COVID-19, infectia cu noul coronavirus: transmitere, simptome, severitate, tratament

In 30 ianuarie 2020, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a declarat ca exista o situatie de urgenta in legatura cu focarul unei infectii determinate de un nou tip de virus din familia coronavirusurilor.  Noul tip de coronavirus a primit denumirea de SARS-CoV-2, iar boala declasata de infectia cu acest virus COVID -19.

Domnul dr. Stefan Gigea, medic specialist pneumolog in cadrul Ponderas Academic Hospital raspunde la intrebari despre modalitatile de transmisie a noului coronavirus, despre felul in care se manifesta infectia cu noul coronavirus SARS-CoV-2, care sunt criteriile de severitate si care sunt modalitatile de tratament pe care le pot utiliza medicii in lupta cu boala.

Cum se transmite infectia COVID 19?

Transmiterea virusului este inca incomplet inteleasa. Pare a fi in principal prin picaturi Flugge, adica respiratorii, asemanator cu transmiterea gripei. Prin acest tip de transmitere virusul se distribuie continut in secretiile respiratorii; in momentul in care o persoana infectata tuseste, stranuta, vorbeste, in cazul in care aceste picaturi intra in contact direct cu mucoasele celeilalte persoane; infectia poate avea loc si in cazul in care o persoana atinge o suprafata infectata (care a avut contact cu astfel de secretii) si apoi isi atinge ochii, nasul sau gura; distanta de transmitere a picaturilor este de aproximativ 2 metri din studiile realizate pana in momentul de fata. Recomandarile de protectie si distanta difera intre tari la momentul de fata datorita cunoasterii inca deficitare a mecanismelor virusului. Rezultatele unor cercetari de laborator realizate de cercetatori ai Institutului National de Alergii si Boli Infectioase din Statele Unite si publicate in The New England Journal of Medicine sunt conforme cu aceasta ipoteza de transmitere a virusului.

Aparent, cantitatea de ARN viral este mai mare la scurt timp dupa debutul simptomelor comparativ cu mai tarziu in evolutia bolii. In raportul colaborativ OMS-China s-a evidentiat o rata de transmitere intre 1 si 5% in populatia de pacienti confirmati din China. In SUA rata este de 0.45% in studiul efectuat pe transmisia la 10 pacienti.

Persoanele fara simptome respiratorii pot transmite infectia?

Transmisia de la indivizi asimptomatici (sau cei din perioada de incubatie) a fost descrisa, insa nu se cunoaste extensia acestei transmisii; va fi nevoie de mai multe studii pentru a verifica aceasta transmitere; in prezent sunt in pregatire studii serologice pentru COVID.

Exista si persoane asmiptomatice care sunt infectate, insa pana acum acestea au dezvoltat simptomatologie mai tarziu; intr-un studiu s-au evidentiat modificari pulmonare imagistice la 50% dintre pacientii unui lot de contacti asimptomatici, dintre care 20% cu modificari atipice; dintre acestia cativa au prezentat febra la cateva zile dupa diagnostic.

Perioada de incubatie a virusului (de la momentul infectarii pana la aparitia primelor simptome) este intre 2 si 14 zile de la contact, media fiind 4-5 zile in mai multe studii realizate pana acum.

Care sunt simptomele infectiei COVID 19? Care sunt simptomele care apar cel mai frecvent si la cat timp de la infectie apar?

Simptomele cele mai frecvente sunt:

• Febra – frecventa cea mai mare, insa nu este universal prezenta; in unele studii a avut ponderea cea mai mare dintre simptome inca de la inceput, dar unii pacienti au avut febra joasa (38 grade, sau 37.5 grade), iar in alte studii a aparut la mai putin de jumatate din pacienti insa in timpul spitalizarii a aparut la majoritatea pacientilor.
• Fatigabilitate/astenie fizica – al doilea simptom ca frecventa, dupa febra
• Tuse seaca
• Anorexie
• Mialgii
• Dispnee/oboseala la effort
• Expectoratie/tuse productiva
• Alte simptome mai rare – Cefalee, Odinofagie/jena laringiana, rinoree

Au aparut cazuri in care la pacientii infectati s-au evidentiat simptome gastrointestinale – greata, voma, diaree, disconfort abdominal. S-a evidentiat ca la unii pacientii astfel de simptome pot fi primele care apar, iar la acesti pacienti evolutia este mai indelungata si posibil mai severa. Si in acest caz sunt necesare mai multe studii pentru a confirma descoperirile.

Simptomele ce impun un consult de urgenta sunt: dispnee de repaus, durere/constrictie toracica persistenta, confuzie/inabilitatea de a te ridica singur din pat, cianoza faciala/periorala.

Cea mai frecventa manifestare severa a COVID-19 este pneumonia virala – febra, tuse, dispnee, infiltrate interstitiale bilaterale decelabile imagistic.

Evolutia initial usoara poate progresa in cursul unei saptamani; la cei cu pneumonie virala poate apare dispneea la aprox 5-8 zile de la debutul simptomatologiei cu necesitatea internarii la cateva zile de la aparitia dispneei.

In ceea ce priveste copiii, infectia pare sa fie mai rara la aceasta grupa de varsta, iar cand are loc, este de cele mai multe ori forma usoara; au fost raportate si cateva cazuri severe; frecventa in populatie in studiile realizate in China este de aprox 2% la persoanele <20 ani; in toate studiile realizate pana acum pe copii, toti pacientii s-au vindecat, desi au fost cazuri de pneumonie si rare cazuri de internare in ATI.

Clasificarea COVID-19 in functie de severitate (studiu pe cohorta mare de 44500 cazuri din China):

• Infectie usoara  (fara sau cu pneumonie usoara) – aprox 81%
• Boala severa (dispnee, hipoxie, afectare >50% din plamani la imagistica pulmonara in primele 24-48h) – 14%
• Boala critica (insuficienta respiratorie, soc, insuficienta multipla de organ) – 5%
• Mortalitate aprox 2.3%, fara a fi cazuri fatale la cei cu boala non-critica

Exista diferente intre simptomele infectiei COVID 19 si alte infectii respiratorii?

Nu exista la momentul de fata semne clinice care sa diferentieze cu certitudine COVID-19 de alte infectii respiratorii virale

Ce explorari sunt necesare pentru diagnosticul COVID 19?

In primul rand trebuie ca inainte de testare sa se intruneasca conditiile pentru definitia de caz de COVID-19, conform criteriilor OMS si a ECDC.

1. Testare pentru alti patogeni respiratorii (gripa, Virus sincitial respirator, bacterii etc),
2. Testare pentru COVID-19 – prin tehnica RT-PCR – utilizand un kit de diagnostic, prin recoltare din nas, faringe; uneori este necesara retestarea din multiple locuri in cazurile negative la test dar cu suspiciune clinica si imagistica mare; Sputa se colecteaza doar la cei cu tuse productiva, nu se recomanda provocarea sputei.
3. Imagistica – utila mai ales cand nu sunt disponibile testele, in China a fost folosit ca si criteriu de diagnostic al cazului de COVID-19, fara a putea cu desavarsire exclude sau confirma COVID-19; intr-un studiu realizat in Wuhan, are sensibilitate de 97% dar specificitate 20% avand in vedere aspectul CT comun cu mai multe patologii. Diferenta e distributia predominant periferica a leziunilor COVID-19, cu predominanta leziunilor tip geam mat, reticulare, ingrosari vasculare, halou inversat; Radiografia nu are suficienta sensbilitate pentru a pune diagnosticul; Se mai poate utiliza ecografia pleurala ce poate decela modificari suggestive.

Ce se cunoaste despre mecanismul de actiune al SARS-CoV-2? Care sunt organele cele mai afectate?

SARS-CoV-2 este un betacoronavirus din acelasi subgen ca virusul SARS; structura regiunii genelor de legare de receptori este asemanatoare cu cea a virusului SARS, si s-a descoperit ca SARS-CoV-2 utilizeaza acelasi receptor, al enzimei de conversie al angiotensinei 2 – ACE-2; S-au identificat 2 tipuri de virus – tipul L (70% dintre tulpini) si tipul S(30%); Tipul L a fost predominant in primele zile ale epidemiei din China,

Virusul afecteaza in special plamanul, fiind o infectie respiratorie; afectarea multiorgan apare in cadrul socului septic si ARDS (sindrom de detresa respiratorie acuta); s-a dovedit ca virusul poate fi eliminat si prin fecale la cei cu simptomatologie intestinala. Inca sunt in studiu toate caile de afectare ale organismului.

Ce complicatii pot sa apara? Care sunt complicatiile care apar cel mai frecvent? Ce simptome apar in caz de agravare si cum sunt diagnosticate?

Evolutia initial usoara poate progresa in cursul unei saptamani; la cei cu pneumonie poate apare dispneea la aprox 5-8 zile de la debutul simptomatologiei cu necesitatea internarii la cateva zile de la aparitia dispneei;

O complicatie majora este ARDS – sindrom de detresa respiratorie acuta; Frecventa aparitiei acestei complicatii este variabila, intr-un studiu aceasta aparand la aprox 20% dintre pacienti dupa o durata mediana de 8 zile, cu necesitatea ventilatiei mecanice la aprox 12%. In alt studiu a aparut la >40% dintre pacienti. Aceasta complicatie a fost asociata cu varsta >65 ani, diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala.

Alte complicatii – aritmii, injurie cardiaca acuta, socul, pneumoniile si infectiile de cateter nozocomiale, trombembolism venos (datorita imobilizarii prelungite), ulcere/escare de presiune (datorita imobilizarii), sangerare gastrointestinala,

Durata medie de recuperare este aproximativ 2 saptamani pentru formele usoare si 3-6 saptamani pentru boala severa

Cine are risc mai mare de a dezvolta complicatii?

Oamenii peste 65 ani, cei cu comorbiditati (boli cronice ce determina imunodepresie/ rezistenta scazuta la infectii), cum ar fi diabetul zaharat, bolile cardiace, gravidele etc.

Ce tratamente se pot utiliza daca apare pneumonia COVID 19? In ce consta tratamentul pe care l-ar puteain spital pacientii care sufera de COVID-19?

In principiu se pune accent pe controlul infectiei si tratament suportiv, in functie de severitatea infectiei.

Stadiul de Pneumonie:

• Adult cu pneumonie dar fara semne de pneumonie severa si fara necesar de O2  (oxigen) suplimentar;
• Copil cu pneumonie non-severa care are tuse sau dispnee  insotita de tahipnee;

Pneumonie severa:

• Adult sau adolescent cu febra si suspiciunea infectiei cu tahipnee, dispnee importanta sau hipoxie (SpO2 <93%);
• Copil cu tuse sau dispnee, la care se adauga unul din alte semne: cianoza central sau SpO2 <90%, stress respirator sever, alterarea starii generale importanta (letargie, incapacitate de autohranire sau autohidratare, modificarea starii de constienta, convulsii, oboseala respiratorie)

ARDS (sindrom de detresa respiratorie acuta):

• debut la o saptamana de la o injurie pulmonara sau aparitia de noi simptome respiratorii/agravarea celor vechi; Modificari imagistice (Radiografie, CT sau ecografia pleurala) cu opacitati bilaterale; Criterii de insuficienta respiratorie;

Sepsis:

• disfunctie de organ amenintatoare de viata cauzata de un raspuns anormal al gazdei la o infectie suspectata/confirmata - > alterare status mental, modificare respiratie, hipoxie, oliguria, tahicardie, puls slab, hipotensiune, uscaciunea pielii, modificari biologice (trombocitopenie, acidoza, lactat crescut, hiperbilirubinemie)

Soc septic:

• persistenta hipotensiunii in ciuda resuscitatii volemice, cu necesarul adaugarii de vasopresoare

Astfel, in functie de sesevritate se utilizeaza diferite forme de tratament:

1. Initial se utilizeaza tratament simptomatic – antipiretice pentru controlul febrei
2. In caz de hipoxie – oxigenoterapie pentru a mentine saturatia >94% - la pacientii care au semne de agravare (apnee sau dispnee severa, cianoza centrala, soc, coma, convulsii) – managementul cailor aeriene, oxigenoterapie minim 5L/min pana la 10-15L/min pe masca; dupa stabilizare se mentine SpO2 la >90%; in anumite cazuri se recomanda ventilatie non-invaziva.
3. Tratamentul coinfectiilor – chiar in caz de suspiciune de COVID-19 se administreaza antibioterapie empirica mai ales in caz de sepsis (la 1h de la identificarea sepsisului), bazata pe diagnosticul clinic.
4. In caz de ARDS – ventilatie mecanica; cu grija extrema la manevra de intubare care are un risc mare de contaminare; in ARDS sever se recomanda utilizarea pozitiei de sezut; reechilibrare hidroelectrolitica
5. Socul septic – reechilibrare hidroelectrolitica antibioterapie in prima ora, montarea de cateter venos/arterial central.
6. Preventia complicatiilor este esentiala – manevre specifice fiecarui tip de complicatie, mai ales in cazul celor determinate de imobilizarea prelungita si nutritia parenterala;

NU se vor administra (datorita faptului ca pot agrava starea pacientului) – cristaloizi hipotonici, corticoterapie (nu s-au dovedit beneficiile pana acum, dar multe reactii adverse si cresterea mortalitatii datorita infectiilor secundare si reactiilor adverse, de utilizat doar daca exista comorbiditati care ar putea necesita o astfel de terapie, sau in sarcina avansata).

Nu s-au descoperit tratamente specifice in COVID-19, sunt in curs de investigare mai multi agenti terapeutici:

• Remdesevir – nou medicament antiviral cu rezultate bune in vitro dar inca in curs de testare, actual utilizat in America; inca nu s-a dovedit un impact clinic
• Clorochina/hidroxiclorochina – eficient in vitro, dar inca in studiu, posibila utilitate a monodozei pentru a impiedica evolutia nefavorabila
• Lopinavir-ritonavir – tratament al infectiei HIV, initial cu posibil activitate antivirala vs SARS-CoV- 2 in vitro, dar studiile inca in derulare nu au dat rezultate clare.
• Tocilizumab – inhibitor il-6 – inca in studii la pacientii care au acest receptor crescut

Se pot trata si la domiciliu formele usoare? Care sunt optiunile de tratament la domiciliu?

Forma usoara se poate trata la domiciliu in cazul in care infectia nu este foarte simptomatica si persoana se poate izola corespunzator. Managementul in aceste cazuri se concentreaza pe preventia transmisiei la altii si monitorizarea starii clinice pentru a decela o deteriorare ce ar putea duce la internare.

Tratamentul in aceste cazuri este pur simptomatic (antipiretic etc), si preventiv – utilizarea unei masti la contactul cu alti oameni, dezinfectia suprafetelor, igiena maninilor, izolarea de oameni si animale(vector pe blana);

Raman sechele pulmonare dupa infectia COVID 19?

Sechele raman in cazurile de infectie severa care au evoluat la ARDS avansat sau sepsis. ARDS de orice cauza poate evolua la stadiul de fibroza pulmonara in cazul duratei >7-8 zile, iar aceasta poate fi ireversibila. In functie de amplitudinea leziunilor acestea pot determina o reducere a functiei pulmonare ce poate fi resimtita de pacient.