Dan Lazăr este din Focșani și, așa cum o cere domeniul dinamic în care activează – construcții imobiliare –, o persoană mereu în mișcare. De câțiva ani însă, devenise tot mai greu pentru el să țină pasul nu doar cu ritmul alert al vieții de antreprenor, ci și cu ritmul unei vieți obișnuite, pentru că mergea tot mai greu cu piciorul drept. De fapt, a spune despre Dan că se deplasa mergând în acea perioadă ar fi ceva impropriu, pentru că mai degrabă își trăgea piciorul drept după el, în loc să pășească propriu-zis. Iar pentru că durerile de la nivelul șoldului drept erau tot mai pronunțate, a mers la medic.
În urma investigațiilor imagistice a aflat că durerile cu care se confrunta erau urmarea unei anomalii congenitale în alcătuirea articulației șoldului: pe scurt, capul osului femural era prea mare față de restul articulației și determina deteriorarea accelerată a cartilajului. O vreme, Dan a încercat o soluție paliativă, sperând că durerile vor dispărea. „La începutul anului 2021 am luat în greutate – ca mai toată lumea în perioada de pandemie –, ceea ce mi-a accentuat durerile. Am încercat o metodă alternativă, la un spital din Brașov, unde mi-au fost efectuate niște foraje. Din noiembrie 2021 până în februarie 2022 m-au ajutat, după care a fost nevoie să găsesc altă soluție.”, spune fostul pacient.
Bazându-se pe experiența sa vastă în diagnosticarea și tratarea artrozelor, dr. Vlad Predescu a recunoscut cu ușurință semnalmentele unei persoane cu o coxartroză în stadiu final. I-a recomandat pacientului, ca unică soluție terapeutică, artroplastia totală de șold, adică protezarea articulației prin abord minim invaziv. „Din punct de vedere clinic, un pacient în stadiul patru de coxartroză prezintă niște dureri extrem de invalidante la nivelul articulației șoldului. De asemenea, acești pacienți vin cu un handicap funcțional important: unii ne spun de la început că nu mai pot urca scările; mulți dintre ei nu mai pot urca în autobuz sau, în cazuri mai dramatice, nu mai pot intra în cada de baie. Dintre activitățile curente, cel mai simplu mod de a identifica o coxartroză avansată – atunci când stai de vorbă cu pacientul, fără nici măcar să mai fie nevoie să-l examinezi – este faptul că acesta îți spune că nu se mai poate încălța sau nu-și mai poate pune ciorapii singur. Pentru a se încălța, necesită, de regulă, o serie de poziții mai chinuite, mai contorsionate sau este ajutat de un membru al familiei. Când ne aflăm în acest stadiu, cu dureri permanente – cu caracter mecanic, adică la mers –, cu pierderea mobilității, cu un handicap funcțional exprimat prin mers șchiopătat, știm sigur că este vorba de ultimul stadiu de deteriorare a articulației șoldului. În această situație, unica opțiune terapeutică este tratamentul chirurgical”, explică dr. Vlad Predescu, coordonatorul Secției Ortopedie și Traumatologie Ponderas Academic Hospital.
De ce apar durerea și mersul șchiopătat
Şoldul este o articulaţie de tip minge-cavitate, în care „mingea” este reprezentată de capul femural sau capătul superior al femurului, iar cavitatea este formată din acetabulul osului iliac de la nivelul bazinului. Între cele două se găsește cartilajul articular, un ţesut-tampon, neted, care contribuie la „alunecarea” oaselor unul pe celălalt, menţinând astfel o bună mobilitate a articulației şoldului. „Coxartroza este o boală care se caracterizează prin deteriorarea lentă, progresivă și, din păcate, ireversibilă a cartilajului articular. Pe măsură ce avansăm în vârstă – la unele persoane mai devreme, la altele mai târziu –, are loc o îmbătrânire a cartilajului articular, care începe să se fisureze, să se subțieze. Pe măsură ce acest proces avansează, se ajunge la situația ca, în anumite porțiuni ale articulației, să dispară de tot cartilajul. Când articulația s-a deteriorat atât de mult, încât se poate spune că a apărut „frecarea os pe os”, persoana se confruntă cu stadiul patru al bolii, care este stadiul final al coxartrozei”, spune dr. Vlad Predescu.
Și totuși, dacă coxartroza este o boală cu precădere a celor vârstnici, de ce unele persoane tinere se pot confrunta cu această problemă de sănătate? „În practica medicală curentă, coxartrozele se împart în primitive și secundare. Cele primitive debutează după vârsta de 60-65 de ani și sunt, de regulă, bilaterale, având legătură mai degrabă cu avansarea în vârstă și cu îmbătrânirea articulației. În cazul coxartrozelor secundare, articulația se deteriorează începând cu vârsta de 40 de ani și incidența maximă de protezare este pe la 50-55 de ani. Printre factorii care duc la apariția coxartrozei se numără așa-numita displazie de șold, care este o malformație congenitală, în cazul căreia pacientul se naște cu articulația șoldului insuficient dezvoltată. Dacă această displazie nu este depistată ecografic la naștere și tratată corespunzător, ea va duce, încet-încet, la dezvoltarea unei articulații imperfecte. Prin faptul că nu este corect dezvoltată, articulația va fi suprasolicitată excentric, iar din această cauză, cartilajul articular începe să se deterioreze mult mai repede și se subțiază. Dacă se adaugă și niște kilograme în exces, cum a fost cazul domnului Lazăr, este lesne de înțeles de ce articulația s-a deteriorat mult mai devreme”, explică medicul chirurg.
Dincolo de durere și de incapacitatea de a face, cu precădere, anumite mișcări, nefuncționalitatea articulației șoldului produce, în timp, o serie de schimbări semnificative în activitatea aparatului musculo-scheletal. Iar explicația este intuitivă: atunci când o parte a acestui sistem direct implicat în mișcare nu mai funcționează, apare o compensare la nivelul altor părți din sistem, care se adaptează noului context. „Pe măsură ce boala progresează – mai întâi prin pierderea cartilajului articular, apoi, în stadiile finale, prin tasarea capului femural, se produce o fractură lentă, surdă, o deformare a capului femural, iar membrul inferior se scurtează. Prin urmare, pacientul poate avea un picior mai scurt cu unu-doi-trei centimetri, depinde de cât de mare este distrugerea articulației șoldului. Odată ce merge cu un picior mai scurt, nu doar că șchiopătează, dar apare o scolioză compensatorie la nivelul coloanei lombare și pacientul o să resimtă o serie de dureri de spate, dar și la nivelul genunchiului. În felul acesta, având o articulație care s-a decompensat și care nu a fost tratată la timp, ajungem să stricăm întreg lanțul cinematic: să apară probleme la coloană, de genul unor hernii de disc; să apară dureri la nivelul genunchiului, cu apariția unei gonartroze secundare. Nu în ultimul rând, prin suprasolicitarea piciorului controlateral, boala poate deveni bilaterală”, explică dr. Predescu.
Protezarea - o șansă la normalitate
Coxartroza este înregistrată ca fiind una dintre cele mai invalidante afecțiuni la nivel global. Însă nu doar pentru persoanele în vârstă, cum ar fi de așteptat, ci și pentru adulții tineri. De fapt, potrivit statisticilor, mai mult de jumătate din cazurile de coxartroză (52%) sunt secundare, fiind urmarea unor defecte congenitale sau dobândite. Iar pentru mulți dintre cei afectați de coxartroză, cu atât mai mult dacă sunt tineri, necesitatea unei operații de înlocuire a articulației nefuncționale cu o articulație artificială sună ca o condamnare la o anormalitate greu de acceptat.
„Ponderea artrozei în populație este mare și, foarte multă vreme, intervențiile de protezare i-au speriat pe cei afectați de boală. Ulterior, au înțeles beneficiile actului chirurgical, faptul că protezarea le îmbunătățește calitatea vieții și îi reinserează atât familial, cât și social. O persoană cu proteză nu doar că poate avea grijă de familie, revenind la munca pe care o are, dar își poate face și majoritatea activităților sportive. Ca urmare, intervenția de protezare a devenit acceptată și cerută de pacienți”, spune medicul chirurg.
Trebuie îndeplinite, însă, o serie de criterii pentru ca articulația artificială cu care este înlocuită articulația disfuncțională să ajungă să fie acceptată de organism, dar și de pacient, care s-o perceapă ca fiind a sa, după un timp de acomodare. „S-a observat că, cu cât proteza este implantată mai aproape de anatomia pacientului și de nevoile acestuia, cu atât el va avea senzația că nu a fost operat și că articulația șoldului nu mai are nicio problemă. Analizând o parte din acești factori, a apărut, prin avansarea tehnologiei, ideea de a îmbunătăți procesul de implantare a protezei.
S-a pornit de la întrebări despre cum ar putea fi evitate micile erori și, desigur, despre cum ar putea fi înțeleasă o anatomie tridimensională extrem de complicată, cum este cea a articulației șoldului, anatomie care este diferită de la pacient la pacient. Răspunsurile pentru toate aceste chestiuni au fost date de chirurgia robotică. Iar aceasta nu mai este o proiecție dintr-un viitor relativ, este deja prezentul, inclusiv în ortopedie”, completează dr. Predescu, care este primul medic ortoped din România ce a dobândit certificarea pentru realizarea intervențiilor chirurgicale cu ajutorul robotului MAKO și, totodată, primul chirurg ortoped acreditat drept Chirurg de Excelență de către prestigioasa instituție Surgical Review Corporation (SRC) din SUA.
Ce câștigă pacientul prin chirurgia ortopedică robotica, realizată cu ajutorul robotului MAKO
Visul oricărui chirurg este să-și poată desfășura activitatea în condiții care favorizează excluderea erorilor și surprizelor ce ar putea implica riscuri pentru pacient sau o evoluție postoperatorie nesatisfăcătoare. Iar dorința oricărui pacient care are nevoie de un tratament chirurgical este, desigur, să fie operat de un profesionist, în aceste condiții. Sistemul robotic MAKO este cea mai avansată tehnologie ortopedică de protezare, iar România, prin Ponderas Academic Hospital, este singura țară din Europa Centrală și de Est care o deține.
Ce avantaje conferă asistența robotului MAKO în cadrul unei intervenții de protezare articulară și cu ce beneficii pentru pacient? În primul rând, intervențiile chirurgicale asistate robotic sunt minim-invazive, optimizând căile de acces în articulație și, astfel, oferind chirurgului precizie maximă, iar pacientului o recuperare rapidă.
„Dintotdeauna, implantarea protezelor de șold și chirurgia au fost făcute de chirurg, cu mâinile și cu mintea lui. Însă practica a arătat că, în asemenea condiții, pot să apară erori din când în când – chiar dacă nu este vorba de erori mari –, pentru că nu toți pacienții sunt la fel , iar anatomia este diferită. În ceea ce privește precizia actului chirurgical, abaterea naturală a mâinii chirurgului este de 2-3 milimetri, iar abaterea în cazul unei intervenții chirurgicale cu brațul robotic MAKO este de 0,2 mm.
În cazul chirurgiei asistate robotic, implantarea protezei este, de fapt, o asociere între chirurg și robot. În cursul unor timpi chirurgicali care necesită mare precizie, brațul robotic, condus de mâna chirurgului, efectuează secțiunile osoase.
Nu numai că robotul face secțiunile osoase, evitându-se astfel orice eroare de implantare, dar cu ajutorul unui program al robotului, chirurgul are posibilitatea să înțeleagă anatomia pacientului înaintea intervenției chirurgicale. Toată această anatomie este relevată printr-un examen computer tomograf extrem de amănunțit al articulației șoldului. Imaginile rezultate sunt preluate de computerul robotului și acesta construiește profilul virtual, tridimensional, al articulației șoldului. Ulterior, este făcută o analiză și este aleasă poziția ideală a protezei, modul în care va fi implantată și unghiurile cele mai bune pentru ca proteza să se uzeze cât mai puțin și să funcționeze cât mai mult, poate chiar toată viața. După validarea planului preoperator, acesta este preluat de robot intraoperator și, cu ajutorul brațului robotic, chirurgul va executa implantarea, rămânând fidel planului efectuat”, explică dr. Predescu.
Un alt beneficiu major conferit prin folosirea acestei tehnologii este posibilitatea de estimare mult mai aproape de realitate a lungimii piciorului la care se face protezarea. „Protezarea robotică permite acea planificare preoperatorie și acea măsurare și calculare anatomică precisă și, astfel, îi permite medicului chirurg să refacă lungimea membrului inferior în mod corect. În cazul operațiilor neasistate robotic, chirurgul este nevoit, nu de puține ori, să facă un compromis intraoperator, în ceea ce privește lungimea membrului. Sunt cazuri, din păcate, în care piciorul protezat este mai lung sau mai scurt. Prin asistența robotică avem posibilitatea de a calcula exact lungimea membrului operat, astfel încât această inegalitate de membru inferior este evitată”, mai explică medicul chirurg.
Nu în ultimul rând, sângerarea intraoperatorie în cazul chirurgiei minim-invazive este mult mai mică. „Dacă ne gândim la istoria acestei operații, în foarte multe cazuri, pacienții au necesitat transfuzii de sânge și, implicit, donatori de sânge preoperator. 90% din protezările de șold realizate minim-invaziv se fac fără transfuzie de sânge. Prin respectarea unor principii ale chirurgiei minim-invazive și a unor principii ce țin de anestezie, se poate face protezare fără o sângerare considerabilă și fără să fie nevoie de transfuzie de sânge. Ceea ce înseamnă riscuri mai mici pentru pacient”, spune chirurgul.
De altfel, aceste aspecte au cântărit greu în decizia lui Dan de a se opera: „Domnul doctor Predescu mi-a explicat la prima consultație care sunt variantele de tratament dintre care pot alege. După ce am aflat ce avantaje și ce dezavantaje are fiecare dintre metodele de tratament, am decis să fiu tratat cu ajutorul robotului chirurgical MAKO, pentru a avea o recuperare mai ușoară și de mai scurtă durată. Am intrat în operație foarte liniștit și încrezător că totul va fi bine”.
Pe 15 noiembrie 2022, Dan era programat pentru operația de la care aștepta să-i redea fluența mersului și, odată cu asta, surplusul de energie și de încredere de care avea nevoie pentru a-și continua viața.
„Dacă mâine ar trebui să mă operez și la stângul, aș face-o fără rețineri, fără nicio teamă”
Dan s-a internat într-o marți după-amiază, iar duminică, după prânz era deja externat. Ca toți cei care sunt nevoiți să facă o intervenție de protezare a șoldului, își făcuse destule griji înainte de momentul operației. Însă, după ce aceasta a avut loc, a fost surprins să constate o situație mai bună decât se așteptase: ,,Când m-am prezentat pentru operație, aveam o oarecare atrofie a musculaturii la piciorul drept, condiția mea musculară generală nu era grozavă și trebuia să mai slăbesc vreo zece kilograme. Știam că toate acestea sunt în dezavantajul meu și mă așteptam să-mi fie ceva mai greu după operație din cauza aceasta. Însă am fost bucuros să constat că nici deplasarea nu a fost atât de dificilă, nici durerile atât de mari cum m-am așteptat inițial”.
Dr. Predescu explică de ce evoluția postoperatorie a însemnat disconfort redus pentru pacient: „Recuperarea decurge mai bine pentru un pacient care a fost operat robotic și prin faptul că durerile lui sunt mai mici. Prin vizualizarea imagistică foarte clară înaintea operației, nu mai este nevoie să fie secționați mușchii, ci sunt depărtați, pur și simplu, prin întindere, pentru că sunt elastici. Datorită inciziilor mici realizate în cadrul chirurgiei minim-invazive, la câteva zile după operație, pacientul nu va mai simți decât o durere ușoară, care trece prin administrarea unor calmante obișnuite sau poate să nu mai fie deloc nevoie de medicamente. Datorită acestui fapt, pacientul are posibilitatea să fie mai activ și să se recupereze mai repede. Așadar, acest abord minim-invaziv în care noi nu secționăm țesutul muscular de pe os permite o recuperare foarte bună, chiar spectaculoasă în cazul unor pacienți”.
Deși conștient că greul de-abia începea pentru el după operație, starea de eliberare pe care a simțit-o atunci, mai ales că lucrurile au decurs mai bine decât preconizase, l-a făcut pe Dan să înceapă perioada de recuperare cu entuziasm: „Medicul mi-a recomandat să nu forțez piciorul în primele 60 de zile după operație. În primele săptămâni am avut voie sa merg cu sprijin parțial în cadru. Însă a fost nevoie să folosesc cadrul doar în primele zile, cât am stat în spital și, ulterior, doar ca să mă sprijin cât făceam duș. După primele două săptămâni, am renunțat și la cârjă, cu excepția câtorva situații în care o foloseam doar ca să mă sprijin. De altfel, chiar luni, după externare, am mers la serviciu și am urcat două etaje. Iar la trei săptămâni de la operație, am condus mașina – la început doar pe distanțe scurte. Am venit la control cum mi s-a indicat: la trei săptămâni, iar apoi, la 70 de zile de la operație – lucrurile au evoluat foarte bine.
Sunt foarte mulțumit de alegerea făcută. Dacă mâine ar trebui să mă operez și la stângul, aș face-o fără rețineri, fără nicio teamă”, spune pacientul.
O proteză precum cea folosită în cazul lui Dan are o durată de viață estimată de 20-25 de ani. Ceea ce înseamnă că, după perioada de recuperare, un pacient care a venit la medic șchiopătând și cu dureri severe, pe termen lung, își va putea vedea liniștit de viață, de activitățile care îi aduc bucurie.
„Protezele moderne au o serie de caracteristici care le fac prietenoase cu țesutul osos și distrug mai puțin țesut osos la implantare. Dintre acestea, pe primul loc sunt protezele cu cap ceramic, care au cel mai mic cuplu de frecare și, sperăm noi, longevitatea cea mai mare.
La ora actuală, protezele cele mai longevive, cu uzura cea mai mică, sunt protezele necimentate. Acestea au un cuplu de frecare cu uzură mică, ceramică pe ceramică sau ceramică pe o polietilenă extrem de dură. De asemenea, protezele necimentate fac viața mai ușoară prin faptul că dacă după 20-25 de ani, trebuie s-o schimbăm – operația de schimbare se numește revizie –, atunci distrugerea țesutului osos de către aceste proteze este mai mică. Fiind mai mică distrugerea, atât medicului care face revizia, cât și pacientului le va fi mai ușor. Prin faptul că domnul Lazăr a fost un pacient tânăr, cu un țesut osos de bună calitate, am ales o variantă necimentată.”, spune chirurgul ortoped.
Protezarea la o vârstă tânără, așa cum a fost în cazul lui Dan, nu mai este un fenomen izolat în ultima vreme. De altfel, cererea de protezare a crescut semnificativ în România în ultimii 10-15 ani, potrivit datelor statistice ale Registrului Național de Endoprotezare. Care să fie explicația pentru acest fapt?
„Percepția asupra vieții s-a schimbat. Există tot mai mulți pacienți în jur de 50-60 de ani care sunt foarte activi. Avem pacienți care vin să se protezeze pentru a putea să joace tenis, să schieze, să meargă cu bicicleta, lucruri care în trecut erau de neconceput, când pacienții preferau să renunțe la sport. Acum nu mai gândesc la fel, pentru că medicina a evoluat și le oferă posibilitatea de a avea din nou o viață normală. Ni se adresează cu dorința de a putea să se întoarcă la activitățile care le fac plăcere și le aduc bucurie. Apoi, tehnica chirurgicală a evoluat foarte mult și aceste implanturi sunt sigure, iar comunitatea medicală le efectuează mai des. Tocmai de aceea, intervenția de protezare a fost numită, nu de puțini, ca fiind intervenția secolului. Această intervenție dă șansa unei persoane care avea un handicap locomotor și familiei acesteia, care se îngrijește de ea, să aibă o viață normală, să muncească și, nu în ultimul rând, să se bucure de viață. Deci, putem vorbi și de o terapie anti-aging, pentru că refăcând mersul, putem câștiga ani de viață activă”, mai spune dr. Vlad Predescu.
Iar Dan Lazăr, recunoscător pentru șansa de a-și recăpăta mersul normal și fără dureri, confirmă cele spuse de doctorul său: „Ce dacă mi-am pus proteză la 46 de ani! Mai rău este să nu ai soluție pentru problema ta de sănătate”.
Consultant științific: dr. Vlad Predescu, medic Chirurg de Excelență în Chirurgia Ortopedică și coordonatorul Secției Ortopedie și Traumatologie Ponderas Academic Hospital