Evoluţia de la orientative şi destul de scumpe la tot mai precise şi accesibile
Cât de sănătos este viitorul copil? O întrebare care preocupă mamele şi medicii deopotrivă. Pe lângă ecografii şi testele prenatale invazive de tipul amniocentezi şi biopsiei de vilozităţi coriale, în 2011 au intrat în scenă şi testele prenanatale non-invazive, care să ajute cu un răspuns la această întrebare arzătoare. Răspunsul lor era unul totuşi destul de limitat la acea vreme. Cercetătorii descoperiseră faptul că, după o anumită perioadă de sarcină, ADN-ul fătului – fragmente din el – începe să circule prin sângele mamei şi, cu tehnici speciale, îl pot separa şi analiza. Testele prenatale non-invazive comerciale au devenit disponibile la nivel mondial în 2014 şi indicau aneuploidiile, adică modificările, în cromozomii 13, 16, 18, 21, 22, X și Y, permițând detectarea defectelor cromozomiale cel mai frecvent observate, inclusiv sindromul Down (trisomia 21), sindromul Edward (trisomia 18), sindromul Patau (trisomia 13) și aneuploidiile cromozomiale sexuale comune, cum ar fi sindromul Turner (45,X) și sindromul Klinefelter (47,XXY). Curând, aceste teste au putut identifica şi sexul fătului, cu mult înainte ca el să fie vizibil la ecografie.
De la bun început, oamenii de ştiinţă le-au numit teste de screening, nu de diagnostic – adică ne arată riscul ca un făt să sufere de aceste defecte cromozomiale, nu certitudinea că el chiar suferă. Multe rezultate fals pozitive au fost infirmate de testările de diagnostic (amniocenteza, biopsia vilozităţilor coriale), unele au fost confirmate, dar lumea fusese pusă în gardă să nu se bazeze exclusiv pe aceste testări care erau doar orientative şi, la început, extrem de scumpe. De atunci, testele prenatale non-invazive au tot evoluat, iar rezultatele lor din 2022 sunt mult mai precise, costurile mult mai accesibile, iar recomandarea de a le efectua a devenit tot mai extinsă – medicii nu le mai indică doar femeilor însărcinate trecute de 35 de ani, cu ecografii care ridică semne de întrebare sau cu defecte genetice în familie.
“Eu, personal, le recomand tuturor gravidelor – inclusiv celor tinere, pentru că am avut şi paciente tinere cu modificări cromozomiale şi atunci prefer să le spun că există aceste teste şi decizia de a le face sau nu este a lor. Adevărul este că un defect cromozomial se poate întâmpla şi la 29 de ani şi la 30 ani, riscul e mai mare după 35 de ani, e drept, dar nu ar trebui să ţinem cont doar de acest criteriu de vârsta înaintată”, spune Dr. Mihaela Herescu Junghină, medic specialist în obstetrică-ginecologie.
De la câteva sindroame, la analiza tuturor celor 46 de cromozomi ai bebeluşului
Testele Panorama și Harmony, sau altele din piață, testele prenatale non-invazive de primă generație ne puteau dezvălui cam aceleași lucruri – riscul ca fătul să aibă câteva sindroame genetice, dintre care Down era cel mai cunoscut și cu acuratețea testării cea mai ridicată. Apoi, au fost disponibile și microdelețiile, iar acum, teste complexe precum Prenatal Safe, disponibil în cele 5 variante ale sale în rețeaua de laboratoare REGINA MARIA, pot identifica o gamă largă de anomalii cromozomiale, pe lângă screening-ul aneuploidiilor autosomale frecvente sau a aneuploidiilor cromozomilor sexuali X şi Y - pot analiza suplimentar toţi cei 46 de cromozomi ai bebeluşului pentru anomaliile de structură. De asemenea, pot fi identificate cele mai frecvente mutaţii genetice moştenite precum fibroza chistică, hipoacuzie recesivă tip 1A şi 1B, beta talasemie, anemie falciformă şi chiar mutaţii genetice de novo, adică nemoștenite, ci apărute doar la acel embrion, în formarea lui, mutaţii implicate în displazii scheletice, malformaţii cardiace, alte anomalii congenitale, epilepsie, autism sau dizabilităţi intelectuale.
“Lucrurile au evoluat foarte mult în domeniu – iniţial, noi geneticienii am analizat doar celule fetale. Acum, se izolează ADN-ul fetal circulant, care este în cantitate mai mare, şi atunci deja dacă ai suficient ADN care nu e fragmentat şi poţi să îl analizezi, poţi să faci orice cu tehnologiile noi, poţi să identifici de la RH-ul fetal al copilului până la tot felul de mutaţii de novo. Depinde cât de adânc vrei să sapi şi cât de multe vrei să ştii”, explică dr. Mariela Militaru, medic primar genetică medicală.
Aici este necesară o lămurire importantă pentru autism. Am putea crede că noile testări prenatale non-invazive pot exclude încă din stadiul fetal riscul ca un făt să sufere mai târziu de autism, dar nu este aşa. Ele depistează câteva gene implicate frecvent în apariţia autismului, dar problema cu acest diagnostic este mult mai complexă. Doamna doctor Militaru ne lămureşte: “Problema cu autismul este că undeva cam 10-15% din cazurile de autism au predispoziţie genetică şi sunt identificate câteva gene mai importante care sunt strict asociate cu autismul. Acelea ar putea fi identificate, însă nu acoperă tot spectrul autist şi atunci e greu de estimat riscul pentru făt. Autismul este o boală heterogenă multifactorială, sunt multe mecanisme care sunt epigenetice şi pe care nu le poţi identifica din ADN-ul fetal circulant”.
Revenind la acurateţea tot mai are a testelor prenatale non-invazive, ea este o certitudine şi pentru medicii ginecologi care urmăresc sarcinile. “Iniţial, îmi aduc aminte că testarea Panorama avea o acurateţe undeva la 96% pentru sindromul Down şi acum se ajunge la un 99,6%. Acele 3-4 procente contează foarte mult, pentru că sunt foarte aproape de un diagnostic. Acurateţea a cresut foarte mult pentru aceste teste prenatale – de exemplu, acum zece ani, la Panorama apăreau multe suspiciuni false, multe rezultate aşa-numit fals pozitive, care se infirmau la amniocenteză, dar acum numărul acestor situaţii s-au diminuat mult, cu noile testări disponibile. Acum, de obicei, ce iese la testul prenatal non-invaziv se confirmă”, explică Dr. Mihaela Herescu Junghină, medic specialist în obstetrică-ginecologie. Și ne oferă chiar și un caz concret, în care testarea prenatală non-invazivă a dat un rezultat precis. “Am avut un caz de pacientă însărcinată, i-am confirmat ecografic sarcina, eu o văzusem pe la 10 săptămâni, era în evoluţie şi eu, de obicei, le indic testele prenatale non-invazive pe la 11 săptămâni, ca să fie suficientă fracţie fetală pentru analiză.
Pacienta a mers, a făcut testul. Între timp, înainte de a avea rezultatul testării, în câteva zile a sângerat şi s-a oprit sarcina în evoluţie. Când a primit rezultatul – o afecţiune incompatibilă cu viaţa – am aflat şi cauza avortului spontan, nu a fost nevoie de probă ADN din produsul de concepţie, ci pacienta a aflat din ADN-ul fetal”.
Teste de screening, cu performanţe de diagnostic
Așadar, deși le numim încă teste de screening, testele prenanatale non-invazive se apropie foarte mult, în variantele moderne, de testele de diagnostic. “De exemplu, varianta cea mai complexă a testului Prenatal Safe (Prenatal Safe Complete Plus) se apropie ca analiză foarte mult de cariotipul din lichid amniotic, adică analizează cromozomii unul câte unul şi arată un tablou foarte clar asupra profilului genetic al fătului, fără riscurile unei proceduri invazive, aşa cum este amniocenteza. Desigur, în continuare, testul de diagnostic rămâne doar cariotipul din lichid amniotic, dar Prenatal Safe Complete Plus este un test care se apropie foarte mult de acest cariotip. Prenatal Safe merge pe o fracţie fetală mult mai mică.
Harmony, de exemplu, putea fi lucrat pe o fracţie fetală de 4%, dar acesta poate fi lucrat de la 2% fracţie fetală, este un test mult mai sensibil. Tehnologia a evoluat, aparatele îşi îmbunătăţesc fiabilitatea, avem din ce în ce mai multă informație dintr-o probă față de cât aveam acum 4-5 ani de zile”, precizează şi Raluca Prodan, directorul general al laboratoarelor Genetic Center, parte din Rețeaua REGINA MARIA, un om care cunoaşte piaţa mondială a testărilor genetice şi evoluţia ei, ca nimeni altcineva în România.
“Aceste testele prenanatale non-invazive nu pot fi considerate încă teste de diagnostic 100%, sunt teste de screening, de încadrare într-o grupă de risc, dar cu o acurateţe foarte bună, cu o sensibilitate a testelor bună, peste 98% faţă de dublu test care are 70%. Şi atunci tu în momentul în care ai o problemă, un rezultat care e anormal, trebuie să îl confirmi printr-o altă metodă de diagnostic – fie biopsia de vilozităţi coriale, fie amniocenteza şi de acolo la fel testare specifică pentru ceea ce a indicat testul prenatal drept risc”, explică şi geneticianul Mariela Militaru. Cum arată viitorul pentru aceste teste care pot fi considerate un soi de Făt-Frumos al geneticii, graţie evoluţiei spectaculoase? “Părerea mea este că s-ar putea ca în anii viitori să facem din start un fel de cartografiere a întregului genom al fătului din ADN-ul fetal circulant. S-ar putea totuşi ca unele regiuni să nu le prindem, dar poate fi un început, şi spre asta ne îndreptăm cu siguranţă”, este crezul doamnei doctor Mariela Militaru.