In medicina, un placebo este un „medicament” care nu contine ingrediente active si care poate fi, de exemplu, un comprimat de zahar. Efectul placebo se refera la impactul pe care placebo il poate avea asupra unei persoane. Chiar si un medicament inactiv poate determina o imbunatatire a starii de sanatate. Puterea efectului placebo este considerata a fi un fenomen psihologic si apare atunci cand pacientul se asteapta ca medicamentul pe care il ia sa ii trateaza boala, desi nu este medicament adevarat.
Aproximativ 30% din persoane experimenteaza efectul placebo.
Nu este etic ca medicii sa foloseasca placebo in practica de zi cu zi fara a informa pacientii, ceea ce ar reduce sau elimina efectul placebo dorit. In schimb, efectul placebo are un rol esential in cercetare, in studiile clinice care evalueaza efectul unui anumit medicament. Un medicament nou este aprobat numai atunci cand produce un efect mai mare decat un placebo.
Insa nu intotdeauna, un placebo va avea efecte pozitive. La anumiti pacienti, poate sa apara fenomenul invers, in care simtomele se vor inrautati in loc sa se amelioreze atunci cand este luat un placebo. Acest raspuns negativ se numeste efectul nocebo. Se crede ca mecanismele de producere a efectelelor placebo si nocebo sunt similare, ambele implicand asteptarile si conditionarea.
Placebo vs. efectul placebo
Placebo este un „medicament” care nu contine o substanta activa, insa daca pacientul crede ca ia un medicament, placebo poate sa imbunatateasca starea de sanatate a pacientului. Acest raspuns pozitiv se numeste efectul placebo.
In majoritatea cazurilor, persoana nu stie ca tratamentul pe care il primeste este de fapt un placebo. In schimb, crede ca face un tratament real. Placebo este conceput sa arate exact ca medicamentul real, insa substanta continuta nu are niciun efect asupra afectiunii pe care se pretinde ca o trateaza. Placebo poate fi un comprimat de zahar sau o injectie cu ser fiziologic sau apa.
Placebo nu va reduce cantitatea de colesterol din sange si nici nu va micsora o tumora. In schimb, placebo are efect asupra simptomelor modulate de creier, cum ar fi perceptia durerii, insomnia sau efectele secundare ale tratamentului pentru cancer, cum sunt oboseala si greata.
Efectul placebo descrie orice efect psihologic sau fizic pe care placebo il are asupra unui persoane si care nu poate fi atribuit tratamentului in sine.
Este efectul placebo real?
Cum poate un placebo sa aiba proprietati de vindecare reale atunci cand nu este altceva decat zahar, sare sau apa? Studiile au evidentiat ca placebo poate avea un efect terapeutic pozitiv la un pacient, chiar daca produsul nu contine o substanta activa. Efectul palcebo poate sa apara la 21-40% din pacienti, in functie de tipul de studiu.
Urmatoarele studii sunt dovezi ca exista efectul placebo:
- Studiile imagistice cerebrale efectuate la pacientii cu migrena (un tip de durere de cap) au demonstrat ca administrarea unui placebo la pacientii care credeau ca primesc un medicament analgezic (pentru calmarea durerii) a determinat activarea sistemului opioid endogen din creier. Opioidele endogene, cum ar fi endorfinele si encefalinele, sunt substante chimice naturale care amelioreaza durerea. Analgezia datorata efectului placebo depinde de activarea acestor opioide endogene in creier.
- Secretia de dopamina, un alt neurotransmitator al sistemului nervos central, este, de asemenea, activata in creier dupa administrarea unui placebo la pacientii cu boala Parkinson.
- Efectul placebo a fost studiat si la pacientii cu tulburare depresiva majora. Studiile imagistice la nivelul creierului au aratat ca exista o crestere a activitatii creierului in ariile legate de reglarea stresului si procesarea emotiilor la pacientii care au primit placebo.
- Chiar si in cazul pacientilor care stiu ca iau placebo, studiile au aratat ca pot fi efecte benefice. Un studiu a evidentiat ca placebo (in ciuda faptului ca a fost etichetat ca atare) administrat pacientilor cu cancer care sufereau de oboseala a ameliorat simptomele si calitatea vietii pe perioada administrarii placebo si timp de trei saptamani dupa intreruperea tratamentului.
Cum apare efectul placebo
Efectul placebo reprezinta o legatura fascinanta intre minte si corp care insa nu este pe deplin inteleasa.
„Efectul placebo se datoreaza unor factori care implica setarea mintii noastre pentru reusita pe baza asteptarilor, conditionarii si elibararii unor hormoni la nivelul creierului. Placebo, care este un medicament care nu contine o substanta activa si, prin urmare, nu poate avea un efect terapeutic, atunci cand este administrat anumitor persoane poate aduce imbunatatiri ale starii de sanatate datorita efectului asupra mintii acestora. Cu cat intaresti mai puternic asteptarile si increderea unui pacient in tratamentul sau, indiferent daca acesta va functiona sau nu, asta influenteaza de fapt rezultatul” - a explicat natura psihogena si importanta asteptarilor vs. realitate in producerea efectului placebo un specialist psiholog.
Asteptarile
Motivele exacte pentru care placebo poate avea efecte pozitive sunt inca studiate, insa se crede ca se datoreaza asteptarii acelei persoane ca „medicamentul” va trata afectiunea lui.
Daca o persoana anticipeaza ceva, asta ii poate influenta perceptia. Astfel, daca pacientul se asteapta ca pastila recomandata sa il faca sa se simta mai bine, este posibil ca asta sa se si intample.
Aceste asteptari pot fi generate in mai multe feluri:
- Verbal. Un medic iti spune ca un anumit medicament este foarte eficient in tratarea afectiunii tale.
- Actiuni. Te vei simti mai bine atunci cand faci ceva in mod activ pentru a-ti rezolva starea, cum ar fi cand iei o pastila sau ti se face o injectie.
- Comunicarea non-verbala. Daca medicul este increzator cu privire la modul in care vei reactiona la tratament, sansele ca tu sa crezi in acest rezultat - si ca acest rezultat sa apara - sunt mult mai mari. Medicul iti transmite aceste informatii prin tonul vocii, limbajul corpului si contactul vizual.
Conditionarea
Cu cat pacientul asociaza mai mult acele asteptari cu rezultatele pozitive obtinute, cu atat mai mult va reveni la acest tip de tratament. Acest comportament, cunoscut sub numele de conditionare, este un comportament invatat, ceea ce inseamna ca persoana incepe sa depinda in actiunea sa de un anumit rezultat.
Exemplu de conditionare clasica este experimentul lui Pavlov. Fiziologul rus Ivan Pavlov a descoperit ca un reflex biologic, cum este salivarea, era modificat de ceva de natura psihologica, cum este anticiparea. Cainele incepea sa saliveze cand il vedea pe omul de stiinta ca intra in laborator cu hrana, si nu neaparat cand carnea era mestecata in gura.
Daca un pacient sufera de migrena de ani de zile, de indata ce ia acetaminofen tinde sa se simta imediat mai bine. Efectul este mai rapid decat ar fi explicat fiziologic, deoarece creierul pacientului asociaza ameliorarea durerii cu administrarea de medicamente, cand in realitate efectul antialgic nu actioneaza atat de repede pe cat crede pacientul (frecvent, un comprimat oral - administrat pe gura - de acetaminofen actioneaza in 30-45 minute).
Un alt exemplu este practicarea yoga sau meditatia: daca persoana experimenteaza un sentiment de calm interior cand practica aceste ritualuri, foarte probabil ca va avea acest sentiment de calm si data viitoare, deoarece creierul a inceput sa asocieze yoga si meditatia cu starea de relaxare si ameliorarea stresului. Mai mult, odata ce persoana exerseaza de mai multe ori practica si are un anumit rezultat, atunci cand va trece printr-o experienta similara, mintea lui va anticipa un anumit rezultat. Aceasta repetitivitate poate deveni o profetie care se implineste.
Raspunsul hormonal
Rezultatul placebo poate sa apara deoarece creierul elibereaza hormoni ca raspuns la anumite comportamente. De exemplu, daca un pacient ia placebo insa i s-a spus ca „medicamentul” il va ajuta sa se relaxeze si sa adoarma, iar explicatia este cu adevarat credibila, creierul pacientului poate sa nu mai produca (sau sa produca mai putini) hormoni de stres si sa elibereze endorfine pentru a ajuta pacientul sa se relaxeze. De asemenea, si contrariul poate fi adevarat. Daca unui pacient i se da un placebo si i se spune ca este un stimulent, pulsul acestuia i se va accelera, tensiunea arteriala va creste si timpii de reactie se vor imbunatati.
Alti factori care pot influenta raspunsul placebo sunt:
- Un tratament injectabil poate avea un efect placebo mai puternic decat administrarea sub forma de comprimat.
- Doua comprimate functioneaza mai bine decat una, capsulele sunt mai „puternice” decat comprimatele, iar comprimatele mai mari produc un efect placebo mai mare.
- Culoarea comprimatelor, de asemenea, poate influenta rezultatul. Rou, galben si portocaliu sunt asociate cu un efect stimulant, in timp ce albastrul si verdele sunt legate de un efect relaxant.
Ce impact poate avea efectul placebo
Efectul placebo este foarte important in studiile clinice. In studiile clinice bine efectuate, cercetatorii folosesc efectul placebo pentru a intelege daca noul medicament chiar are un efect sau efectul se datoreaza simplu fenomenului palcebo.
In studiile clinice timpurii, efectul unui nou medicament in tratarea unei boli era masurat fata de un grup de oameni care nu luau niciun medicament. Insa de cand s-a descoperit ca simplul act de a lua o tableta „goala” (care nu contine substanta activa) poate produce efectul placebo, in prezent se considera esential sa existe un al treilea grup de participanti.
Astfel, in ceea ce se numeste un studiu clinic dublu-orb, unui grup de pacienti (grupul control) i se administreaza placebo, in timp ce celuilat grup i se administreaza medicamentul propriu-zis care este testat. Pentru a evita orice posibila partinire, nici pacientii, nici medicii si cercetatorii nu stiu care grup ia placebo si care grup ia substanta activa (dublu-orb).
Efectele medicamentului si ale produsului placebo sunt apoi studiate si comparate intre ele pentru a determina efectul medicamentului in sine. Adesea, cei care iau un placebo vor avea un efect la fel de semnificativ ca si cei care au luat medicamentul propriu-zis destinat sa trateze acea afectiune. Un medicament este aprobat numai atunci cand produce un efect mai mare decat placebo.
Poate placebo avea reactii adverse? Intelege ce este fenomenul nocebo.
Atunci cand oamenii experimeteaza efectul placebo, au efecte pozitive ca urmare a asteptarilor lor pozitive. Nocebo este efectul opus. Sugestia ca ar putea exista efecte secundare negative ii determina pe oameni sa experimenteze efectiv acele efecte secundare, chiar si atunci cand tratamentul nu este real (medicamentul respectiv nu contine o substanta activa).
Efectul placebo face ca o persoana sa se simta mai bine chiar daca nu exista beneficii terapeutice reale ale medicamentului fals, in timp ce efectul nocebo il face sa se simta mai rau. Efectul nocebo determina reactii adverse reale.
Termenul nocebo provine din latina si inseamna „a face rau”. Daca te gandesti ca te vei imbolnavi, atunci te vei imbolnavi. „Aceste persoane sunt convinse ca ceva rau se va intampla si isi vor auto-implini profetia” - mentioneaza un medic specialist psihiatru care a studiat acest fenomen.
Cum se manifesta efectul nocebo
In cazul reactiilor adverse ale medicamentelor, nocebo implica faptul ca pacientii sunt mai susceptibili la a experimenta un efect advers daca se asteapta sau sunt ingrijorati de acel efect advers. Reactiile secundare pot fi resimtite fizic de pacient si adesea pot fi diagnosticate clinic. Un exemplu de raspuns nocebo sunt efectele adverse severe experimentate de pacientii care iau un placebo in timpul unui studiu clinic.
Raspunsul nocebo este unic pentru fiecare persoana, nu poate fi atribuit activitatii farmacologice a medicamentului si nu depinde de doza. Exemple de raspuns nocebo sunt:
- Somnolenta
- Greata
- Ameteli
- Dificultate de concentrare
- Durere de cap
- Insomnie
- Oboseala
- Mancarime
- Balonare
- Dureri de stomac
- Pierderea poftei de mancare
De ce apare efectul nocebo
Desi exista o multime de cercetari despre efectul placebo, efectul nocebo este inca putin studiat si inteles. Mecanismele care stau la baza efectului nocebo pot fi psihologice (prin conditionare si asteptari negative), pe de o parte, si neurobiologice (rolul colecistokininei, opioidelor endogene si dopaminei), pe de alta parte.
Urmatorii factori pot juca un rol in aparitia raspunsului nocebo:
- Modul in care medicul vorbeste despre potentialele efecte secundare si rezultatele tratamentului
- Increderea pe care o ai in medic
- Experientele tale anterioare cu tratamente similare
- Costul tratamentului sau al medicamentului
De exemplu, efectul nocebo poate juca un rol in experienta pacientilor cu medicamentele generice vs. medicamentele originale. Firma care a dezvoltat medicamentul original poate sa comercializeze exclusiv acest medicament pe o perioada determinata, astfel incat sa-si amortizeze cheltuielile de cercetare si productie si sa faca un profit rezonabil. Insa odata brevetul expirat, versiuni generice ale medicamentelor pot fi produse in mod legal. Medicamentul generic este echivalentul farmaceutic al produsului farmaceutic original.
Echivalenta se refera la doza, metoda de administrare, calitate, performanta si actiune farmaceutica (bioechivalenta).
Scepticismul preexistent al pacientului in legatura cu medicamentele generice poate fi o cauza a efectelor secundare pe care unii pacienti le experimenteaza atunci cand trec de la un produs original, „de marca”, la un produs generic.
In plus, studiile au aratat ca perceptia costului redus al medicamentului generic poate spori efectul nocebo. Pentru unii vechea zicala „Dai un ban, dar stai in fata” este adevarata. Astfel, unii pacienti au preconceptia ca daca medicamentele generice sunt mai ieftine, sunt si mai putin eficiente. Insa atat medicamentele originale, cat si cele generice sunt supuse acelorasi studii clinice si aprobari de catre agentiile de medicamente, prin urmare au aceeasi calitate in termeni de substanta activa, efect si siguranta.
Unele studii au aratat ca nocebo poate avea un efect mai mare asupra rezultatelor clinice decat efectul placebo, deoarece perceptiile negative se formeaza mult mai repede decat cele pozitive. De exemplu, efectul nocebo poate fi influentat de „breaking news”. Informarea pe scara larga a preocuparilor cu privire la o reactie adversa la un medicament duce la o crestere a numarului de raportari ale acelei reactii adverse.
Cere ajutorul unui psihoterapeut
Exemple in viata reala
De exemplu, suferi de o eczema pe brat pe care ai tratat-o cu o crema cumparata de la farmacie fara prescriptie medicala. Insa crema pare ca nu te ajuta. Si nici nu-ti place senzatia de intepatura pe care o simti atunci cand aplici crema pe piele, un efect secundar mentionat in prospect. Decizi sa mergi la medic pentru a obtine o reteta pentru alt medicament. Medicul dermatolog iti recomanda o crema care ar trebui sa functioneze foarte bine, fara efecte secundare. Dupa cateva zile de utilizare a noii creme, observi ca simptomele tale dispar.
Intr-o zi din aceasta perioada cand aplici crema, te uiti cu atentie la compozitia ingredientelor active. Se pare ca sunt aceleasi cu cele din produsul eliberat fara prescriptie pe care l-ai incercat fara succes inainte. Si prospectul acestei creme noi mentioneaza ca poti simti o senzatie de usturime atunci cand o utilizezi.
Singura diferenta reala dintre cele doua creme este modul in care ti-au fost prezentate. Ai citit ca produsul cumparat direct de la farmacie ar provoca usturime chiar inainte de a incerca sa-l folosesti (efect nocebo). Si ai inceput sa folosesti crema recomandata de la medic convins ca va functiona si ca nu va avea efecte secundare (efect placebo).
Ce impact poate avea efectul nocebo
La fel cum efectul placebo poate influenta rezultatul unui anumit tratament intr-un mod pozitiv, nocebo poate modula rezultatul intr-un mod negativ. Efectul nocebo poate avea un impact atat in studiile clinice cat si in practica clinica de zi cu zi, influentand negativ rezultatul unei terapii. De aceea, este important ca oamenii de stiinta si medicii sa tina cont de acest fenomen comun.
Consimtamantul informat
Existenta efectului nocebo poate crea o dilema etica pentru medici, asistente, psihologi, cercetatori si alti specialisti din domeniul medical. Consimtamantul informat inseamna ca un tratament, o investigatie sau operatie pot fi facute de catre medic numai dupa ce pacientul isi da acordul (in scris) dupa ce a primit toate informatiile necesare pentru a lua aceasta decizie, inclusiv despre posibilele reactii adverse, complicatii si riscuri.
Efectul nocebo ridica problema importanta a modului in care medicii pot, in acelasi timp, sa obtina consimtamantul informat si sa minimizeze riscurile legate de efectul nocebo.
Prezentarea listei de potentiale efecte secundare ale unui medicament sau complicatiile unei proceduri poate creste probabilitatea unui raspuns nocebo. Cu alte cuvinte, descrierea a ceea ce s-ar putea intampla are de fapt efectul de a schimba negativ ceea ce experimenteaza oamenii.
Fiecare medic trebuie sa faca fata acestei aparente contradictii intre principiul medical primum non nocere („in primul rand, sa nu faci rau”), pe de o parte, iar pe de alta parte in a furniza informatii complete si acurate despre posibilele riscuri ale unui tratament, cu riscul ca aceasta informare ar putea cauza ca efectele negative sa se intample sau sa fie mai severe.
Pe de alta parte, a nu-i informa pe pacienti despre posibilele riscuri ar incalca regulile consimtamantului informat. Consimtamantul informat impune ca medicii si cercetatorii sa informeze pacientii sau subiectii participanti la studiu cu privire la orice posibile efecte secundare adverse sau complicatii atunci cand iau un medicament sau urmeaza sa faca o procedura terapeutica.
Aderenta la tratament
Faptul ca efectul nocebo provoaca aparitia reactiilor adverse poate avea efect asupra compliantei la tratament (respectarii tratamentului asa cum a fost recomandat de medic), respectiv asupra ratei retragerii din studiul clinic. Este mult mai putin probabil ca pacientii sa continue un tratament daca ei resimt reactiile adverse nedorite, indiferent daca aceste efecte secundare apar ca urmare a asteptarilor si nu reprezinta efectele tratamentului in sine. Participantii la studiile clinice pot avea mai multe sanse sa renunte la studiu daca experimenteaza un raspuns nocebo.
Agravarea efectelor secundare
Comunicarea ca pacientul ar putea avea diverse reactii adverse la un medicament poate determina ca raspunsul nocebo sa agraveze aceste efecte secundare negative.
Ce se poate face
Identificarea meticuloasa a pacientilor predispusi la aparitia acestui fenomen, tehnicile de informare precum incadrarea pozitiva si consimtamantul informat contextualizat sunt valoroase in a minimiza riscul de aparitie a efectului nocebo.
Modul de comunicare nu numai verbal, dar si non-verbal al medicilor poate contine numeroase sugestii negative neintentionate care pot declansa un raspuns nocebo. De asemenea, unii pacienti par sa aiba un risc mai mare de a experimenta efectul nocebo.
Femeile, pacientii cu anxietate si depresie, cei cu o perspectiva pesimista sau care sunt puternic influentati de mediul din jurul lor pot avea nevoie de o comunicare mai atenta pentru a evita initierea accidentala a efectului nocebo.
Riscul de aparitie a raspunsului nocebo poate fi redus prin asigurarea unui echilibru adecvat intre explicarea atat a efectelor pozitive, cat si a celor negative ale medicamentului si asigurarea din partea medicului ca pacientul a inteles necesitatea tratamentului.
De asemenea, incadrarea pozitiva a efectelor adverse ale unui medicament poate ajuta la reducerea efectului nocebo. De exemplu, medicul, in loc sa spuna „Unii pacienti considera ca medicamentul generic X nu este la fel de eficient comparativ cu medicamentul original Y”, ar putea comunica in acest mod: „Majoritatea persoanelor care iau medicamentul generic X nu observa nicio diferenta fata de medicamentul original Y, insa un numar mic de pacienti pot observa o diferenta”.
Efectul nocebo poate avea si un potential beneficiu?
Desi efectul nocebo este adesea vazut ca un lucru negativ, asa cum este mentionat mai sus, poate avea un rol cheie pentru o mai buna comunicare medic-pacient sau asistent-pacient.
De exemplu, inainte de a face o injectie, asistenta medicala poate spune: „Aceasta injectie poate durea putin”. Insa daca ar spune astfel: „Cei mai multi oameni nu simt deloc durere”, raspunsul din partea pacientului ar putea fi diferit.
Surse de informatie:
www.webmd.com
www.health.harvard.edu
www.verywellmind.com
www.healthline.com
www.medicalnewstoday.com
www.health.clevelandclinic.org
www.drugs.com
www.chiro.org
Autor: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor