condițiile de cultivare în laborator; de asemenea, este important din ce porțiuni a mucoasei gastrice sunt recoltate biopsiile. Specificitatea testului este de 100%.
Având în vedere dificultățile și particularitățile cultivării acestei bacterii, pe viitor ne propunem să identificăm prezența H. pylori în biopsii prin metode moleculare. La fel, tot prin metode moleculare, se poate evidenția rezistența la antibiotice a acestei bacterii. Avantajele metodelor moleculare de identificare a prezenței ADN-ului H. pylori în biopsii ar fi: au o sensibilitate mai mare decât cea a culturii (se apropie de 100%), depistarea ADN-ului bacterian nu ar depinde de timpul de transport al biopsiilor la laborator, scurtarea timpului de eliberare a rezultatelor.
Consultant: Dr. Ioana Alina Colosi
Conferentiar la Disciplina de Microbiologie a Universitatii de Medicina si Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca
- Doctor in Medicina
- Medic primar Medicina de laborator
- Medic primar Microbiologie medicala
- Medic specialist Medicina de familie
Stagii de perfectionare în străinătate:
- Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Centre National de Référence des Campylobacters et Helicobacters, Bordeaux, France (Prof.Dr Philippe LEHOURS-KEISLER, Prof.Dr Francis MÉGRAUD);
- Laboratoire de Parasitologie-Mycologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Grenoble, France (Prof.Dr. Hervé PELLOUX);
- Institutul Pasteur, Paris, France: curs de Mycologie Médicale (Directori curs Dr. Francoise DROMER si Prof.Dr. Olivier LORTHOLARY), finalizat cu Diplôme D'Université (DU), eliberata de Université Paris VII;
- Laboratoire de Mycologie Médicale, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, France (Associate Professor Dr Marcela SABOU).
Director de proiect al unui grant intern al UMF Cluj-Napoca; membru în colectivul a 2 granturi internaționale și 4 granturi naționale.
Articole științifice publicate: 28 de articole, dintre care 15 în reviste indexate în Clarivate, Web Science.
Participări la manifestări științifice internaționale și naționale ca invited speaker, co-chairman, cu prezentări orale sau poster, membru în comitetul de organizare, în comitetul științific.
Co-autor al unor carți și caiete de lucrări practice de Microbiologie pentru studenți (secția româna și linia engleză), masteranzi, medici.
Coordonator și colaborator al unor cursuri postuniversitare organizate de Disciplina de Microbiologie a UMF Cluj-Napoca.