Tetanos

Toate persoanele indiferent de varsta sunt susceptibile la infectie, iar rata letalitatii este de aproape 100% daca nu este disponibila interventia medicala imediata. Grupele de varsta cu cel mai mare risc sunt copiii si varstnicii, ca urmare a imunitatii reduse.

In zonele subdezvoltate ale lumii, nou-nascutii sunt expusi unui risc crescut atunci cand se folosesc echipamente medicale nesterilizate pentru a taia cordonul ombilical. In anul 1988, Adunarea Mondiala a Sanatatii a Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) a adoptat o rezolutie in care isi propunea eliminarea tetanosului neonatal (definita ca mai putin de 1 caz de tetanos neonatal/1000 nou-nascuti vii) la nivel global pana in anul 2000. In 2015, OMS estima ca aproximativ 34.000 de nou-nascuti au murit din cauza tetanosului neonatal, o reducere cu peste 95% a situatiei din anii 80.

In Statele Unite, Centrul pentru Controlul si Preventia Bolilor (CDC - Centers for Disease Control and Prevention) raporteaza doar 50 de cazuri de tetanos anual, majoritatea oamenilor fiind imunizati prin vaccinare.

Si in Romania, numarul de cazuri de tetanos diagnosticate anual este foarte mic, insa o parte din acestea sunt grave, cu evolutie spre deces:

• In anul 2020 au fost raportate 3 cazuri suspecte de tetanos, din care 1 caz a fost clasificat confirmat si alte 2 cazuri au fost clasificate probabile. Nu s-a inregistrat niciun deces.
• In anul 2019 au fost raportate 8 cazuri suspecte de tetanos din care 5 cazuri au fost confirmate. Toate cazurile au fost forme clinice severe, 2 soldandu-se cu deces.
• In anul 2018, au fost diagnosticate 6 cazuri de tetanos dintre care 3 au fost forme clinice severe, care au dus la deces.
• Ultimul caz de tetanos neonatal a fost raportat in anul 2001.

Bacteria care cauzeaza tetanosul se numeste Clostridium tetani (C. tetani).

Este o bacterie sub forma de bacil (in forma de cilindru rotunjit la capat), anaeroba (nu are nevoie de oxigen pentru a-si indeplini functiile) care produce o neurotoxina potenta denumita tetanospasmina care afecteaza sistemul nervos periferic si central.

C. tetani produce spori care reprezinta forma dormanta (inactiva) a bacteriei.

Sporii permit bacteriilor sa supravietuiasca atunci cand conditiile de mediu sunt dificile. Sporii de Clostridium tetani sunt extrem de rezistenti la caldura, variate substante antiseptice si fierbere timp de mai multe minute. Cand conditiile sunt favorabile, sporii germineaza cu producerea de bacterii active.

Sporii de Clostridium tetani se gasesc in pamant si in intestinul animalelor. Atat ierbivorele, cat si omivorele pot fi rezervori pentru C. tetani, diseminand bacteria prin materiile fecale. Sporii de C. tetani au fost detectati si in praful de pe strada si in praful si aerul din salile de operatii chirurgicale.

Boala apare la om cand sporii de C. tetani sunt introdusi prin rani la nivelul pielii. Exemple de plagi cu risc tetanigen sunt:

• Plagi (aparente/inaparente, minore/majore) murdarite cu pamant, balegar sau praf de strada Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita, altele (chiar si dupa inchiderea spontana a plagii)
• Plagi prin muscaturi de animale
• Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi
• Plagi anfractuase cu zdobiri de tesuturi
• Plagi cu tesuturi devitalizate
• Plagi survenite in cursul accidentelor de circulatie
• Plagi infectate
• Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile sau aplicarea de pansamente improvizate (nesterile) pe plaga ombilicala
• Fracturi deschise
• Avort empiric
• Dupa unele proceduri chirurgicale: circumcizie
• Arsuri de gradul II sau III
• Degeraturi
• Ulcere varicoase cronice infectate
• Intepatura de la un ac murdar (cum ar fi un ac de tatuaj sau un ac folosit pentru a injecta droguri)

In tarile subdezvoltate, nou-nascutul poate fi infectat prin aplicarea de pamant pe bontul ombilical, ca urmare a unor obiceiuri locale.

Bacteria Clostridium tetani nu se transmite de la o persoana infectata la alta.

Tetanosul este unic in cadrul bolilor care pot fi prevenite prin vaccinare in sensul ca nu este o boala contagioasa.

Tetanosul se caracterizeaza prin contractii musculare difuze severe. Muschii se contracta involuntar (spasm) si devin rigizi. Rigiditatea si spasmele musculare din tetanos sunt cauzate de toxina tetanica denumita tetanospasmina.

Boala incepe prin patrunderea sporilor de C. tetani printr-o rana, care poate fi mare, mica, iar uneori atat de mica incat pacientul nici nu realizeaza asta.

Totusi, riscul cel mai mare il au ranile profunde. C. tetani este o bacterie anaeroba obligatorie (nu are nevoie de oxigen pentru a-si desfasura activitatea), iar intr-o rana profunda, combinatia dintre tesutul lezat si expunerea limitata la aerul din mediu ofera un mediu cu continut foarte redus in oxigen, ideal pentru ca sporii de C. tetani sa germineze si sa creasca. De asemenea, riscul creste atunci cand plaga nu este ingrijita corect.

Pe masura ce bacteriile se dezvolta, se elibereaza 2 neurotoxine, cea mai importanta fiind tetanoplasmina („toxina tetanica”). Tetanoplasmina este una dintre cele mai puternice toxine cunoscute, cu o doza letala estimata mai mica de 2.5 nanograme/kilogram corp. Tetanospasmina este responsabila pentru semnele si simptomele tetanosului. Tetanospasmina se raspandeste prin sistemul limfatic si prin fluxul sanguin in tot organismul, unde este absorbita in diferite parti ale sistemului nervos, cu aparitia spasmelor si rigiditatii musculare.

Perioada de incubatie (in care nu au aparut inca simptomele) este de aproximativ 8 zile, cu limite cuprinse intre 3-21 de zile.

Tetanos neonatal

Tetanosul neonatal apare la nou-nascutii cu varsta mai mica de 1 luna si are o perioada de incubatie mai scurta. In primele 7 zile de viata, copilul devine iritabil, dezvolta rigiditate severa si are un prognostic prost. Tetanusul neonatal ramane inca o cauza majora de deces in tarile in curs de dezvoltare. Se datoreaza adesea sectionarii nesterile a cordonului ombilical dupa nastere, la care se adauga lipsa vaccinarii materne. Uneori, tetanosul neonatal poate fi cauzat de aplicarea rituala de pamant pe bontul ombilical.

Tetanos generalizat

Tetanosul generalizat este cea mai bine cunoscuta forma de tetanos si se caracterizeaza prin manifestari clinice specifice. Spasmele musculare incep in general in partea superioara a corpului (initial la nivelul maxilarelor, fetei si gatului) si se deplaseaza apoi in jos, la nivelul trunchiului, fiind urmate de spasme ale muschilor abdominali si ale membrelor. Spasmele musculare continua timp de cateva saptamani.

Spasmele musculare care pot sa apara in tetanosul generalizat sunt:

• Trismus - spasm muscular la nivelul maxilarelor cu constrictia acestora cauzata de contractura involuntara a muschilor masticatori. Masticatia devine dureroasa si pacientul poate ajunge sa nu mai poata sa-si desclesteze maxilarele.
• Rigiditate nucala (a muschilor gatului)
• Opistotonus (arcuirea cu concavitate posterioara a capului, gatului si coloanei vertebrale)
• Risus sardonicus (spasm sustinut al muschilor faciali care se aseamana cu un ranjet)
• Rigiditate sistemica si contractii tonice

In cazuri severe, pacientii pot prezenta afectarea cailor respiratorii (spasm al laringelui si blocarea cutiei toracice) cu dispnee (dificultate in respiratie), insuficienta respiratorie si in final obstructia cailor respiratorii cu asfixie.

De asemenea, pacientii dezvolta adesea dureri chinuitoare ca urmare a acestor contractii musculare puternice. Acestea pot duce la rupturi ale tendoanelor si fracturi osoase.

Prezentarea clinica a tetanosului poate avea uneori o faza precoce care include semne si simptome de hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ, manifestate prin iritabilitate, neliniste, transpiratie excesiva si tahicardie (ritm cardiac crescut).

Tetanos localizat

Tetanosul localizat este un tip rar de tetanos care ramane localizat la membrul unde se afla leziunea cutanata care a reprezentat poarta de intrare a bacteriei in organism. Are o severitate mai mica si se manifesta prin contractii musculare in acea regiune localizata a corpului.

Tetanos cefalic

Tetanosul cefalic este o forma de tetanos local care se poate prezenta cu disfagie, trismus si neuropatii focale la nivelul capului si de aceea, poate fi uneori confundat cu un accident vascular cerebral. Aceste cazuri sunt rare si pot sa apara dupa o infectie a urechii sau un traumatism cranian.

Cand sa mergi la medic

Tetanosul este o boala care poate pune viata in pericol. Daca ai semne sau simptome de tetanos, suna imediat la 112.

Doar daca ai o rana simpla si curata - si esti sigur ca ai facut o doza de rapel in decursul ultimilor 10 ani - poti ingriji rana acasa.

Mergi imediat la camera de garda a unui spital daca:

• Nu ai fost vaccinat impotriva tetanosului in decursul ultimilor 10 ani.
• Nu esti sigur cand ai facut ultima data rapelul impotriva tetanosului.
• Ai o rana intepata, un obiect strain in rana, o muscatura de animal sau o taietura adanca.
• Rana este contaminata cu murdarie, pamant, fecale, rugina sau saliva – sau ai vreo indoiala ca ai curatat rana suficient de bine dupa o astfel de expunere. Ranile contaminate necesita un rapel de vaccin daca au trecut >/=5 ani de la ultima vaccinare impotriva tetanosului.

• Stop respirator
• Obstructia cailor aeriene superioare
• Aritmii cardiace si hipertensiune arteriala
• Coma
• Ileus paralitic
• Paralizii ale nervilor cranieni
• Ulcere de stres
• Contracturi musculare
• Fracturi
• Hipotonie permanenta

Diagnosticul tetanosului se bazeaza pe examenul fizic, istoricul de imunizare si prezentarea clinica, analizele de laborator fiind mai putin importante.

Nu exista un tratament care sa vindece tetanosul. Tratamentul tetanosului generalizat necesita spitalizare de urgenta si de lunga durata intr-un serviciu de Terapie Intensiva pentru sustinerea pacientului pana cand boala isi urmeaza cursul. Boala progreseaza timp de aproximativ 2 saptamani, iar recuperarea poate dura 1 luna.

Vindecarea este obtinuta in mai mult de 80% dintre cazuri. Este important de inteles ca boala nu confera nicio imunitate ulterioara si in consecinta, este esentiala vaccinarea conform recomandarilor.

Scopul tratamentului este de a evita asfixia asteptand incetarea efectelor toxinei si consta din:

• Toaleta plagii - dezinfectie, antibioterapie
• Sustinerea functiilor vitale ale organismului si in special a respiratiei (ventilatie mecanica) in Sectia de Terapie Intensiva
• Administrarea in doza mare de ser antitetanic uman (imunoglobuline specifice)
• Administrarea de sedative si miorelaxante
• Medicamente care sa trateze simptomele

Toaleta locala a ranii

Toti pacientii cu rani predispuse la infectia cu Clostridium tetani (rani cu risc tetanigen) necesita curatarea si debridarea imediata pentru a eradica sporii si pentru a evita raspandirea in continuare a toxinei din tesut in sange.

Neutralizarea actiunii toxinei tetanice

Toxina tetanica se leaga ireversibil de celula nervoasa, astfel incat focusul neutralizarii este asupra toxinei nelegate inca. Imediat ce se suspecteaza tetanosul trebuie administrat in doza mare ser antitetanic uman, obtinut de la donori care au o concentratie mare de anticorpi. Acesti anticorpi neutralizeaza tetanospasmina imediat. Anticorpii sunt proteine produse de sistemul imun pentru a lupta impotriva unui anumit „atacator”, cum ar fi toxina tetanica.

Tratamentul cu antibiotice al leziunii cutanate se administreaza de obicei timp de 7-10 zile. Este important de mentionat ca terapia antimicrobiana joaca un rol relativ minor in gestionarea tetanosului.

 
Tratamentul contracturilor musculare

Spasmele musculare pot pune viata in pericol si pot duce la insuficienta respiratorie, aspiratia continutului gastric in plamani si epuizare.

Benzodiazepinele pot fi folosite pentru controlul rigiditatii si spasmelor din tetanos. In situatiile in care sedarea nu este suficienta, se pot utiliza agenti de blocare neuromusculara precum pancuroniul sau vecuroniul.

Vaccinare antitetanica

Infectia cu C. tetani nu ofera imunitate, astfel incat toti pacientii care au fost confirmati cu diagnostic de tetanos trebuie sa fie vaccinati cat mai curand posibil cu anatoxina tetanica. Persoanele care nu au fost vaccinate anterior, vor primi 3 doze de vaccin. Apoi se administreaza doza de rapel la fiecare 10 ani.

Profilaxia tetanosului dupa expunere

Rani curate, minore

• < 3 doze sau incertitudinea vaccinarii complete: se initiaza sau se completeaza vaccinarea -  anatoxina tetanica, 1 doza
• Vaccinare completa intre 5-10 ani: fara injectie
• Vaccinare completa > 10 ani: anatoxina tetanica, 1 doza

Rana majora curata sau cu risc de contaminare

• < 3 doze sau incertitudinea vaccinarii complete: intr-un brat, imunoglobulina tetanica umana si in celalalt brat, anatoxina tetanica, 1 doza
• Vaccinare completa intre 5-10 ani: anatoxina tetanica, 1 doza
• Vaccinare completa > 10 ani: intr-un brat, imunoglobulina tetanica umana si in celalalt brat, anatoxina tetanica, 1 doza

Rana tetanigena cu debridare intarziata sau incompleta

• < 3 doze sau incertitudinea vaccinarii complete: intr-un brat, imunoglobulina tetanica umana in doza mare si in celalalt brat, anatoxina tetanica, 1 doza
• Vaccinare completa intre 5-10 ani: anatoxina tetanica, 1 doza
• Vaccinare completa > 10 ani: intr-un brat, imunoglobulina tetanica umana in doza mare si in celalalt brat, anatoxina tetanica, 1 doza

Vaccinare antitetanica

Tetanusul este o boala care poate fi prevenita prin vaccinare. Vaccinarea in copilarie plus dozele de rapel la fiecare 10 ani la varsta adulta previn tetanosul. Vaccinul tetanic stimuleaza sistemul imun sa produca anticorpi care neutralizeaza toxina tetanica.

Vaccin tetanic

Vaccinul tetanic a fost produs pentru prima data in anul 1924 si utilizat pe scara larga pentru prima data la soldati in timpul celui de-al Doilea Razboi Mondial. Vaccinul tetanic se afla pe Lista medicamentelor esentiale ale Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), care include cele mai importante medicamente recomandate pentru sanatatea publica. Vaccinarea antitetanica a determinat o scadere cu 95% a ratei de tetanos.

Vaccinul tetanic contine anatoxina derivata din tetanospasmina, neurotoxina produsa de Clostridium tetani, care este responsabila de manifestarile clinice din tetanos. Anatoxinele sunt toxine microbiene atenuate prin metode fizice sau chimice, folosite la producerea de vaccinuri. Sunt lipsite de toxicitate, dar isi pastreaza proprietatile antigenice, fiind capabile sa induca imunitate fata de toxina din care au fost derivate.
 
Anatoxina tetanica se foloseste fie ca vaccin monovalent impotriva tetanosului (rapel postexpunere), fie incorporata in vaccinuri plurivalente cu pana la sase valente diferite, in schemele nationale de imunizare profilactica. Anatoxina tetanica nu este teratogena si se poate administra in siguranta la gravide, pentru prevenirea tetanosului neonatal. La copil se poate administra incepand cu varsta de 2 luni.

In lume, vaccinul cel mai folosit la copii este un vaccin combinat care protejeaza impotriva difteriei, tetanosului, tusei convulsive (pertussis), poliomielitei, infectiei cu Haemophilus tip B si hepatitei virale B. Si in Romania, vaccinarea antitetanica este inclusa in lista de vaccinuri obligatorii, vaccinul fiind asigurat in cadrul Programului National de Vaccinare. Adultii care au finalizat seria primara de vaccinare impotriva tetanosului ar trebui sa primeasca o doza de rapel la fiecare 10 ani.

Tipuri de vaccin tetanic

Vaccinul DTPa sau DiTePer

• Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular
• Protejeaza impotriva difeteriei, tetanosului si tusei convulsive (pertussis)
• Se utilizeaza pentru vaccinarea copiilor in primii ani de viata (<7 ani), frecvent in combinatie cu alte vaccinuri.

Vaccinul DT

• Contine anatoxina difterica purificata si anatoxina tetanica purificata
• Se administreaza fie ca doza de rapel la copilul mare, dupa primovaccinarea DiTePer din primii ani de viata, fie ca primovaccinare la copiii mari si adultii nevaccinati sau cu antecedente incerte de vaccinare.

Vaccinul dT

• Contine o cantitate de anatoxina difterica mai mica decat vaccinul DT, suficienta pentru a mentine imunitatea dobandita prin vaccinarile anterioare.
• Este folosit pentru rapelurile la adultii corect vaccinati anterior.

Vaccinarea sugarului si copilului conform Calendarului national de vaccinare 2022

• 2 luni - Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B - Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B)
• 4 luni - Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B - Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B)
• 11 luni - Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B - Vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-Hep. B)
• 5-6 ani - Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic - Vaccin tetravalent diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic (DTPa-VPI) / VPI
• 14 ani - Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular pentru adulti - Vaccin DTPa adulti
• Doza de rapel
• La adultii corect imunizati anterior, se administreaza doze de rapel cu vaccin dT dupa fiecare interval de 10 ani.
• Nivelul de anticorpi scade odata cu inaintarea in varsta, ceea ce explica de ce cea mai mare incidenta a tetanosului in Europa este in randul varstnicilor. Doza de rapel a persoanelor in varsta poate imbunatati protectia impotriva tetanosului.

Vaccinarea la femeia gravida

• Se administreaza o doza de vaccin dT sau DTPa in ultimul trimestru de sarcina (intre saptamanile 27-36 de sarcina).
• Vaccinarea se efectueaza cu scopul de a asigura un titru de anticorpi materni care sa confere imunitate pasiva nou-nascutului si sugarului mic, pana la varsta la care acesta poate fi vaccinat (2 luni).
• In Statele Unite, Centrul pentru Controlul si Preventia Bolilor (CDC) recomanda vaccinarea femeilor gravide la fiecare sarcina.
• In Romania, este recomandata vaccinarea conform schemei pentru adulti (rapeluri cu dT la intervale de 10 ani).

Prognosticul tetanosului depinde de timpul pana la aparitia primelor simptome - prima contractura tetanica. In general, o perioada scurta de incubatie indica de obicei o boala severa.

Factorii de prognostic negativ sunt:

• O perioada de incubatie < 48 de ore
• Febra inalta (> 40oC)
• Dependenta de narcotice
• Tetanosul generalizat, cefalic si neonatal
• Dobandirea tetanosului in urma interventiilor chirurgicale, arsurilor, abuzului de droguri intravenos sau avortului septic

Pacientii cu tetanos localizat au o mortalitate si morbiditate scazute. In cazul majoritatii pacientilor, recuperarea este lenta si poate dura luni sau ani pentru o recuperare completa. Din pacate, unii pacienti pot ramane hipotonici pe viata. Deoarece tetanosul nu ofera nicio imunitate, cei care supravietuiesc trebui sa fie imunizati activ prin vaccinare pentru a preveni recidiva.

Cel mai bun mod de a gestiona tetanosul este, in primul rand, sa fie prevenit.

Tetanosul este o infectie grava care poate pune viata in pericol si este asociata cu morbiditate si mortalitate ridicate.

Medicii, asistentele medicale si farmacistii trebuie sa educe pacientii cu privire la importanta vaccinarii impotriva tetanosului in copilarie si apoi periodic, pe tot parcursul vietii. De asemenea, pacientii trebuie sa fie educati despre cum poate fi dobandit tetanosul si cand ar trebui sa solicite asistenta medicala.

Este esential sa mergi la camera de garda cat mai curand posibil daca ai o rana care poate fi contaminata cu Clostridium tetani.

Medicii si asistentele medicale trebuie sa foloseasca tehnici aseptice atunci cand efectueaza proceduri, iar personalul de la camera de garda trebuie sa intrebe intotdeauna pacientii daca au fost vaccinati impotriva tetanosului. Ori de cate ori un medic sau o asistenta gestioneaza o rana, trebuie sa intrebe intotdeauna pacientul daca este la zi cu vaccinarea antitetanica.

Curatarea acasa a ranilor minore

Ingrijirea adecvata a ranilor este importanta pentru orice taietura sau leziune.

Mergi imediat la camera de garda daca ai o rana intepata, o taietura adanca, o muscatura de animal, un obiect strain in rana sau o rana contaminata cu murdarie, pamant, fecale, rugina sau saliva.

Daca ai o rana minora, acesti pasi te ajuta sa previi infectarea:

• Controleaza sangerarea. Aplica presiune directa pe rana pentru a opri sangerarea.
• Curata rana. Dupa ce sangerarea s-a oprit, clateste rana cu o solutie salina (ser fiziologic), apa imbuteliata sau apa curenta curata.
• Foloseste antibiotice. Aplica un strat subtire de crema sau unguent cu antibiotic pentru a impiedica cresterea bacteriilor si infectia.
• Acopera rana. Un pansament sau o fasa sterila vor mentine rana curata si vor preveni infectarea cu bacteriile daunatoare. Tine rana acoperita pana cand se formeaza o crusta. Daca nu poti curata bine rana, nu o acoperi si mergi imediat la medic.
• Schimba pansamentul. Clateste rana, aplica unguent cu antibiotic si inlocuieste bandajul cel putin o data pe zi sau ori de cate ori pansamentul devine umed sau murdar.
• Gestioneaza reactiile adverse. Daca antibioticul provoaca o eruptie cutanata, nu-l mai aplica. Daca esti alergic la adezivul folosit in majoritatea bandajelor, foloseste pansamente fara adeziv sau tifon steril.

Surse de informatie:

www.insp.gov.ro
www.cnscbt.ro
www.immunizationdata.who.int
www.desprevaccin.ro
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.cdc.gov
www.msdmanuals.com
www.mayoclinic.org

Autor: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor