Tumorile stromale gastrointestinale apar preponderent după vârsta de 50 de ani, fără o predilecție de gen. Aceste tumori se pot dezvolta oriunde pe traiectul tubului digestiv, având manifestări fie discrete, ceea ce duce la subdiagnosticare, fie explicite, cum sunt hemoragiile.
Dat fiind că au o rată mare de recurență, este important ca, după tratament, să fie monitorizate periodic, cu conștiinciozitate.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt cele mai frecvente tumori mezenchimale ale tractului digestiv. Totuși, GIST sunt descoperite rar, reprezentând mai puțin de 1% din totalul tumorilor gastrointestinale. În categoria GIST intră, în prezent, majoritatea tumorilor țesuturilor moi gastrointestinale care anterior au fost clasificate ca leiomioame, schwannoame, leiomioblastoame sau leiomiosarcoame. Ele sunt clasificate astfel pornind de la caracteristicile moleculare și imunohistologice.
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) provin din celulele interstițiale Cajal (ICC) și se caracterizează prin supraexpresia unui receptor, o familie de enzime numite tirozin-kinază (KIT). Celulele interstițiale Cajal (ICC) sunt celule musculare netede modificate, care se găsesc în peretele muscular al organelor digestive și au rol în generarea și în controlul motilității tubului digestiv.
Observate la microscop, aceste celule se prezintă ca o proliferare constituită fie din celule fusiforme (n. e. – celule alungite, în formă de fus, ce pot fi găsite atât în țesuturile sănătoase, cât și în cele tumorale), fie din celule epitelioide (n. e. – celule cu formă rotundă până la ovală, asociate unor procese inflamatorii, cu rol macrofag).
GIST apare predominant la persoanele de vârstă mijlocie și adulții maturi, cu vârste între 50 și 70 de ani, fără diferențe semnificative în distribuția pe sexe, afectând deopotrivă bărbați și femei.
Simptome
Aceste tumori rămân, de obicei, asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp. De altfel, aproximativ o treime din cazurile de GIST sunt descoperite întâmplător, fie în timpul investigaţiilor în regiunea din proximitatea tumorii, fie în timpul procedurilor chirurgicale pentru altă afecţiune.
Simptomele cu care se confruntă persoanele afectate sunt, în general, nespecifice, simptomatologia fiind corelată cu dimensiunea și cu localizarea tumorii. GIST de dimensiuni mici sunt, se subînțelege, în majoritatea lor, asimptomatice și sunt detectate accidental. Însă cu cât GIST au dimensiuni mai mari, cu atât există un risc mai mare să se manifeste prin disconfort abdominal sau chiar prin durere. Studiile arată că, în 20% din cazuri, GIST mari se manifestă în acest fel.
GIST pot apărea oriunde pe tractul gastrointestinal, de la esofag până la canalul anal și, mai rar, în cavitatea peritoneală sau în mezenter. Totuși, cel mai frecvent sunt localizate la nivelul stomacului (aproximativ 60% din GIST) și la nivelul intestinului subțire (aproximativ 30% din GIST).
În cazul localizării gastrice, aceste tumori apar în porțiunea distală a stomacului (în peste 70% din cazuri) și, mai rar, la nivelul fundusului gastric (21% din cazuri).
Cel mai frecvent simptom al GIST este sângerarea, ca urmare a eroziunii mucoasei (aproximativ 50% din cazuri). Hemoragia poate fi cronică (având drept consecință anemia), respectiv acută, care necesită tratament de urgență (aproximativ 40% din persoanele cu GIST se prezintă la urgență cu hemoragie).
Când afectează intestinul subţire, obstrucția intestinală este o consecință frecventă. În schimb, perforaţia intestinală este rar întâlnită.
Diagnosticare
GIST se întind pe un spectru clinic larg, de la benign la malign. Diagnosticul de certitudine în cazul acestor tumori se poate obține:
- fie în urma examinării imunohistochimice, cu pozitivitatea KIT în 95% din cazuri,
- fie prin biologie moleculară, cu mutații ale KIT în 85% din cazuri sau cu mutații de tip PDGFRA (n. e. – genă implicată în producerea unei proteine numită receptor alfa al factorului de creștere derivat din trombocite, care face parte din familia de receptori ai tirozin-kinazei) în 10% din cazuri.
Suspiciunea de GIST ar trebui inclusă în diagnosticul diferențial al oricărei tumori maligne non-epiteliale intraabdominale.
Diagnosticarea GIST include următoarele:
- tomografie computerizată (CT),
- endoscopie digestivă superioară (EDS),
- PET-CT (tomografie cu emisie de pozitroni),
- ecografie endoscopică cu biopsie prin aspirație cu ac fin este utilă în cazurile cu localizare a tumorii în tractul gastrointestinal superior, deoarece majoritatea tumorilor apar sub stratul mucoasei.
Metastazare
Din cauza evoluţiei silenţioase (simptome absente) și/sau a simptomatologiei nespecifice (ușor disconfort abdominal), aproximativ 10% dintre persoanele afectate sunt diagnosticate târziu, când se confruntă deja cu o formă de boală metastatică. În primul rând, GIST metastazează în ficat și la nivelul suprafeței peritoneale, iar ganglionii limfatici și organele extraabdominale sunt rareori implicate în procesul de metastazare.
Metastazele apar la 30% până la 50% dintre persoanele cu GIST. Localizarea primară, activitatea mitotică (n. e. – viteza cu care se înmulțesc celulele) și dimensiunea tumorii sunt principalii factori care influențează evoluția bolii și răspunsul la tratament.
Tratament
Conform ghidurilor în uz, după evaluarea riscului tumorii, protocolul standard de management al GIST include rezecția chirurgicală completă și un tratament adjuvant cu imatinib. De altfel, dezvoltarea unei clase de medicamente cu efect inhibitor asupra tirozin-kinazei a schimbat managementul cazurilor maligne nerezecabile. De asemenea, un nou inhibitor de tirozin-kinază, mesilat de imatinib, s-a dovedit extrem de eficient împotriva GIST și a îmbunătățit supraviețuirea persoanelor cu GIST metastatic.
Deoarece metastazele ganglionare au o frecvență redusă în acest tip de tumori, disecția ganglionară nu intră în protocolul terapeutic. În schimb, persoanele cu antecedente de GIST au nevoie de o urmărire imagistică atentă – scanare CT sau scanare PET-CT la fiecare trei-șase luni, conform ghidurilor actuale –, întrucât aceste tumori au o rată mare de recurență.
De altfel, specialiștii consideră că monitorizarea cu regularitate este cheia pentru depistarea precoce a recidivelor în ceea ce privește aceste tumori.
Rezecția chirurgicală radicală, cu măsuri de precauție pentru ca formațiunea tumorală să nu fie ruptă, este abordarea unanim agreată pentru tratamentul curativ al unor GIST cu dimensiuni de peste 2 cm.
Chirurgia gastrică minim-invazivă (MIG) a câștigat popularitate în chirurgia oncologică, deoarece aduce numeroase beneficii, printre care o spitalizare semnificativ mai scurtă și reducerea complicațiilor postoperatorii. Totuși, abordarea minim-invazivă este contraindicată în cazul în care tumorile au dimensiuni ce depășesc 5 cm și/sau dacă invadează organele din proximitate. De asemenea, o contraindicație fermă este localizarea tumorii în apropierea joncțiunii gastroesofagiene.
Privitor la abordarea minim-invazivă a tumorilor cu dimensiuni ce depășesc 5 cm, opiniile diferă referitor la două aspecte: fezabilitatea și siguranța actului operator. Dacă până în prezent, ghidurile recomandau ca GIST cu dimensiuni de peste 5 cm să fie abordate numai prin chirurgie deschisă, există și câteva studii noi care încurajează rezecția laparoscopică a acestor tumori, dată fiind superioritatea netă prin comparație cu rezecția deschisă.
Deși disecția ganglionară (limfadenectomie) nu este necesară în cazul tratamentului chirurgical pentru GIST, întrucât riscul de diseminare la ganglionii limfatici este foarte scăzut, rezecția tumorilor trebuie să fie realizată cu margini de siguranță, dat fiind potențialul malign al acestora.
Una dintre concluziile acestor studii este că chirurgia gastrică minim-invazivă pentru GIST de la nivel gastric, cu dimensiuni de până la 17,5 cm în diametru, este sigură și fezabilă. Prin urmare, abordarea laparoscopică ar putea fi considerată standardul de îngrijire pentru GIST cu localizare gastrică, indiferent de dimensiunea tumorii.
Prognostic de supraviețuire
După rezecţia chirurgicală a unei tumori stromale gastrointestinale, supraviețuirea totală la 5 ani este de aproximativ 60%.
GIST benigne au un prognostic excelent de supravieţuire: de peste 90% la 5 ani, după tratamentul chirurgical primar. În schimb, GIST recurent sau malign, ambele forme rezistente la radioterapie și la chimioterapie, au un prognostic de supraviețuire, după rezecția chirurgicală, de 12 luni. De altfel, unul dintre progresele majore în oncologia ultimului deceniu este faptul că GIST, foarte rezistente la chimioterapia convențională, au, în schimb, un răspuns bun la noile terapii țintite și implicit un prognostic de supraviețuire mai bun.
Alt aspect ce merită menționat este faptul că GIST de la nivel gastric au un risc mai scăzut de recidivă sau de progresie tumorală pentru aceeași dimensiune și activitate mitotică, comparativ cu GIST de la nivelul intestinului subțire și colonului/rectului. În plus, marginea de rezecție pozitivă și ruptura intraoperatorie a tumorii sunt parametri de prognostic negativ importanți, deoarece sunt asociați cu o probabilitate mai mare de recidivă și cu o supraviețuire la distanță mai slabă.
Consultant de specialitate: dr. Decebal Fodor, medic specialist chirurgie generală, cu competență în chirurgia laparoscopică avansată și în chirurgia oncologică digestivă, Spitalul Regina Maria Brașov