Tehnicile chirurgicale minimal invazive videoasistate sunt din ce in ce mai mult folosite in intreaga lume, iar chirurgia transanala a rectului urmeaza acelasi trend in incercarea de a reduce morbiditatea si mortalitatea tratamentelor clasice, fara a face compromis la rezultate, atat din punct de vedere oncologic, cat si functional.
Daca in trecut, leziunile rectale benigne de mari dimensiuni (leziuni adenomatoase, polipi vilosi), care nu se pretau la abordul endoscopic, erau rezolvate prin metoda clasica prin abord transanal cu ajutorul departatoarelor sau prin rezectii abdominale, astazi avem acces la metode moderne, mai putin invazive.
„Chirurgia endoscopica transanala este, la momentul actual, cea mai eficace metoda de tratament al polipilor rectali benigni - adenoame rectale - de mari dimensiuni. In ceea ce priveste cancerele rectale, formele neulcerate, cu invazie tumorala doar in partea superficiala a submucoasei (pT1 sm1), bine sau moderat diferentiate si fara invazie vasculara, sunt singurele leziuni maligne la care exista recomandare de a fi rezolvate prin tehnica TEM. In acest grup de pacienti, rezultatele obtinute prin aceasta tehnica sunt similare, din punct de vedere oncologic, chirurgiei rectale abdominale.” – a mentionat Sef de Lucrari Dr. Victor Tomulescu, medic primar chirurgie generala, coordonatorul Centrului de Excelenta in Patologie Colorectala din Ponderas Academic Hospital, singurul spital privat cu experienta in chirurgia endoscopica transanala.
Cand este indicata chirurgia endoscopica transanala?
Selectarea pacientilor care pot beneficia de chirurgia endoscopica transanala presupune, de fapt, stadializarea corecta a oricarei tumori rectale.
Pe langa tuseul rectal, fiecarui pacient trebuie sa i se efectueze si o colonoscopie completa, urmata de rectoscopie rigida care trebuie sa precizeze foarte clar dimensiunile tumorii, distanta fata de orificiul anal, pozitionarea pe cadrane (pentru a putea stabili pozitionarea pacientului pe masa). Ecografia endorectala si RMN-ul pelvin sunt obligatorii pentru stadializarea corecta a unei leziuni potential maligne (invazie in straturile rectului, adenopatii in mezorect, invazia in mezorect, distanta fata de fascia mezorectala, etc).
Indicatiile chirurgiei endoscopice transanale:
- Polipi rectali benigni de mari dimensiuni: standardul de tratament
- Cancer rectal:
- Tratamentul radical in cazul leziunilor maligne pT1 “cu risc scazut de malignitate”
- Reprezinta doar prima etapa intr-o strategie multidisciplinara pentru tratamentul leziunilor rectale maligne mai avansate ce include radiochimioterapie si rezectie rectala cu excizie completa a mezorectului.
- Poate fi indicata ca tratatment alternativ in trialuri clinice (combinata cu chimio/radioterapie preoperatorie), in cazul pacientilor care refuza chirurgia radicala, pentru leziuni T2N0M0 bine diferentiate sau moderat diferentiate. Decizia unui astfel de tratament este luat impreuna cu pacientul si echipa multidisciplinara, formata din chirurg, oncolog medical, radioterapeut.
- De asemenea, poate fi luata in calcul si ca modalitate de exereza paleativa
Chirurgia endoscopica transanala - avantaje
Chirurgia endoscopica transanala - “Transanal endoscopic microsurgery – TEM” - a fost introdusa pentru prima oara de profesorul Buess in 1983, in Tubingen, Germania, ca o alternativa la tehnicile clasice, transabdominale sau transanale, pentru rezolvarea exciziei polipilor rectali de mari dimensiuni neabordabili endoscopic.
Avantajele demonstrate de metoda TEM sunt:
- Rata de recidiva mult scazuta fata de abordul clasic transanal
- Morbiditate si mortalitate mult scazute fata de abordul transabdominal
In plus, prin TEM se poate efectua o macrobiopsie care permite o incadrare anatomopatologica corecta
Pentru ca nu este intotdeauna cert caracterul complet benign al polipilor rectali de mari dimensiuni, iar efectuarea unei stadializari adecvate este necesara, se recomanda excizarea polipului intr-o singura piesa, cu margini de siguranta generoase, cuprinzand in grosime intregul perete rectal - „full thickness”.
Aceasta tehnica de excizie a leziunilor, impreuna cu intregul perete rectal, reprezinta o macrobiopsie, care permite incadrarea anatomopatologica corecta, mult superioara biopsiilor fragmentate endoscopice –„piece meal”. Aceasta incadrare va permite ulterior o atitudine corecta din punct de vedere oncologic.