Numele Profesorului Alexandru Blidaru a devenit sinonim cu chirurgia oncologica a sanului. Mii de cazuri au trecut prin mainile sale si, experienta combinata cu profesionalismul si dorinta de a-si face meseria cat mai bine, l-au determinat pe Profesorul Blidaru sa se supraspecializeze in chirurgie oncologica si oncologie medicala, imagistica a sanului si chirurgie plastica si reconstructiva. Incidenta cancerului de san creste si in Romania, ca mai peste tot in lume, dar din pacate la noi rata de mortalitate ramane la un nivel inat. In alte state mortalitatea a inceput sa scada de peste 10 ani. Am stat de vorba cu Profesorul Alexandru Blidaru despre abordarile moderne in cancerul de san, despre necesitatea de a schimba vechi paradigme bine inradacinate in psihicul colectiv, precum operatiile extinse si mutilante, dar si despre regimurile pseudo nutritionale dezechilibrate, luate de cele mai multe ori din surse neavizate, care dau peste cap organismul aflat deja sub impactul apasator al cancerului si al tratamentului oncologic.
Domnule Profesor, cat de importanta este supraspecializarea intr-un domeniu precum chirurgia oncologica si care a fost prima legatura a dumneavoastra cu cancerul mamar?
Specializarea mea in chirurgie oncologica a venit natural. Subiectul tezei mele de licenta de la finalul facultatii a fost cancerul mamar sub coordonarea Profesorului Dan Setlacec, o enorma figura a chirurgiei romanesti din toate punctele de vedere. Dupa facultate am fost medic la Spitalul de Urgenta Bucuresti alaturi de tatal meu si de un colectiv de chirurgi deosebiti cu o experienta extraordinara (pe atunci Spitalul de Urgenta Floreasca era singurul spital de urgenta din Bucuresti). Apoi am lucrat la Institutul Oncologic Bucuresti cu Profesorul Alexandru Trestioreanu, care se ocupa de chirurgia oncologica, dar in special de cancerul mamar si de cel genital. Tot la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti, am lucrat cu profesorul Ion Balanescu si, de-a lungul timpului, am facut numeroase stagii de pregatire in aceasta zona a chirurgiei; astfel lucrurile au evoluat natural, cred ca aceasta specialitate m-a ales pe mine si nu neaparat eu pe ea.
Cat este de important ca un chirurg sa se supraspecializeze?
Uneori sunt intrebat: daca pot sa efectuez si alte tipuri de interventii chirurgicale? Sigur ca operez si altceva in afara de afectiuni mamare – operez mult cancere din sfera ginecologica, melanom malign, cancere digestive, insa motivul pentru care pacientii vin cel mai adesea la mine este legat de afectiunile mamare.
Cred ca este normal sa existe o specializare. Pe pacient il intereseaza ca atunci cand se duce la un specialist acesta sa stie cat mai multe, daca nu totul, despre afectiunea pe care el o are. Peste tot in lume se tinde spre supraspecializare in chirurgie, de fapt in medicina – altfel nici nu poti fi la curent cu progresul in medicina.
Exista supraspecializare in diferite domenii ale chirurgiei. Daca la inceput aceasta a aparut spontan, individual, ulterior a fost realizata prin cursuri de obtinere a diferitelor competente. Organizam astfel de cursuri la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti pentru supraspecializarile in chirurgie si ginecologie oncologica. Pentru tratamentul chirurgical al cancerului mamar aceasta supraspecializare nu exista, dar este evident ca a devenit o necesitate. Numai asa chirurgia sanului poate fi efectuata la standardele actuale.
Desi informatia, inclusiv cea medicala, este acum disponibila in timp real, totusi, inca exista decalaje fata de occident. Aceste decalaje sunt diferite in functie de domeniu, dar in general sunt din ce in ce mai mici. Chiar daca informatia este disponibila, pentru implementarea noului e nevoie nu numai de mijloace tehnice, dar si de schimbarea mentalitatii. Si exista unele situatii in care tehnicile noi sunt aplicate doar in cateva spitale din tara. Mai mult chiar, exista prioritati medicale romanesti. De exemplu, in cazul reconstructiei imediate a sanului cu implanturi de silicon folosim de multi ani plase textile pentru a nu diseca si a afecta muschii pectorali. Aceasta tehnica abia acum incepe sa fie folosita pe scara larga in lume.
Cum vedeti acum evolutia tratamentului in cancerul mamar la noi comparativ cu ceea ce se intampla in alte tari?
De-a lungul timpului chirurgia cancerului mamar a evoluat si au aparut principii si tehnici chirurgicale noi. In anii ’50 principala operatie pentru cancer mamar era mastectomia radicala, ulterior aceasta tehnica a inceput sa fie inlocuita de alte tipuri de mastectomii, mai putin mutilante, care nu extirpa deloc muschii. Urmatorul pas a fost inlocuirea mastectomiei cu tratamentul conservator, care nu extirpa sanul in totalitate. Tratamentul conservator in cancerul mamar - care inseamna rezectia partiala a sanului impreuna cu extirparea ganglionilor axilari - a inceput sa fie practicat in occident in anii ‘60 - ’70, iar acum reprezinta 80 - 90% din toate operatiile. Din pacate, in Romania, mastectomia este solutia de tratament la peste jumatate dintre cazurile de cancer mamar.
De ce? Sunt stadii mai grave la noi?
Unul dintre motivele pentru care s-a trecut de la mastectomie la tratament conservator este ca boala a inceput sa fie diagnosticata mai devreme, pentru ca investigatiile imagistice au devenit din ce in ce mai precise. Al doilea, pentru ca s-a facut depistare prin screening si astfel s-au diagnosticat cazurile in stadii mai putin avansate, infraclinice, care ofereau posibilitatea de tratament conservator. Al treilea, pentru ca atat mentalitatea medicilor cat si cea a pacientilor s-a schimbat.
De ce se face la noi in continuare mastectomie si nu tratament conservator?! Pentru ca diagnosticul se pune in stadii avansate ale bolii si pentru ca exista inca raspandita o mentalitate, si in randul femeilor, dar si in randul medicilor de diferite specialitati, ca o operatie mare, larga, mutilanta, este mai sigura decat o operatie de mai mici dimensiuni si reprezinta un sacrificiu necesar. Referitor la evolutia chirurgiei, mastectomia ramane obligatorie numai pentru cazurile avansate.
Ce presupune tehnica ganglionului santinela si cat de importanta este ea in decizia de tratament?
Un element important legat de extirparea ganglionilor axilari, care a revolutionat chirurgia cancerului mamar si chirurgia oncologica in general, este identificarea si biopsia ganglionului santinela, care din pacate, in Romania este inca o tehnica putin folosita. Ea a fost initiata acum 20 - 25 de ani si inseamna extirparea unuia sau mai multor ganglioni care pot fi primii invadati si reprezinta o oglinda fidela a ceea ce se intampla in regiunea limfatica.
Operatia consta in extirparea tumorii, care apoi e trimisa la examenul intraoperator, extemporaneu – in cazul in care nu avem deja un diagnostic stabilit dinainte prin punctie-biopsie. Apoi se continua cu extirparea ganglionului santinela, pe care il identificam printr-o tehnica cu trasor radioactiv. Ganglionul santinela e primul care poate fi invadat; daca acesta nu e invadat si ni se confirma in timpul operatiei ca nu este invadat, nu mai trebuie extirpati si alti ganglioni. Daca ganglionul santinela e invadat, atunci poate fi nevoie de o interventie chirurgicala mai ampla.
Am introdus tehnica de identificare a ganglionului santinela cu trasor radioactiv impreuna cu colaboratorii mei in 2003, la Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucuresti si, de atunci, reprezinta o practica curenta nu numai pentru cancerul mamar, dar si pentru melanomul malign, unde e absolut obligatorie, dar si pentru alte cancere cum sunt cele din sfera ginecologica. In sectia pe care o conduc la Institutul Oncologic Bucuresti am facut peste 1000 de astfel de identificari si biopsii de ganglion santinela.
La Spitalul Euroclinic fac de aproape doi ani identificare si biopsie de ganglion santinela si am efectuat peste 100 de astfel de proceduri. Lucrez cu medici anatomo-patologi cu o mare experienta – Dr. Sanda Achim si Dr. Petronela Ionescu; rezultatele examenului extemporaneu (care dureaza aproximativ 15 – 20 minute) determina decizia conduitei terapeutice chirurgicale.
Referitor la punctia-biopsie mamara, exista in randul pacientelor aceasta teama ca daca se face aceasta procedura, boala ar putea disemina in tot sanul.
In anumite situatii primul act terapeutic trebuie sa fie chirurgical. In alte situatii, interventia chirurgicala trebuie sa fie precedata de un tratament medical si atunci, pentru a stabili cu certitudine diagnosticul, este necesara punctia-biopsie. Deseori, atunci cand recomandarea mea este de interventie chirurgicala, pacientele doresc sa faca punctie-biposie, iar cand recomandarea mea este de punctie biopsie, pacientele imi spun ca vor sa fie operate pentru ca exista aceasta dorinta de “a taia raul de la radacina”.
Nu sunt studii care sa demonstreze ca punctia determina diseminarea acestei boli, mai ales ca dupa stabilirea diagnosticului, se incepe de cele mai multe ori tratamentul medical. Deci punctia nu determina agravarea evolutiei bolii, ci dimpotriva, o interventie chirurgicala in unele cazuri avansate este daunatoare.
In unele situatii, se recomanda chimioterapia neoadjuvanta (preoperatorie) care are ca scop reducerea dimensiunii tumorii si astfel se poate efectua o interventie chirurgicala de o mai mica amploare (tratament conservator). Alt avantaj al acestui tratament preoperator este ca permite raspunsul tumorii la tratament.
Cat se poate reduce tumora in cazul unei terapii neoadjuvante?
Tunora poate chiar disparea. Exista studii care au aratat ca, in functie de caracteristicile tumorii si de tipul de tratament, se poate ajunge la raspuns histopatologic complet, adica sa nu se mai gaseasca celule maligne in san.
Se mai recomanda operatia in aceasta situatie?
S-a incercat sa nu se mai efectueze operatia dupa acest tratament, dar riscul de reaparitie a bolii este mult mai mare; asadar recomandam interventie chirurgicala dupa tratamentul neoadjuvant.
Operati si cancere mamare putin avansate?
Folosim tehnici de localizare a leziunilor mamare infraclinice, cele care nu se palpeaza, care se identifica doar ecografic si mamografic, si facem aceasta tehnica de peste 20 ani, fiind primii care am publicat materiale stiintifice pe aceasta tema. Avand in vedere faptul ca operam din ce in ce mai mult leziuni mamare infraclinice, de dimeniuni foarte mici – cativa milimetri – este foarte important sa putem localiza acele leziuni inainte de operatie astfel incat sa fim siguri ca extirpam exact zona care ne intereseaza. La Spitalul Euroclinic efectuam acest tip de interventii chirurgicale; Dr. Isabela Botea si Dr. Adrian Nicolescu fac punctii ghidate ecografic si localizeaza preoperator fie leziunile de mici dimensiuni, fie leziunile maligne care au fost tratate preoperator.
Ce puteti sa ne spuneti despre echipa multidisciplinara pentru pacientii cu cancer, cat de important este sa aveti in echipa specialisti pe fiecare zona, de la diagnostic pana la tratament?
In primul rand este vorba de un tratament multimodal al cancerului, pentru ca numai insumand beneficiile mai multor tratamente poti sa obtii rezultatele cele mai bune – si de supravietuire, si de risc cat mai mic de recidiva si estetice si de confort al pacientei.
Asadar este nevoie de o echipa multidisciplinara care incepe de la diagnostic; nu poti pune diagnosticul si nu poti stabili tratamentul fara investigatii imagistice de calitate, facute de un medic cu experienta. Pentru glanda mamara principalele metode imagistice au ramas ecografia cu sonoelastografie, mamografia fie digitala, fie cu tomosinteza, si RMN-ul. Deseori sunt intrebat care investigatie imagistica e cea mai buna – investigatiile imagistice sunt complementare, in functie de toate aspectele unui caz, este posibil ca o investigatie imagistica sa fie mai indicata, sau mai concludenta, dar acest lucru il putem stabili numai dupa ce evaluam cazul respectiv.
Comisia de diagnostic si de indicatie terapeutica – Tumor board - este esentiala in stabilirea secventelor de tratament la pacientele cu neoplasm.
Din echipa multidisciplinara pot face parte medici din urmatoarele specialitati: chirurgie, imagistica medicala, ginecologie, endocrinologie, anatomopatologie, oncologie medicala, radioterapie, chirurgie plastica si reconstructiva, psihologie, nutritie.
In cazul reconstructiilor mamare, o particularitate este reprezentata de necesitatea unei relaxari musculare deosebite care permite efectuarea interventiei chirurgicale; astfel anestezia si terapia intensiva sunt componente foarte importante in cadrul echipei. Asistentul medical este de asemenea important pentru ca uneori explica mai bine si tine mai bine legatura cu pacienta; psihologul este necesar nu doar dupa operatie, ci mai ales inaintea interventiei chirurgicale.
Ce rol are nutritionistul in echipa multidisciplinara?
Nutritionistul este de asemenea un specialist in echipa. Am condus un doctorat in nutritie oncologica si d-na Diana Artene este, probabil, primul doctor in domeniul nutritiei oncologice. Confuzia si disperarea pacientelor care adera la atitudini nutritionale extreme – fie veganism, fie mananca mult sau beau tot felul de ceaiuri – au determinat-o pe dna dr. Artene sa se indrepte catre nutritie oncologica. Nu ajuta sa fii vegan pentru ca aceasta atitudine nu face decat sa creasca adipozitatea si sa scada masa musculara. Cred ca si in acest caz este importanta supraspecializarea – experienta unui nutritionist, care a facut studii in care au fost inclusi peste 1000 de pacienti cu cancer mamar, aduce un plus de valoare in echipa de specialisti implicati in diagnosticul si tratamentul acestei boli.
In ultimii ani multe paciente ma intrebau cum ar trebui sa se schimbe regimul alimentar pe parcursul tratamentului, astfel incat rezultatele acestuia sa fie mai bune. Regimul alimentar nu are o importanta decisiva asupra evolutiei bolii, dar un regim de viata echilibrat ajuta organismul.
Excesul ponderal reprezinta un factor de risc pentru aparitia si recidiva cancerului mamar. O alta situatie care se intampla frecvent este ca de multe ori, dupa aflarea dianosticului de cancer mamar, pacientii incepeau regimuri asa-zis alimentare sau cu ceaiuri care determinau o dereglare extraordinara a organismului – un organism care oricum era sub un impact psihic negativ legat de boala, si in curs de chimioterapie. In acest caz aparea obezitatea sarcopenica – persoanele respective nu numai ca se ingrasau foarte mult, dar si procentul de grasime din organism crestea, nu crestea doar indicele ponderal, ci si structura ponderala se schimba daunator.
Persoanele care se ingrasa dupa tratamentul de cancer mamar au o evolutie mai putin buna decat cele care raman normoponderale. Impreuna cu dr. Diana Artene am initiat mai multe regimuri alimentare si exercitii fizice care sa contrabalanseze aceste modificari daunatoare la femeile cu cancer mamar.
De cate ori pe saptamana trebuie sa mancam carne?
Carnea nu determina cancerul si nici cresterea riscului de recidiva. Regimurile pe care noi le recomandam par atat de simple incat multi nu le respecta. Nu trebuie sa bei nu stiu cate ceaiuri pe zi, ci trebuie sa mananci o cantitate nu prea mare de alimente, trebuie sa mananci regulat si trebuie sa mananci cand ti-e foame. Sunt lucruri extrem de banale.
Dvs cate tehnici chirurgicale faceti?
Chirurgia evolueaza si, de exemplu, in prezent numai pentru chirurgia oncoplastica sunt 250 de tehnici chirurgicale. Fac zeci de tipuri de operatii. Insa trebuie sa tineti cont de un aspect, un chirurg poate sa nu stie toate tehnicile, dar poate sa adapteze cel mai bine tehnicile la practica sa. De exemplu, in practica de la Institutul Oncologic Bucuresti, sau in clinicile private, pentru cancerul mamar, tratamentul conservator, biopsia ganglionului santinela, chirurgie oncoplastica si reconstructia imediata cu implant sunt operatiile pe care le fac mai des. In Spitalul Euroclinic am efectuat anul trecut peste 240 de operatii de diverse tipuri pentru cancer mamar si peste 100 de cazuri de identificare si biopsie de ganglioni santinela.
Atunci cand devine necesara mastectomia, exista solutii pentru a limita impactul psihologic al pierderii unui san – putem face reconstructia sanului in timpul operatiei de extirpare a tumorii sau dupa un anumit interval de timp. Important este ca reconstructia sa fie discutata in planul de tratament. Combinarea chirurgiei oncologice cu cea plastica, asa-numita chirurgie oncoplastica, permite doua lucruri: conservarea sanului si ameliorarea rezultatului estetic al sanilor, uneori acestia ajungand sa arate mai bine decat inainte de interventia chirurgicala.
Facem reconstructii mamare imediat dupa mastectomie si, in anumite cazuri, mai ales la pacientele cu risc crescut, efectuam mastectomii bilaterale cu reconstructie imediata. Eu fac din ‘98 mastectomii cu reconstructie (imediata sau la distanta) si numarul interventiilor a crescut acum de cand aceste operatii sunt decontate prin casa de asigurari. Aceste interventii le fac impreuna cu echipa mea sau in colaborare cu chirurgi plasticieni.
Ce ne puteti spune despre testele genetice?
Utilitatea testelor genetice este dovedita, acum ele sunt la indemana si in Romania, insa pretul este un factor limitativ. Trebuie sa va spun ca, in anumite situatii, dupa analiza histopatologica si imunohistochimica, e necesara o analiza genomica, pentru a vedea daca exista modificari in genomul celulelor tumorale, care pot fi un indicator util pentru tratamentul postoperator. Aceste teste sunt considerate esentiale, dupa unii medici, pentru a diferentia pacientele care au nevoie cu adevarat de chimioterapie de cele care au nevoie numai de tratament hormonal.
Cat la suta dintre paciente au nevoie de aceste teste?
Se estimeaza ca jumatate dintre cazurile de cancer mamar putin avansat, deci 20 - 25% din toate cancerele de san, nu ar mai trebui sa faca chimioterapie. Este un procent semnificativ si testele acestea genomice sunt foarte importante pentru ca reprezinta inca un mijloc prin care se poate individualiza tratamentul cancerului mamar – este clar beneficiul de a face screening, de a putea diagnostica precoce boala si de a o trata adecvat. In cele 20-25% dintre cazurile de care aminteam, vorbim cel mai adesea de o femeie cu cancer putin avansat, 1 -2 cm, la care s-a facut biposia ganglionului santinela – n-a fost invadat, nu au fost extirpati alti ganglioni, s-a facut radioterapie numai pe san; daca testele genetice arata ca nu are nevoie de chimioterapie, va face numai tratament hormonal.
S-au facut niste calcule – daca am avea de facut la 100 de persoane chimioterapie si daca testele acestea genomice ne-ar arata ca jumatate n-au nevoie de chimioterapie, am plati pentru toate testele genomice. In aceasta situatie, testele ar costa mai putin decat jumatate din chimioterapia care ar trebui facuta. Pana la urma, din punct de vedere economic, acest mecanism se dovedeste a fi avantajos, totul e sa il punem in aplicare.
De ce apare cancerul mamar?
Exista factori de risc pe care ii stim, unii legati de genetica (rude care au avut cancer mamar sau ovarian), altii legati de modul de viata (prima nastere la o varsta inaintata sau nicio nastere, menarha precoce si menopauza tardiva, tratamente cu estrogeni, obezitate, fumat, consum de alcool). Insa, in esenta, cancerul mamar e o boala care ramane cu o etiologie necunoscuta. Jumatate dintre femeile care fac cancer mamar n-au niciunul dintre factorii de risc cunoscuti.
In ceea ce priveste incidenta, am vazut estimari ca numarul de cancere va creste cu 50% in 20 de ani.
E foarte greu sa estimezi viitorul, dar pot sa va spun e ca sunt doua motive care determina cresterea incidentei acestei boli. Acest lucru se intampla cu precadere in Statele Unite si in lumea occidentala, dar nu numai. Un motiv e simplu: imbatranirea populatiei. Cancerele apar cu atat mai frecvent cu cat inaintam in varsta, deci riscul de aparitie e ceva mai mare. Un al doilea motiv e legat de mediul in care traim, care e clar ca s-a schimbat fata de acum cativa ani, si acesta determina un risc mai mare de aparitie a cancerului. Interesant e ca in cancerul mamar in multe locuri creste incidenta, dar mortalitatea incepe sa scada, la noi inca mortalitatea creste in acelasi ritm cu incidenta.
Si cat e mortalitatea la noi pentru cancerul mamar?
Aproximativ 50% din incidenta. Supravietuirea e din ce in ce mai mare, chiar si in Romania. Supravietuirea e mai buna, dar creste in acelasi timp incidenta.
Stiu ca Societatea Romana de Chirurgie a Sanului si Oncologie organizeaza anual o conferinta dedicata cancerului mamar. Care este tema din acest an?
Organizam din anul 2012 aceste conferinte in care vorbim despre diagnosticul si tratamentul acestei afectiuni si, la fiecare editie, avem invitati din multe centre recunoscute la nivel international pentru specializarea lor deosebita in cancerul mamar. Anul acesta tema generala a conferintei, care se va desfasura in perioada 26 - 28 octombrie, este legata de cum o sa evolueze amploarea operatiilor, dar si a tratamentului in aceasta afectiune.
Si cat de aproape sunt noutatile terapeutice de pacientele romance?
Incercam sa fie cat mai aproape. Exista insa un decalaj fata de ce se intampla in lumea occidentala, si exista o inegalitate a tratamentului in functie de loc, lucru care se intampla peste tot in lume. De exemplu, in orice tara din occident exista standarde, dar calitatea tratamentului e diferita, in functie de locul in care se face tratamentul. Si in Romania tratamentul difera inca, din pacate, in functie de loc. Acesta este motivul pentru care cred ca, pentru anumite patologii, o solutie ar fi ca ele sa se trateze cumva centralizat, sa existe nivele de competenta. Ceea ce pana acum nu s-a realizat.
Ma refer la patologiile cele mai importante, care afecteaza o mare parte din populatie. Daca un medic trateaza 1 - 2 cazuri pe an e clar ca va avea o experienta mai mica decat cel care trateaza 5 pe saptamana. Si lucrul acesta e trecut in literatura ca factor de prognostic. Din aceste motive e important sa fie adunate in anumite locuri competente si experienta pentru ca tratamentul oferit sa fie cel mai bun.
Interviu realizat de Delia Budurca, Senior Medical Editor