Plecand de la examenul Babes Papanicolau si continuand cu genotiparea HPV si teste de imunohostochimie (depistarea unor markeri moleculari nou studiati), trecand prin colposcopie, ajungand la ERAD, conizatie, amputatie de col – acestia sunt pasii pe care Dr. Simona Coravu, medic primar obstetrica-ginecologie din Spitalul Baneasa ii parcurge in gestionarea leziunilor precanceroase de col uterin.
Ce este colposcopia?
Colposcopia este o investigatie neinvaziva a mucoasei colului uterin si a vaginului, care se efectueaza de catre medici acreditati, cu competenta necesara. Nu reprezinta o investigatie de rutina. Apelam la colposcopie in principiu dupa ce avem rezultatul examenului Babes-Papanicolau. Acesta poate fi in limite normale sau poate fi modificat, prin urmare indicam metode suplimentare de investigatii si diagnostic. Uneori exista o neconcordanta intre rezultatul testului Babes-Papanicolau si aspectul macroscopic al colului. Urmatorul pas ar fi colposcopia, ca metoda de excludere a leziunilor precanceroase sau chiar canceroase. Practic, vizualizam cu o camera de luat vederi cu putere dioptrica mare (numita colposcop), mucoasa care acopera exocolul – partea colului uterin situata in vagin, precum si peretii vaginali. Se aplica initial pe suprafata mucoasei acid acetic, apoi o solutie speciala, solutie lugol, iar colul uterin se coloreaza in diverse nuante. Leziunile au un alt tip de colorare fata de aspectul normal al mucoasei cervicale.
Este o examinare nedureroasa, care dureaza 15-20 de minute.
Cand este recomandata colposcopia?
Daca examenul Babes-Papanicolau este modificat, aceasta investigatie ne identifica leziunile, asa-numitele “rani pe col”. Daca este nevoie de o biopsie, colposcopia te orienteaza de unde sa o prelevezi, cat de intinsa este leziunea, ca si suprafata, si mai ales ce legatura are aceasta cu endocolul. Colul uterin are forma unui butoias – sa spunem – cu o suprafata externa, pe care o putem examina cu ajutorul colposcopului – exocolul, si un canal interior care poate fi explorat coloscopic doar partial; important este sa putem vedea localizarea si relatia acestor leziuni cu interiorul canalului cervical. Acesta este un alt aspect pe care il urmarim. Se identifica si se examineaza cu mare atentie leziunile care au continuitate spre endocol. Sunt leziunile cele mai periculoase, pentru ca nu stii niciodata ce se afla deasupra, in interiorul canalului cervical. Practic, folosim mai multe metode ca sa investigam cat mai complet leziunea de la nivelul colului uterin.
Din 100 de femei care au un rezultat anormal la examenul Papanicolau, cate ajung sa faca si colposcopia?
Cam 20-30% ajung sa faca si colposcopia. De obicei pacientele vin speriate, vor sa stie daca au leziuni pe col. Chiar daca sunt doar zone cu un aspect mai “iritat”, eritematos, ele vin ingrijorate – “am o rana pe col, e de rau!”. Daca si rezultatul examenului Papanicolau este modificat, prima varianta de investigatie suplimentara va fi colposcopia, pentru ca pacienta vrea sa stie care e situatia.
Ce rol are aici experienta medicului ginecolog?
Ca si ecografia, coplopscopia este o metoda imagistica. Experienta e determinanta. In functie de ceea ce observi, stabilesti conduita terapeutica. Cu cat practici mai mult, cu atat te perfectionezi.
Nu toate leziunile precanceroase se transforma, mai departe, in cancer
Este important – din leziunile pe care le observi colposcopic – sa reusesti sa le triezi pe cele cu adevarat periculoase. Nu toate leziunile precanceroase ajung sa se transforme, mai departe, in cancer.
Un procentaj de 80 – 90% dintre femei vin in contact cu virusul HPV, doar ca marea majoritate reusesc sa elimine natural virusul; astfel ca dupa 2 ani, 90% dintre femei sunt HPV negative. Este motivul pentru care in Programul national de screening al cancerului de col uterin nu sunt incluse decat tinerele peste 24 de ani, pentru ca se apreciaza ca virusul HPV reuseste cam in cinci ani sa transforme un col dintr-un col normal intr-un col cu leziuni grave. Dar marea majoritate a tinerelor aflate la inceputul vietii sexuale, dupa ce se contamineaza cu acest virus HPV, reusesc – si colul are resursele necesare – sa isi revina in mod natural.
Cele mai multe infectii cu HPV sunt asimptomatice; pot sa apara de asemenea modificari considerate minore ale testului Babes-Papanicolau (de tipul ASC-US sau L-SIL) care denota leziuni ce pot regresa spontan in marea majoritate a cazurilor.
In functie de leziune, incercam sa aflam ce fel de infectie este si cat este de agresiva. Sunt diversi markeri pe care ii urmarim, incercand sa “sortam” leziunile pe care le putem tine sub observatie de cele care au un potential invaziv real. Sunt multe paciente care ajung sa fie diagnosticate cu diverse leziuni precanceroase, dar nu ajung sa dezvolte cancer de col. Doar 1 din 10 paciente purtatoare de HPV cu risc inalt va dezvolta infectie persistenta, leziuni precanceroase sau chiar cancer de col.
Ce alte investigatii sunt recomandate in evaluarea leziunilor precanceroase de col uterin?
Colposcopia este o metoda orientativa. Continuam sa investigam folosind mai multe metode conform ghidurilor medicale - genotiparea HPV si testele de imunohistochimie – dubla marcare p16/Ki-67.
- In ceea ce priveste genotiparea HPV, trebuie stiut ca leziunile pe col sunt cauzate de infectia cu Papilloma Virus Uman. Virusul are foarte multe tulpini – peste 100 studiate pana in prezent. O parte din tulpini au capacitatea de a produce papiloame (condiloame/verugi/negi) – leziuni cutanate sau mucoase benigne; o alta parte –13 – sunt cu risc inalt oncogen – prin urmare pot produce leziuni precanceroase, care pot duce la aparitia cancerului de col.
- In cazul depistarii prezentei HPV – tulpinile cu risc inalt – precum si in prezenta unei modificari citologice sau colposcopice, dubla imunomarcare citologica p16/Ki-67 ne ajuta sa selectam pacientele susceptibile de a dezvolta leziuni de grad inalt.
Urmatorul pas ar fi biopsierea leziunilor suspecte. Ce este ERAD sau biopsia tintita?
ERAD este o metoda noua care iti permite sa faci o biopsie tintita, dar sa si excizezi in totalitate leziunea. Acesta e marele avantaj – este atat o manevra diagnostica, precum si terapeutica.
Pentru o leziune identificata colposcopic, utilizam ERAD-ul atunci cand leziunea este complet la vedere, pe suprafata exocolului, nu atunci cand “se ascunde” in canalul cervical si e dificil de vizualizat. Efectuam ERAD pentru leziunile pe care le putem vedea in totalitate.
Se excizeaza o zona de grosime mica. Metoda presupune folosirea unei anse diatermice – in momentul in care aceasta trece prin grosimea cervixului efectueaza si hemostaza – sigileaza vasele sangvine din spate, iti asigura hemostaza. La acest nivel tesutul este foarte bine vascularizat, si atunci este foarte important sa nu sangereze postoperator.
Metoda nu le impiedica pe femei sa ramana insarcinate si in principiu nu reprezinta o indicatie de cerclaj al colului uterin in cazul in care survine o sarcina. Am putea spune ca e o biopsie largita. Una e sa faci o biopsie simpla, leziunea ramanand pe loc, si altceva este sa faci ERAD, sa si excizezi leziunea.
O alta metoda de biopsiere este conizatia. Ce este si cand se recomanda?
La conizatie se excizeaza un fragment de col in forma de trunchi de con, cu baza mare reprezentata de exocol spre vagin, si varful conului spre endocol. ERAD-ul este limitat deoarece exclude doar leziunile pe care le vezi. In momentul in care exista o leziune care se continua spre endocol, atunci este necesar sa se efectueze o excizie mai larga – se excizeaza ca un fel de trunchi de con cu varful spre endocol, in functie de cat de mult este indicat sa se elimine, si baza catre exterior. Conizatia exclude astfel atat suprafata externa cervicala, cat si o parte din canalul cervical. Se face intr-un singur timp operator. Este o metoda cu un risc mai mare de sangerare, dar pentru leziunile care se continua spre canalul cervical este abordarea cea mai corecta.
Nici aceasta metoda nu le impiedica pe femei sa ramana insarcinate, dar s-ar putea ca unele paciente sa aiba nevoie de cerclaj ulterior. Colul s-ar putea sa nu mai fie indeajuns de puternic incat sa sustina fara ajutor toata presiunea exercitata de uterul gravid.
Mai exista si varianta in care practicam ERAD si facem si un chiuretaj al endocolului, pentru verificarea canalului cervical.
Dar la baza oricarei decizii terapeutice sta examinarea colposcopica; pentru alegerea metodelor potrivite conteaza foarte mult tipul de leziune depistata colposcopic.
Biopsia simpla – indicata in cazul leziunilor de grad major
Daca suspiciunea este foarte inalta pentru o leziune de grad major, deja cancer, ideal ar fi sa facem doar biopsie simpla – biopsia inseamna sa ciupesti cu o pensa speciala un mic fragment din zona care este cea mai sugestiva pentru cancer, pe care il trimitem apoi la anatomie patologica. Daca se confirma diagnosticul, atunci pasul urmator este radioterapia. In cancerul de col uterin primul pas este radioterapia, nu operatia.
Amputatia de col – rezervata doar in anumite cazuri
Amputatia de col actualmente nu se mai practica cu asa larghete cum se practica anterior. Daca pe piesa de conizatie exista o leziune precanceroasa, cu margini infiltrate, poti sa tentezi sa faci amputatie de col, dar nu e o varianta pe care o recomandam. O pastram ca rezerva pentru situatiile care nu se pot rezolva altfel.
Sunt paciente care nu au copii, dar sunt la varsta fertila, care au fost depistate cu leziuni de grad major sau chiar cancer de col in stadii incipiente si atunci recomandarea este de a face trachelectomia, o operatie pe care nu o pot practica decat cativa specialisti ginecologi din tara; este o operatie prin care se excizeaza colul in totalitate, insa functia reproductiva nu este afectata. Se face cerclaj cu un fir neresorbabil, in timpul efectuarii trachelectomiei, astfel incat canalul cervical (de fapt fostul canal cervical) ramane stenozat in proportie de 80-90%. Daca femeia ramane insarcinata, atunci acel fir de cerclaj este deja prezent, de la inceputul sarcinii. Nasterea are loc prin cezariana obligatoriu.
Ce ne puteti spune despre patologia perineala? Cat este de frecventa? Este in legatura cu nasterea naturala?
Patologia perineala este foarte frecventa, din pacate. Incontinentele urinare sunt la ordinea zilei, si nu numai pentru femeile care au nascut natural. Au legatura cu nasterea naturala intr-adevar, dar pot sa apara si la cele care au nascut prin operatie cezariana. Este vorba de o relaxare a musculaturii planseului perineal, de scaderea productiei si calitatii fibrelor de colagen, de varsta, sunt multi factori implicati.
Dar de ce este acum mai frecventa? Este legata de stilul modern de viata? Pentru ca femeile nu mai nasc, in general, atatia copii ca acum o suta de ani.
Incontinenta urinara a existat dintotdeauna, dar nu se vorbea despre asta. Bunicelor noastre de la tara daca le-am fi pus aceasta intrebare ne-ar fi spus ca este normal sa ajungi sa ti se intample asta. Mai mult sau mai putin normal, incontinenta urinara este o problema care a existat dintotdeauna. Dar sunt multe paciente care nu recunosc ca au aceasta problema, din pacate.
Deci nu e o problema care apare acum mai frecvent, ci e vorba de faptul ca noi constientizam aceasta problema...
... si avem curajul sa o recunoastem, mai degraba.
Care ar fi solutiile? Cand se intervine?
Exista diverse procedee si se pot folosi o varietate de mese, bandelete, care se fixeaza suburetral si se ancoreaza spre lateral. Interventiile au loc prin vagin, o mare parte; recuperarea este, de asemenea, foarte rapida.
Cand se practica? Momentul interventiei chirurgicale este atunci cand femeia spune ca nu mai suporta. Cand este dependenta de tampoane zilnice, cand pierde urina la eforturi din ce in ce mai mici, si decide ca s-a saturat si vrea sa rezolve aceasta problema!
Am avut chiar si paciente de 35 de ani. Situatie in care, intr-adevar, aceasta problema a aparut imediat post partum. Nasterea este un stres important pentru perineu, cu atat mai mult cu cat e pe cale naturala, iar post partum incontinenta urinara poate aparea chiar si de la 35 de ani; chiar si dupa operatie cezariana.
Care sunt problemele, riscurile, de ce ar trebui cineva sa rezolve problema incontinentei urinare? Sau poate sta si asa, gestionand disconfortul aferent?
In afara de aceasta pierdere de urina, care poate sa apara la eforturi din ce in ce mai mici, apar diverse infectii urinare recidivante – ele se trateaza o data, de doua ori, si apoi urologul le sfatuieste ca ar fi bine sa rezolve incontinenta. In timp se selecteaza germeni din ce in ce mai rezistenti la tratamente antibiotice si pot sa apara probleme suplimentare si pe partea asta. Rezolvand problema pierderii de urina, se rezolva practic de la sine si infectiile urinare.
Care sunt avantajele procedurilor minim invazive pentru pacienta?
Pacientele stau putin in spital, recuperarea e rapida. Se fac in mare majoritate prin tehnici vaginale, fara incizii abdominale. Sunt femei tinere, active sexual, nu trebuie sa fie o invaliditate aceasta interventie. Trebuie sa intelegem ca nu e normal sa fie asa, se intampla, dar daca se intampla se poate rezolva.
O patologie mai dificil de abordat ar fi prolapsul, care uneori se poate rezolva laparoscopic.
Daca acestea sunt proceduri minim invazive, ce ar insemna invazive?
“Invazive” inseamna incizie abdominala si, practic, suspensia colului, daca vorbim de prolaps. Prolapsul este, cred, cel mai “alunecos” teren al nostru, al ginecologilor. Exista mai multe procedee pe care le putem folosi, insa functie de experienta ajungi sa intuiesti care ar fi cea mai buna abordare pentru cazul respectiv. Exista mai multe tehnici operatorii care se pot utiliza, mai multe mese care se pot aplica, poti sa faci transvaginal un procedeu, combinat cu un procedeu abdominal pentru suspensie. Ajungi sa “jonglezi” cu mai multe tehnici operatorii. Experienta este extrem de importanta pentru a sti cum sa combini metodele, in avantajul fiecarei paciente.
In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de estetica, si in acest domeniu, al ginecologiei.
Mai nou, sunt destul de multe paciente care isi doresc sa rezolve diverse asimetrii vulvare, labioplastii. Se acorda o atentie mai mare si pe partea de cosmetizare – pacientele vin spunand ca s-au saturat, vor sa arate altfel.Este o tendinta in crestere.
Considerati ca vrem acum mai mult de la corpul nostru, vrem sa fim perfecte?
Nu, eu cred ca noi, femeile, suntem din ce in ce mai curajoase si intelegem ca sunt situatii care nu mai trebuie sa reprezinte un disconfort si ca aceste situatii se pot rezolva.
Cat de frecvente sunt aceste asimetrii?
Sunt relativ frecvente. Noi nu suntem simetrice pe toate partile si in toate dimensiunile. Noutatea e ca avem din ce in ce mai multe paciente care vin si recunosc acest lucru. Femeia moderna are mai mult curaj!
Este vorba de o operatie dificila?
Nu este foarte dificila, insa presupune migala, dar important pentru noi, medicii, este ca pacienta pleaca multumita.
Ce ati dori sa le recomandati, sa le transmiteti femeilor care citesc acest interviu?
In primul rand sa-si faca timp macar o data pe an sa treaca pe la ginecolog. Acest lucru este cel mai important dintre toate. Sunt paciente care nu vin la ginecolog decat la nastere, sau vin dupa foarte mult timp. La intrebarea de cand n-au mai fost la ginecolog, nu rar mi se raspunde – “de cand am nascut!”… Iar copilul poate sa aiba 10 ani, 20 de ani. “De ce n-ati venit?!” “N-am avut probleme, nu m-a durut” – asta mi se raspunde.
Trebuie sa retinem ca acest cancer de col apare dupa ani de modificari la nivel cervical; leziunea se dezvolta in ani. Din pacate, Romania – conform statisticilor OMS – are rata cea mai inalta de mortalitate prin cancer de col din Europa. Si cea mai buna arma a noastra ar trebui sa fie preventia si depistarea precoce!
Si cancerul de col uterin poate fi depistat la timp, poate fi tratat, putem preintampina o leziune de col uterin grad major. Cu un control anual fiecare femeie poate preintampina sau daca e o problema, aceasta poate fi depistata intr-o faza precoce, cand nu e mult prea tarziu. Acest lucru este cel mai important.
Si de ce nu vin totusi femeile la control?
Cred ca de rusine...
Exista inca aceasta prejudecata?
Exista! Si, mai nou, invocam lipsa de timp.
Rusinea exista si la femeile mai tinere?
Mai mult la cele cu copii mari. Din fericire, tinerele au inceput sa fie mai receptive.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor