Ratele de succes ale imunoterapiei specifice in rinita alergica sunt de pana la 80-90% pentru anumiti alergeni. Totusi, imunoterapia alergen specifica este un proces pe termen lung: o imbunatatire vizibila este adesea observata dupa 6-12 luni si, daca este utila, terapia trebuie continuata timp de minim 3 ani.
Imunoterapia se efectueaza doar la indicatia medicului specialist alergolog si doar dupa o evaluare completa a pacientului. Imunoterapia poate fi administrata atat la adulti, cat si la copiii > 5 ani cu forme severe de rinite alergice sau rinoconjunctivite alergice care nu raspund la tratamentul medicamentos simptomatic corect administrat sau la care tratamentul este prost tolerat.
Imunoterapia este indicata in rinita alergica la polen (polen de ierburi, graminee si arbori), la acarienii din praful de casa si la epitelii de pisica si caine. Medicul alergolog va efectua teste alergologice cutanate sau din sange pentru a confirma alergenii specifici la care persoana are anticorpi.
Imunoterapia consta in administrarea treptata a unor doze crescute gradual de alergen pana la ajungerea la o doza tinta, astfel incat, in momentul in care pacientul este expus din nou la alergenul declansator, sa nu mai apara simptome. Alergenul poate fi administrat prin injectii (imunoterapie subcutanata) sau pe cale sublinguala (imunoterapie sublinguala), sub forma de picaturi sau tablete.
Imunoterapia alergen specifica mai este denumita tratament de desensibilizare sau vaccinare impotriva alergiilor, respectiv imunoterapie sublinguală sau „injecții” alergice.
Ce este rinita alergica?
Rinita alergica, denumita in mod informal febra fanului, este o boala alergica comuna care afecteaza 1 din 5 persoane adulte si peste 40% din copii. Simptomele includ mancarimi la nivelul nasului, stranut in salve, congestie nazala si rinoree (scurgeri nazale clare), in orice combinatie.
Cum apare rinita alergica
In rinita alergica, sistemul imun reactioneaza exagerat prin productia de anticorpi de tip IgE impotriva unor substante considerate inofensive la marea majoritate a persoanelor si pe care organismul ar trebui sa le tolereze. Aceste substante sunt denumite alergeni. Exemple de alergeni comuni care pot cauza rinita alergica sunt:
- Polen: polen de arbori si arbusti (mesteacan, alun, arin, fag, stejar), polen de graminee (timoftica, firuta, golomat, vitelar, paius rosu, iarba de gazon, grau, orz, ovaz, secara) si polen de buruieni (ambrozie, pelinarita, macris, patlagina, urzica).
- Acarieni din praful de casa. Acarienii sunt organisme minuscule care apartin familiei paianjenilor. 80-90% din acarienii de praful de casa sunt Dermatophagoides pteronyssinus si Dermatophagoides farinae.
- Par de pisica sau caine
Cand o persoana cu predispozitie la alergie este expusa pentru prima data la un potential alergen, cum ar fi, de exemplu polen de ambrozie (Ambrosia artemisiifolia), o buruiana care apare la sfarsit de vara inceput de toamna, acea persoana devine sensibilizata. Sistemul imunitar considera polenul ca fiind o substanta straina si in consecinta, o „amenintare” pentru organism. Pentru a lupta impotriva „invadatorului”, sistemul imunitar produce anticorpi impotriva acelui antigen - anticorp IgE specific la ambrozie.
Anticorpul IgE specific se leaga de un tip de celule specializate, denumite mastocite, din piele, sistemul respirator si tractul gastrointestinal, precum si de bazofile (un tip de celule albe) din sange. La urmatoarea expunere la acelasi alergen, acesti anticorpi IgE atasati de celule recunosc alergenul si determina celulele mastocite si bazofilele sa elibereze histamina si alte substante chimice, rezultand o reactie alergica care incepe la locul expunerii, respectiv la nivelul nasului in cazul rinitei alergice, cauzand simptomele caracteristice.
Cat de severa este rinita alergica
Desi rinita alergica in sine nu este o afectiune care pune viata in pericol, cand este severa poate afecta calitatea vietii pacientului, cauzand un somn neodihnitor, capacitate redusa de concentrare la scoala sau la serviciu, limitarea unor activitati, tulburari de memorie si dificultati de invatare.
Cum se trateaza rinita alergica
Persoanele cu rinita alergica folosesc de obicei la nevoie antihistaminice orale care pot fi cumparate fara prescriptie medicala. Pentru simptomele recurente sau frecvente, spray-urile nazale cu corticosteroizi sunt medicamente usor disponibile fara prescriptie medicala si sunt eficiente atunci cand sunt utilizate in mod regulat.
Atunci cand rinita alergica este insa severa si nu poate fi controlata cu aceste medicamente, imunoterapia alergen specifica poate fi luat in considerare in combinatie cu tratamentul medicamentos si masurile preventive de control al mediului.
Ce este imunoterapia alergen specifica?
Doar doua tratamente specifice sunt disponibile pentru pacientul alergic – evitarea alergenilor (insa, de cele mai multe ori acest lucru nu este posibil pe deplin) si imunoterapia alergen specifica administrata fie pe cale orala, fie prin injectie. Medicamentele pentru alergie (antihistaminicele si corticosteroizii), desi sunt utile, vor ameliora doar simptomele, dar nu vor modifica procesul de boala pe termen lung.
Imunoterapia alergen specifica este singura metoda de tratament care trateaza cauza alergiei (si nu doar simptomele) si care modifica evolutia naturala a bolii.
Imunoterapia este o forma de vaccinare antialergica prin care se modifica raspunsul sistemului imunitar la alergen cu cresterea treptata a tolerantei acestuia fata de alergenul caruia i se adreseaza. Practic, se introduc in organism doze progresiv crescatoare de alergen pana cand sistemul imun se obisnuieste cu acest „invadator” si invata sa-l tolereze. Este nevoie de minim 3 ani de imunoterapie pentru a se obtine aceasta toleranta imunitara.
Scopul imunoterapiei alergen specifice este obtinerea controlului alergiei pe termen lung. In urma imunoterapiei pacientii cu rinita alergica nu vor mai avea simptome sau simptomatologia se va reduce semnificativ, dupa reexpunerea la alergen. Imunoterapia cu alergeni poate ajuta, de asemenea, la reducerea crizelor de astm bronsic la persoanele diagnosticate cu aceasta afectiune si care au rinita alergica. Atunci cand este initiata la copii, imunoterapia cu alergeni poate scadea, de asemenea, sansa ca acel copil cu rinita alergica sa dezvolte ulterior astm.
Totusi, aceasta „resetare” imunitara nu are un efect imediat. Pacientii care fac imunoterapie cu alergeni observa de obicei ca simptomele se imbunatatesc dupa 6-12 luni.
Cum functioneaza imunoterapia alergen specifica la nivel celular?
Mecanismul imuno-modulator exact prin care imunoterapia modifica alergia este incert. S-a emis ipoteza ca sunt produsi anticorpi specifici „blocanti de IgE”, deoarece in timpul imunoterapiei de succes, cresterea initiala a IgE specifici unui alergen a fost urmata de scaderea acestor anticorpi si de cresterea compensatorie a unui anticorp blocant de tipul IgG. Cercetatorii au postulat ca anticorpii specifici IgG4 au fost indusi fata de alergenul ofensator.
In timpul imunoterapiei se observa, de asemenea, o reducere a numarului de mastocite la nivelul mucoasei respiratorii si o scadere a migrarii eozinofilelor induse de antigen catre locul inflamatiei. Mastocitele si eozinofilele sunt un tip de celule specializate din mucoase, respectiv din sange care au un rol in simptomele bolilor alergice.
Cea mai recenta ipoteza a mecanismului imunoterapiei se refera la faptul ca imunoterapia moduleaza celulele T-helper (un alt tip de celule albe din sange), determinand trecerea de la subseturile predominant TH2 (inductoare de IgE) la subseturile predominant TH1 (inductoare de IgG) si ca urmare a acestui fapt, IgE specifice alergenului scad.
Cine va beneficia de imunoterapie alergen specifica?
Imunoterapia specifica cu alergeni poate fi luata in considerare pentru a trata alergiile cu mecanism IgE-mediat, in care sistemul imun reactioneaza exagerat fata de alergeni cu producerea de anticorpi de tipul imunoglobulinelor E (IgE specific).
Medicul alergolog va efectua teste alergologice pentru a confirma alergia IgE-mediata. Exista 2 tipuri de teste alergologice:
- Testarea cutanata cu alergeni: testul prin intepare (prick test) si testul intradermic (IDR)
- Analizele alergologice de sange: anticorpi IgE specifici din sange si testul ALEX, o analiza moderna care foloseste o inovatie tehnologica de laborator cu ajutorul careia pot fi masurate nivelurile de IgE fata de un numar mare de alergeni dintr-o cantitate foarte mica de sange.
Ambele teste diagnosticheaza alergia determinand prezenta anticorpilor IgE specifici. Analizele alergologice de sange detecteaza IgE specifice in sange, in timp ce testele alergologice cutanate detecteaza IgE la nivelul pielii. Medicul specialist alergolog va determina ce tip de test este cel mai indicat pentru fiecare pacient in parte, luand in considerare istoricul medical si avantajele si limitarile fiecarui tip de test.
Imunoterapia a fost folosita cu succes pentru a trata diverse alergii IgE-mediate, ca de exemplu:
- Rinita sau rino-conjunctivita alergica la praful de casa (acarieni), epitelii de pisica si caine, diferite polenuri (graminee, ierburi, copaci)
- Formele usoare/moderate de astm bronsic alergic
- Reactiile alergice la veninul de albina si viespe
Un alt aspect la fel de important este daca pacientul poate sa respecte si sa adere la acest regim regulat de tratament care se intinde pe o perioada lunga de timp, de cel putin 3 ani (uneori pana la 5 ani).
Candidatul ideal este o persoana cu o forma severa de alergie care nu poate evita cu usurinta alergenul ofensator din mediu in viata de zi cu zi si la care terapia medicamentoasa nu a reusit sa controleze alergia sau la care efectele secundare ale medicamentelor au devenit intolerabile. Persoanele cu o singura alergie specifica beneficiaza cel mai mult de pe urma imunoterapiei. Totusi, imunoterapia cu alergeni si-a dovedit eficacitatea in studii clinice mari, robuste, inclusiv la pacienti polisensibilizati.
Imunoterapia ar trebui luata in considerare pentru a trata alergia la parul animalelor, cum ar fi alergia la parul de pisici si caini, atunci cand aceste animale nu pot fi evitate, ca in cazul medicilor veterinari si a celor care manipuleaza animale.
Pacientul trebuie evaluat cu atentie de catre medicul alergolog pentru a determina daca severitatea bolii justifica acest tip de tratament prin echilibrarea beneficiilor, riscurilor, costurilor si inconvenientelor relative ale imunoterapiei versus terapia medicamentoasa.
Cine nu ar trebui sa primeasca imunoterapie alergen specifica?
Procedura de imunoterapie este, in general, contraindicata la pacientii cu varsta peste 60 de ani si la cei sub 5 ani. Imunoterapia nu trebuie utilizata la pacientii cu boala arteriala coronariana, hipertiroidism, boli autoimune sau cancere. Medicamentele beta-blocante trebuie oprite inainte de inceperea procedurii, deoarece interfera cu actiunea adrenalinei daca trebuie folosita pentru a trata anafilaxia.
Contraindicatiile relative sunt; sarcina, eczema, astmul necontrolat, alergia alimentara si alergia la mucegai (din cauza lipsei de extracte standardizate sigure disponibile comercial). S-a sugerat ca imunoterapia poate modifica istoria naturala a astmului bronsic, dar in prezent, avand in vedere pericolul de a induce bronhospasm sever sau fatal, imunoterapia nu trebuie recomandata la pacientii cu astm sever. Imunoterapia subcutanata (prin injectii) poate fi recomandata in cazul pacientilor cu astm usor sau moderat care nu este controlat de medicatia curenta.
De asemenea, initierea imunoterapiei se face doar cand pacientul este in stare buna de sanatate, fara simptomatologie de alergie, in afara perioadei de expunere la alergen sau cand boala este controlata terapeutic.
In cazul alergiilor la polen, aceasta terapie nu se initiaza in plin sezon polenic, ci cu minim 2-3 luni inainte de aparitia in natura a polenului ce determina boala alergica care urmeaza sa fie tratata.
Cum se poate administra imunoterapia alergen specifica?
Exista doua cai de administrare a imunoterapiei specifice cu alergen:
- Calea subcutanata (prin injectii): se administreaza numai de catre medicul alergolog in cabinet, la nivelul bratului, subcutanat. In faza de initiere a tratamentului, injectiile se administreaza o data pe saptamana (6-25 saptamani), ulterior se adinistreaza 1 injectie pe luna timp de 3-5 ani.
- Calea sublinguala: pacientul isi autoadministreaza solutia sau tableta sublingual (care este mentinuta 2-5 minute, apoi se inghite) acasa (doar prima administrare se face sub supraveghere medicala), in fiecare dimineata, inainte de micul dejun, preferabil pe stomacul gol. Odata atinsa doza de intretinere aceasta se va administra zilnic sau la doua zile timp de 3-5 ani.
Cat timp trebuie administrata imunoterapia alergen specifica?
Imunoterapia alergen specifica este un tratament de lunga durata. Se recomanda minim 3 ani (putand dura pana la 5 ani), iar rezultatele pozitive vor aparea dupa 6-12 luni.
Cand trebuie inceputa imunoterapia alergen specifica?
Perioada difera in functie de alergenii care cauzeaza simptomele si tipul de imunoterapie ales. Imunoterapia alergen specifica nu se initiaza in sezonul in care alergenul se gaseste in concentratie mare in aer, ci cu minim 2 luni inainte. Momentul de aparitie a polenului in aer, cantitatea de polen eliberata de plante si durata de polenizare sunt influentate de mai multi parametri: temperatura, lumina soarelui, precipitatii si nivelul de dioxid de carbon din aer.
Principalele sezoane polenice in Romania sunt urmatoarele:
- Februarie-martie-aprilie - polen de arbori si arbusti: mesteacan, alun, arin, fag, stejar.
- Aprilie-mai-iunie - polen de graminee salbatice - timoftica, firuta, golomat, vitelar, paius rosu, iarba de gazon, iarba campului si de graminee de cultura - grau, orz, ovaz, secara.
Iulie-august-septembrie - polen de buruieni: ambrozie, pelinarita, macris, patlagina, urzica.
De exemplu, initierea tratamentului de desensibilizare pentru pacientii cu rinita alergica la polen de Ambrozie, se face cel tarziu in luna mai.
Alergia la ambrozie este o sensibilizare la o planta numita ambrosia artemisiifolia. Este o planta ierboasa, care traieste mai mult in zonele parasite, pe marginea drumurilor, in zona cailor ferate, pe marginea soselelor, dar si in curtile oamenilor. De aceea i se mai spune si iarba de paragina. Aceasta planta este foarte raspandita in zonele de campie si deal, fiind absenta la altitudine (la munte). Se considera ca aproximativ 5% din populatia Romaniei are alergie la ambrozie. Perioada polenizarii la ambrozie este intre lunile iunie - septembrie/octombrie. Pentru a fi eficienta, imunoterapia ar trebui sa fie inceputa din luna mai.
Imunoterapia subcutanata (prin injectie) - procedura
Injectiile trebuie facute in prezenta unui medic alergolog, iar echipamentul de resuscitare trebuie sa fie intotdeauna disponibil cu adrenalina pregatita pentru injectare.
La fiecare administrare, pacientul trebuie evaluat pentru orice afectiuni febrile intercurente, expunerea brusca crescuta la alergen sau orice reactie adversa intarziata la ultima injectie. Daca a aparut o problema, este posibil sa fie necesara modificarea sau omiterea urmatoarei doze.
Schema de dozare a producatorilor pentru fiecare extract de alergen ar trebui sa fie privita ca un ghid si, in mod frecvent, va trebui modificata in functie de evenimentele care apar in timpul tratamentului. Injectia de extract de alergen se administreaza subcutanat in portiunea exterioara a bratului o data pe saptamana.
Tratamentul este inceput conform unui program elaborat de medicul alergolog curant. Imunoterapia alergen specifica injectabila consta din 2 etape:
Faza de initiere si crestere a dozei - in care se vor administra doze progresive
In timpul fazei de initiere si crestere a dozei, injectiile sunt de obicei administrate o data pe saptamana. Faza de initiere si crestere a dozei dureaza intre 7 si 25 de saptamani, pana cand se obtine starea de toleranta la alergen. Scopul este cresterea treptata a dozei pana la atingerea celei mai mari doze pe care o o poate tolera pacientul sau a celei mai mari doze de intretinere recomandate.
Faza de intretinere - in care se vor administra doze constante
Injectiile de intretinere sunt administrate la fiecare 4 pana la 6 saptamani, timp de 3 ani (uneori 3-5 ani), pentru a finaliza procesul de modulare a sistemului imunitar.
Precautii
- Pacientul trebuie supravegheat cel putin 1 ora dupa fiecare injectie pentru a se asigura ca nu apare o reactie adversa.
- Daca o injectie este omisa, este posibil ca doza urmatoare sa fie redusa proportional.
- Toate formele de sport si exercitii fizice, baile fierbinti si consumul de alcool trebuie evitate timp de 6-8 ore dupa aceea, deoarece circulatia sanguina crescuta ar putea precipita o reactie anafilactica.
- Trebuie evitat contactul cu alergenii relevanti imediat dupa injectare, deoarece acest lucru poate declansa o reactie adversa.
- Trecerea de la un producator de vaccin injectabil la altul trebuie facuta cu precautie extrema si, de obicei, se recomanda o reducere temporara a dozei in perioada de tranzitie.
In cazul imunoterapiei cu polen, se recomanda sa se inceapa vaccinarea inainte de sezon pentru a ajunge la doza de intretinere inainte de inceperea sezonului de polen. In timpul sezonului de polen, de obicei doza de intretinere este redusa cu 25%.
Imunoterapia sublinguala - procedura
Imunoterapia sublinguala se poate face cu spray sublingual sau tablete sublinguale care contin extracte din alergenii specifici pacientului.
Prima doza trebuie administrata sub supravegherea medicului alergolog si pacientul trebuie observat timp de 20-30 de minute dupa administrare, insa toate dozele ulterioare pot fi luate in siguranta acasa. In cazul copiilor, vaccinul este administrat sub supravegherea si cu ajutorul parintelui.
Tratamentul presupune administrarea unui flacon care contine solutia de extract de alergen sau comprimat pe zi si lasarea acestuia sa se dizolve sub limba cel putin 2 minute inainte de a-l inghiti.
Asemanator imunoterapiei subcutanate, imunoterapia sublinguala consta din 2 etape:
- Faza initiala in care se administreaza doze progresive pana cand doza ajunge la nivelul dozei de intretinere maxime.
- Faza de intretinere in care se administreaza doze constante.
Procedura de imunoterapie sublinguala este foarte sigura si este mult mai putin probabila decat imunoterapia prin injectie sa provoace orice reactie adversa. Efectele secundare ale imunoterapiei sublinguale constau din dureri de cap si mancarime orala.
Unii oameni experimenteaza mancarimi iritante ale limbii si gurii in timpul tratamentului. Doza poate fi redusa temporar (injumatatita) pana cand acest efect advers dispare sau se poate lua un antihistaminic cu 30 de minute inainte de fiecare doza. Foarte rar, anumite persoane sufera de mancarime orala continua cu fiecare doza si trebuie sa intrerupa tratamentul.
Pentru alergiile sezoniere se recomanda initierea tratamentului inainte cu 2 luni de inceperea sezonului in care este prezent polenul si trebuie mentinut pana la finalul acestui sezon. Tratamentul se opreste toamna/iarna si apoi se reia cu 2 luni inainte de fiecare sezon ulterior de polen. Pentru alergiile perene se recomanda mentinerea tratamentului pe tot parcursul anului.
Ca regula generala, imunoterapia specifica trebuie continuata pentru o perioada de timp intre 3 si 5 ani.
In cazul in care alergiile sunt sezoniere, tratamentul poate dura un numar mai mare de ani.
Ce inseamna ca imunoterapia alergen specifica are succes?
Punctul final ideal care semnifica succesul imunoterapiei alergen specifice este obtinerea unui test cutanat negativ sau o scadere a IgE specifice alergenului la niveluri neglijabile. Totusi, doar o minoritate de pacienti va atinge acest punct final, in ciuda faptului ca procedura produce un raspuns clinic si simptomatic foarte bun.
Exista cunostinte limitate despre durata optima a imunoterapiei si durata raspunsului terapeutic obtinut. Pacientii alergici la polen de iarba si mesteacan par sa obtina beneficii timp de cel putin 6 ani dupa finalizarea intregului curs de imunoterapie (timp de cel putin 3 ani). In alergia la acarieni, durata raspunsului clinic poate fi mai scurta si poate fi necesara reluarea imunoterapia intr-o etapa ulterioara.
In Europa, imunoterapia este un adjuvant popular la tratamentul medicamentos antialergic al rinitelor alergice si este adesea folosita pentru a imbunatati tratamentul astmului.
Care sunt beneficiile imunoterapiei alergen specifice?
La pacientii adecvat solutionati, imunoterapia alergen specifica are o serie de avantaje importante:
- Trateaza cauza si nu doar simptomele. Evitarea alergenului nu este intotdeauna posibila, astfel incat imunoterapia alergen specifica este singura metoda care poate trata cauza reactiei alergice, inducand toleranta fata de alergenii individuali.
- Mentine toleranta imunologica o perioada indelungata, de cativa ani, dupa oprirea tratamentului.
- Previne extinderea sensibilizarii (trecerea de la o singura sensibilizare la multiple alergii).
- Previne progresia rinitei alergice la astm bronsic. Amelioreaza simptomele astmului.
- Imbunatateste semnificativ calitatea vietii pacientului.
- Reduce consumul si costurile tratamentului medicamentos.
Viitorul imunoterapiei alergen specifice
Pe masura ce alergenii majori sunt secventializati la nivel de proteine si ADN, cu atat este mai probabil sa intre pe piata vaccinuri semi-sintetice inalt purificate, care sa fie mai sigure de administrat.
Imunoterapia a fost administrata cu succes in studii pe alte cai, cum ar fi calea intranazala si rectala. Aceste cai alternative ar face imunoterapia mult mai usor de administrat si exista un mare interes de cercetare in zona. Totusi, aceste practici sunt inca in curs de revizuire si trebuie evaluate in studii clinice pe populatii mari, inainte de a putea fi recomandate pentru o utilizare mai larga.
De asemenea, se efectueaza cercetari in vederea dezvoltarii unui „plasture” desensibilizant care sa fie aplicat pe piele pentru a induce treptat toleranta si desensibilizare la alergeni specifici din mediu si alimentari (nu sunt inca disponibili).
Studiile initiale ale imunoterapiei de desensibilizare orala cu arahide au avut mare succes si ar trebui sa devina disponibile comercial in curand.
De asemenea, se cerceteaza obtinerea unor metode mai bune pentru standardizarea extractelor de alergeni care sa deschida calea pentru efectuarea in siguranta si mai mare a imunoterapiei alergen specifice in cazul astmului.
Ce se poate trata prin imunoterapie alergen specifica in Romania?
In lume, imunoterapia specifica cu alergeni se practica de peste 100 de ani, iar in tara noastra de peste 30 de ani.
In Romania, imunoterapia alergen specifica se poate administra pentru:
- Alergia la venin de albina si viespe. In cazul veninului de albina si de viespe, imunoterapia specifica este singura metoda de tratament care poate preveni aparitia socului anafilactic, o reactie alergica severa care poate pune viata in pericol.
- Alergia la polen de ierburi, graminee si arbori
- Alergia la acarienii din praful de casa
- Alergia la epitelii de pisica si caine
Surse de informatie:
- www.acaai.org
- www.allergy-clinic.co.uk
- www.msdmanuals.com
- www.emedicine.medscape.com
- www.allergy-clinic.co.uk
- www.bmcmedicine.biomedcentral.com