Raspunsul la stres este mediat de axul hipotalamo-pituitar-adrenal si de sistemul simpato-adrenal. Raspunsul neuroendocrin la stres este caracterizat de cresterea productiei hepatice de glucoza, glicogenolizei si insulinorezistentei.
Efectul metabolic al cortizolului, unul dintre hormonii secretati in exces in conditii de stres, include cresterea concentratiei glucozei sanguine prin activarea enzimelor cheie implicate in gluconeogeneza hepatica si inhibarea absorbtiei glucozei de catre tesuturile periferice, in special de catre tesutul muscular.
Epinefrina si norepinefrina stimuleaza productia hepatica de glucoza si glicogenoliza. Aditional mediatorii inflamatori (cytokine, TNF alfa, IL-1, IL-6, proteina C reactiva) induc insulinorezistenta.
Nivelul glicemiei ca raspuns la stres depinde de intensitatea factorului declansator. S-a demonstrat ca hemoragia, hipoxia, infectiile, determina cele mai ridicate niveluri de epinefrina si norepinefrina. Astfel, cresteri ale valorilor glicemiei pot fi intalnite la pacientii internati, nediagnosticati anterior cu diabet zaharat. Este necesara o atenta monitorizare biologica pe perioada internarii, urmarind evolutia glicemiei, care se poate normaliza cand afectiunea declansatoare intra in remisie. De exemplu, pentru un diagnostic corect in situatia pacientilor cu sindrom coronarian acut, cu valori usor crescute ale glicemiei, se recomanda efectuarea OGTT cu 75g glucoza nu mai devreme de 4-5 zile de la debut, pentru a minimiza rezultatele fals pozitive.
Managementul hiperglicemiei de stres:
- pacientilor nediagnosticati anterior internarii cu diabet zaharat, care prezinta glicemie >140 mg/dl, li se recomandă determinarea HbA1c. Dacă valoarea HbA1c la internare este ≥6,5%, se confirmă diagnosticul de diabet zaharat preexistent.
- valorile glicemice persistent crescute >140 mg/dl necesită modificări de dietă sau ale medicaţiei cu potenţial hiperglicemiant.
- valori glicemice mentinute ≥180 mg/dl impun initierea insulinoterapiei prin administrarea intravenoasa sub forma unei infuzii continue cu ritm controlat (seringa automata), fie prin administrare subcutanata in regim bazal cu bolusuri de corectie.
Algoritmul de dozare a insulinei se va face pe baza evaluarii continue a statusului clinic, a evolutiei valorilor glicemice, statusului nutritional si a coadministrarii de medicatie cu efect hiperglicemiant (de exemplu glucocorticoizi).
- in anumite cazuri selectate, medicatia antidiabetica orala poate fi continuata pe perioada spitalizarii daca asigura un control glicemic in tintele stabilite.
Ţinte glicemice:
- Pentru majoritatea pacientilor critici (in stare grava) si non-critici sunt de 140-180 mg/dl.
- Valori mai stricte intre 110 si 140 mg/dl pot fi adecvate la anumiti pacienti daca se pot obtine fara un risc semnificativ de hipoglicemie.
- Valori glicemice <70 mg/dl impun revizuirea schemelor terapeutice pentru evitarea unor episoade subsecvente de hipoglicemie.
- Valori glicemice peste 180 mg/dl pot fi acceptate la pacienti cu boli in faza terminala, cei cu comorbiditati severe sau in sectii in care monitorizarea frecventa a glicemiilor si ingrijirile intense de nursing nu sunt disponibile.
Stabilirea tintelor terapeutice a fost semnificativ ghidata de rezultatele unui studiu multicentric, NICE-SUGAR, in care a fost urmarita evolutia pacientilor internati in stare critica. In acest studiu, pacientii cu un control glicemic intensiv (80-110 mg/dl), nu au avut o evolutie mai buna comparativ cu grupul in care tintele glicemice au fost moderate (140-180 mg/dl). In grupul tratat intensiv rata de hipoglicemie a fost de 10-15 ori mai mare, ceea ce a contribuit la cresterea fecventei reactiilor adverse si chiar la cresterea mortalitatii.
- Medicul diabetolog are rolul de a stabili un plan de management al bolii atat in timpul internarii, cat si la varsta
- abilitatile cognitive
- modelele alimentare
- activitatea fizica
- informatii legate de boala de baza: istoricul bolii, comorbiditati, tipuri de terapie si speranta de viata.
Pacientul trebuie instruit in scopul autogestionarii diabetului, pentru respectarea terapiei recomandate.
Surse de informatie:
- Stress hyperglycemia: an essential survival response! – Paul E Marik and Rinaldo Bellomo
- Ghid de management al diabetului zaharat elaborate de Societatea Romana de Diabet, nutritie si Boli Metabolice
- ESC/EASD Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular diseases 2019
- ADA-Standards of care in diabetes 2023
- https://www.todayshospitalist.com/new-warnings-on-stress-hyperglycemia/