In Departamentul de Chirurgie Toracica din Ponderas Academic Hospital, pacientii beneficiaza de progresul tehnologic al dotarii salilor de operatie combinat cu experienta importanta a chirurgilor toracici care opereaza minim-invaziv prin abord video-asistat (VATS). Avantajele pentru pacient sunt importante: durere postoperatorie mult redusa, complicatii intra-operatorii mai putine, functie pulmonara mai buna in perioada imediata dupa interventie, durata mai scurta de spitalizare si recuperare mai rapida, cu reluarea mai devreme a activitatilor.
Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica a efectuat cu succes la un tanar sportiv o operatie de rezectie a unei portiuni din coasta pentru o formatiune tumorala. Operatia a fost efectuata folosind o tehnica moderna - chirurgie toracoscopica video-asistata printr-o singura incizie de 3 cm la nivelul toracelui (VATS uniportal). Aceasta a permis, pe de o parte, indepartarea tumorii in conditii de siguranta, iar pe de alta parte, datorita traumatismului minimal asupra toracelui, recuperarea rapida a pacientului, cu reluarea activitatii sportive.
Pacient tanar diagnosticat cu tumora de coasta
Cu o luna inaintea internarii, pacientul in varsta de 24 ani a acuzat durere la nivelul hemitoracelui drept anterior. La autopalpare, a simtit o formatiune tumorala dura, imobila si dureroasa, care a avut o evolutie continua pana in momentul internarii.
Examenul CT toracic a aratat prezenta la nivelul coastei II din dreapta a unei formatiuni tumorale de aproximativ 2 cm diametru, iar scintigrafia osoasa a evidentiat activitate metabolica crescuta la acest nivel. Din cauza evolutiei rapide si cu durere a formatiunii si a incertitudinii diagnosticului - malign vs. benign, interventia chirurgicala cu rezectia fragmentului costal cu margini de siguranta a devenit necesara.
Pentru ca pacientul era tanar si sportiv, medicul chirurg toracic a decis sa faca rezectia tumorii toracoscopic, uniportal, fara sa taie muschiul pectoral drept, cum s-ar fi facut in mod normal. Operatia s-a efectuat printr-o incizie de 3 cm laterotoracica, cu extragerea intr-un endobag a unui fragment de coasta de aproximativ 5 cm. Evolutia post-operatorie a fost fara complicatii, tubul de drenaj pleural a fost extras in prima zi postoperator, iar pacientul a plecat acasa in ziua 3. Recuperarea a fost rapida, pacientul putand sa se intoarca la activitatile sportive dupa 2 saptamani. Diagnosticul histopatologic a confirmat ca leziunea era un osteocondrom, o tumora benigna osoasa, relativ rara cu aceasta localizare la nivelul coastei.
Rezectia costala – o noua indicatie pentru chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS)
Traditional, eliminarea unui fragment de coasta este efectuata prin toracotomie, care presupune o incizie mare la nivelul pielii - mai lunga decat tumora care trebuie sa fie indepartata, si o disectie a tesuturilor moi. Ca urmare, rezectia conventionala a coastelor lasa o cicatrice destul de mare si inestetica, iar dupa interventie, pacientul va avea durere importanta, iar recuperarea va fi de lunga durata.
Ca o alternativa la rezectia costala deschisa, s-a propus o abordare minimal invaziva – chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) cu scopul de a limita marimea inciziei, de a evita departarea coastelor si de a reduce traumatismul toracic. Prin toracoscopie, rezectia coastei este efectuata din partea interioara a peretelui toracic, si nu din exterior, asa cum se intampla in operatia clasica. Chirurgia VATS permite indepartarea leziunii de la nivelul coastei, in acelasi timp oferind o mai buna conservare a integritatii structurii peretelui toracic, ceea ce are drept consecinta o mai buna pastrare a mecanicii respiratorii si o durere toracica postoperatorie redusa.
De la prima rezectie a plamanului prin chirurgie toracoscopica video-asistata (VATS) efectuata in 1992, rafinarea tehnicii si imbunatatirea tehnologiei minim-invazive au determinat ca VATS sa devina abordarea preferata comparativ cu toracotomia conventionala, ori de cate ori este fezabil din punct de vedere tehnic. VATS ii permite chirurgului sa efectueze proceduri minim-invazive in scop de diagnostic si terapeutic, cu acelasi rezultate ca cele obtinute prin chirurgia deschisa. Mai mult insa, abordarea minimal invaziva reduce morbiditatea postoperatorie, durata spitalizarii si permite pacientului o reluare mai rapida a activitatii de zi cu zi.
Totusi, pana recent, rezectia izolata a unei coaste sau a unei portiuni din perete toracic nu a fost inclusa in aplicatiile standard ale chirurgiei toracice video-asistate, cu exceptia rezectiei primei coaste in sindromul de apertura toracica. Dar acest aspect continua sa se schimbe ca urmare a imbunatatirii instrumentelor endoscopice si a experientei din ce in ce mai mari a chirurgilor toracici in folosirea VATS in tratarea unor conditii medicale toracice complexe.
Avantajele rezectiei costale VATS sunt bine stabilite in cazul unor leziuni benigne la nivelul peretelui toracic si in cazuri selectionate de tumori maligne relativ mici. Abordul VATS permite rezectia leziunii in conditii de siguranta oncologica, oferind in acelasi timp o mai buna conservare a structurii peretelui toracic, limitand durerea si morbiditatea postoperatorie. In plus, toracoscopia permite verificarea absentei diseminarii pleurale concomitente.
Abordul uniportal in chirurgia toracica video-asistata (VATS uniportal) – o si mai mica invazivitate in operatia de rezectie de coasta
In mod standard, chirurgia toracoscopica video-asistata (VATS) se efectueaza prin 3-4 incizii mici la nivelul cutiei toracice. Datorita perfectionarii instrumentelor chirurgicale, anumite proceduri toracoscopice pot fi efectuate printr-o singura incizie (un singur port).
VATS efectuata printr-un singur port (VATS uniportal) realizeaza aceleasi obiective ca cele ale chirurgiei VATS standard, dar cu o si mai mica invazivitate. VATS uniportal implica doar un singur spatiu intercostal si o singura incizie mica efectuata fara departarea costelor, foloseste instrumente de 5 mm (sau mai mici) care sunt introduse in cutia toracica fara trocare. Se evita astfel lezarea nervilor intercostali si in consecinta, se reduce cu atat mai mult durerea dupa interventie si se scurteaza perioada de internare.
Indicatiile VATS uniportal
Daca initial VATS uniportal era folosita pentru proceduri minore, incepand cu anul 2010 indicatiile tehnicii s-au extins la rezectii pulmoare majore. In prezent, chirurgii toracici experimentati pot folosi abordul VATS uniportal pentru a efectua o serie de proceduri, inclusiv interventii complexe cum ar fi:
- Tratamentul chirurgical pentru cancerul pulmonar (lobectomie, segmentectomie, pneumomectomie)
- Alte proceduri toracice complexe (rezectie carinala si de trahee, lobectomii combinate cu rezectia en bloc a peretelui toracic, etc.)
- Resectia nodulilor pulmonari periferici (localizati in treimea externa)
- Biopsie pulmonara excizionala (wedge) pentru diagnosticul bolilor pulmonare interstitiale
- Biopsie ganglionara mediastinala
- Biopsie pleurala (revarsat pleural de cauza necunoscuta)
- Pleurectomie si abraziune pleurala (pleurezii recurente)
- Rezectia de bule si blebs
- Simpatectomie toracica
- Fereastra pericardica
- Disectia componentei intratoracice a unei mase extratoracice
- Traumatism toracic
- Rezectie costala pentru tumori benigne si tumori maligne de mici dimensiuni
Ce este osteocondromul costal
Potrivit Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS), osteocondromele sunt proiectii osoase acoperite de cartilaj care apar pe suprafata exterioara a osului (de aici si denumirea de exostoza). In ciuda compozitiei predominant osoasa, osteocondroamele se dezvolta din cartilaj.
Osteocondroamele sunt cele mai frecvente tumori benigne (necanceroase) osoase reprezentand 35% din totalul tumorilor benigne osoase si 9% din totalul tumorilor osoase. Osteocondroamele se pot prezenta fie sub forma de leziuni solitare (osteocondrom solitar), fie ca leziuni multiple (osteocondroame multiple). Tumorile solitare sunt cele mai frecvente. Osteocondoamele multiple, de obicei cu transmitere genetica, sunt denumite exostoze ereditare multiple.
Aceste tumori apar frecvent in oasele lungi (femur, tibie, humerus) si foarte rar pot afecta coastele. Doar 1.5% din osteocondroame sunt localizate la nivelul costelor.
Osteocondroamele se dezvolta in oasele aflate in crestere si, prin urmare, apar in mod obisnuit la copii, frecvent in a doua decada de varsta. Cresterea osteocondroamelor apare la inceputul copilariei si, de obicei, se opreste dupa pubertate, cand se realizeaza maturitatea scheletului. O crestere lenta a invelisului cartilaginos al osteocondromului poate sa continue de-a lungul timpului, insa frecvent se va incheia la varsta de 30 de ani. Osteocondromul a fost foarte rar descris la pacientii de varsta mijlocie si varstnici. Barbatii sunt mai afectati decat femeile (raport 3:1).
Fiind tumori benigne, osteocondroamele nu metastaseaza. Totusi, in mai putin de 1% din osteocondroamele solitare si in 10% din cele multiple poate sa apara o degenerare maligna (canceroasa) a invelisului cartilaginos intr-un condrosarcom secundar, care este semnalizat de aparitia unei noi dureri sau cresterea brusca a leziunii.
Majoritatea osteocondroamelor sunt asimptomatice si sunt descoperite inccidental, cu ocazia efectuarii unor investigatii radiologice pentru alte afectiuni. Astfel de cazuri sunt urmarite periodic, iar daca raman asimptomatice pot fi ignorate. A doua prezentare frecventa a osteocondromului este sub forma unei mase care poate sa fie sau nu asociata cu durere locala. Si in acest caz, daca leziunea nu este dureroasa, poate sa fie tratata prin observatie.
Insa atunci cand tumora creaza simptome printr-un efect mecanic asupra tesutului din jur, devine dureroasa si incepe sa se mareasca, se recomanda evaluarea corespunzatoare si indepartarea chirurgicala a tumorii. Este important sa se elimine intregul cartilaj care acopera leziunea, pentru a evita reaparitia tumorii. Riscul este cu atat mai mare cu cat scheletul este inca imatur, de aceea la pacientii tineri se recomanda temporizarea interventiei pana la incheierea cresterii osoase. De asemenea, este important ca procedura sa se faca de catre un medic chirurg cu experinta in cancerele osoase, deoarece excizia trebuie sa se realizeze in conditii de siguranta oncologica, in special in cazul tumorilor mari, care ar putea de fapt sa fie canceroase (condrosarcoame).
Prognosticul dupa operatie este excelent, cu realizarea controlul local foarte bun si cu o rata a recurentei locale mai mica de 2%.
Surse de informatie:
- Video assisted thoracic surgery Journal, Video assisted thoracic surgery with chest wall resection, H. Volkan Kara & colab, Department of Thoracic Surgery, Istanbul University, Cerrahpasa Medical School, Istanbul, Turkey; Division of Thoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA
- Journal of Cardiothoracic Surgery 2014, Single-port thoracoscopic rib resection: a case report, Chang-Lun Huang & colab
- The Annals of Thoracic Surgery, Video-Assisted Thoracic Surgery Rib Resection and Reconstruction with Titanium Plate, Gaetano Rocco, MD & colab, 2011
- The Journal of Thoracic and Cardiovascular Journal Surgery One-port (uniportal) video-assisted thoracic surgical resections - A clear advance, Gaetano Rocco, MD & colab, Division of Thoracic Surgery, Department of Thoracic Surgery and Oncology, National Cancer Institute, Pascale Foundation, Naples, Italy
- J Thorac Dis. 2018, Single-port video-assisted thoracic surgery (VATS) - advanced procedures & update, William Guido-Guerrero &colab
- J Orthop Case Rep. 2015 Osteochondroma of the Rib: a rare radiological apeareance, Vikram V Kadu, K A Saindane, Ninad Goghate, and Neha Goghate
- Rev Bras Ortop. 2014 Osteochondroma: ignore or investigate?, Antônio Marcelo Gonçalves de Souzaa and colab
- Medscape, Jun 2017, Solitary osteochondroma, Ian D Dickey, MD, FRCSC, LMCC & colab
- Journal of Pediatric Surgery Case Reports, May 2017, Two cases of asymptomatic rib exostosis treated by prophylactic surgical excision, Kenichi Maeda & colab
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Marketing Manager
Consultant: Dr. Felix Dobritoiu, medic specialist chirurgie toracica