Hipospadias este o afecțiune frecventă, o malformație congenitală, care apare la unul din 300 de băieți și în care uretra, canalul prin care urina și sperma sunt eliminate la exterior, nu se dezvoltă corect. Concret, bebelușii născuți cu hipospadias nu au orificiul de deschidere al uretrei în vârful penisului, ci pe partea inferioară a acestuia. În funcție de localizarea orificiului uretral este determintat gradul de complexitate al afecțiunii și, implicit, complexitatea intervenției chirurgicale. Dr. Dan Cristea a rezolvat cu succes numeroase cazuri complexe de hipospadias, cu defecte severe, precum și multiple reintervenții pentru cazurile reparate în alte spitale, dar care au rezolvat parțial sau deloc malformația.
Ce v-a determinat să alegeți chirurgia pediatrică?
Chirurgia pediatrică a fost un stagiu, ca să zic așa, foarte scurt, de două săptămâni, în anul VI de facultate. Au reușit în acele două săptămâni să mă impresioneze suficient de mult încât să aleg chirurgia pediatrică.
Ce v-a impresionat?
Probabil că, în primă fază, profesorul Pesamosca, De fapt, pe toți cei care suntem de generația mea sau, mă rog, o generație apropiată. Și sincer, uite, mi-a rămas imaginea asta în cap: din toată seria am rămas doar 2 studenți ca să intrăm în sala de operație. După curs au dispărut toți, și noi, ăștia doi care am intrat în sală, am intrat într-o sală unde opera Pesamosca împreună cu încă doi sau trei chirurgi. Oricum, cert e că te impresiona faptul că nu se vedea pacientul deloc. Era o chestiune mică și pierdută pe acolo, printre chirurgi. Cred că era un sugar mic, de două luni, dacă țin eu bine minte. Ne-a impresionat, cel puțin m-a impresionat.
Ce v-a determinat să vă îndreptați către această ramură atât de complexă?
La urma urmei, este o specialitate ca oricare alta. Și poate, din alte puncte de vedere, nu este chiar așa, în ideea că pacientul copil, în special copilul mic, nu este un adult mai mic, este un pacient completamente separat, e o entitate complet separată, cu patologie complet separată, și sigur, partea emoțională probabil că e mai pregnantă la părinți decât la chirurg.
Ar fi destul de ciudat să fie copleșit emoțional chirurgul înainte să intre în sala de operație. Dar, da, este cu totul altceva lucrul cu copiii. Și eu personal trebuie să recunosc că mi-ar fi extrem de greu să lucrez în momentul ăsta cu adulți. E mai simplu să lucrez cu copiii, m-am obișnuit și mi se pare ceva deosebit.
V-a inspirat cineva anume în toată cariera dumneavoastră de până acum, ați avut un mentor?
Mentor, nu știu foarte exact ce ar putea să însemne termenul ăsta. Cert e că, așa cum am spus mai inainte, profesorul Pesamosca ne-a inspirat pe toți în acel moment. Chiar am rămas cu niște amintiri foarte interesante despre primul curs la care am asistat ca student în stagiul acela de chirurgie pediatrică, iar ulterior, când am început să înțeleg cam ce înseamnă chirurgia pediatrică și care sunt diferențele între acest tip de chirurgie și chirurgia generală am considerat că am ales corect.
Un pic mai specific, care ar fi nișa pe care ați abordat-o și care sunt specializările?
Secretul e de fapt în reușită, să îți alegi o nișă, pentru că dacă vei face tot, vei reuși să ai rezultate mediocre în aproape tot ceea ce faci. Și atunci, cred eu, trebuie la un moment dat să îți alegi o nișă. Cea mai mare parte din ce operez în acest moment și bolile pe care le tratez țin de urologia reconstructivă pediatrică, ceea ce înseamnă reconstrucții de uretră, reconstrucții pentru tot felul de malformații de tipul hidronefrozei, uretero-hidronefrozei, mega-uretero congenital reflux vezico-ureteral, treburi de genul ăsta. Și atunci, în principiu, dacă operezi suficient de mult cazuistică de un anumit tip de nișă, în principiu vei reuși să ajungi la un nivel rezonabil în acea nișă. Și pot să spun că asta am văzut-o cel mai bine atunci când, acum vreo 20 de ani, mi-am dat niște examene și mi-am echivalat diplomele pentru Statele Unite, iar acolo acest lucru este dus la extrem. Adică există, nu știu, „hand-surge” care operează de aici și până aici, nimic mai mult. Dar partea aia o știe perfect, iar sistemul împinge pacienții către chirurgul de nișă, care, chirurg de nișă, are cazuistică și deci, va opera perfect acea bucățică a lui.
Ce fel de cursuri de specialitate ați urmat în Statele Unite?
În Statele Unite nu prea au fost cursuri, au fost examene, pentru că atunci ideea mea era să încerc să ajung cumva acolo și să practic medicina în State, din varii motive,v ă scutesc de foarte multe amănunte. Nu, nu a ieșit așa, dar, per total, în momentul ăsta îmi pare bine că am ajuns aici, unde a trebuit să ajung.
Cursurile pe care le-am făcut, cea mai mare parte dintre ele sunt făcute prin Europa, la diverse clinici de prestigiu. Așa cum fac, în principiu, mai toți colegii mei care chirurgi de toate tipurile. Din fericire, avem posibilitatea să facem cursuri la fel ca orice alți colegi care trăiesc și muncesc în Europa.
Ce este chirurgia hipospadiasului?
Păi, în primul rând, ce este hipospadiasul? Este un diagnostic pe care cea mai mare parte din oameni nu-l știu, nu au auzit de el, pentru că ar trebui să se nască în familie un copil cu hipospadias, așa încât să dai de acest diagnostic și, de obicei, este un mic șoc sau un mare șoc pentru părinți. Depinde foarte mult și cum e adus la cunoștiința părinților diagnosticul copilului. Te naști cu acest diagnostic. Este o malformație congenitală. Practic, simplificând puțin lucrurile, este vorba de o deschidere anormală a orificiului uretral, deci orificiul prin care copilul urinează este altundeva decât în locația lui normală. Cu această deschidere anormală a orificiului uretral apar și multe alte complicații, depinde de tipul de hipospadias și de foarte multe alte criterii pe care noi le luăm în considerare.
Care a fost unul dintre cele mai complicate cazuri de care v-ați ocupat?
E foarte greu de răspuns pentru că, în mod normal, un chirurg, dacă evoluția lui este cea corectă, va evolua. Cu alte cuvinte, pe măsură ce timpul trece, cazurile, dacă lucrurile merg normal, vor fi din ce în ce mai complicate. De pildă, am tratat un caz complicat care va avea nevoie de încă o intervenție chirurgicală. Prima a decurs foarte, foarte bine
De aceea vă spun, partea cu cazurile complicate, pur și simplu, pe măsură ce înaintezi în experiență, să nu zic altfel, în experiență, e corect să te ocupi de cazuri mai complicate, din ce în ce mai complicate.
Am aflat despre cazul medical al unui copil pe care l-ați operat de curând în Spitalul Regina Maria Brașov, Denis. Povestiti-ne despre asta.
Daca țin eu bine minte, și cred că țin, era un caz foarte complex de hipospadias penoscrotal. Deci, cu alte cuvinte, orificiul prin care copilul urina se găsea la baza penisului, cu o curbură foarte importantă peniană, cu un aspect clinic mai deosebit, să spun așa. Cu alte cuvinte, un ochi mai puțin avizat nu ar fi putut să realizeze dacă acel copil nou-născut este fată sau băiat.
Deci, este un tip de intersex. De fapt, înainte să faci orice chirurgie reconstructivă, încep cu un test genetic. Dacă respectivul test genetic îți arată că este băiat, deci celulele au cromozomii X Y, atunci poți face acea reconstrucție. Am avut însă două, dacă nu trei cazuri în care testul genetic a arătat că este vorba de o fetiță, și atunci nu facem reconstrucții pentru așa ceva.
Un alt caz pe care l-am avut a fost mozaicism genetic, deci, cu alte cuvinte, erau celulele combinate. Nu era foarte clar dacă e fată sau băiat. Și în acest caz, nu s-a facut nimic chirurgical. Ca să fim concreți și să fim pe înțelesul celor de acasă.
Scopul intervenției chirurgicale pentru hipospadias este?
Este o reconstrucție totală a tot ceea ce înseamnă regiunea respectivă, astfel încât, la sfârșitul intervenției sau intervențiilor chirurgicale, dacă este vorba de un caz mai complicat, după șase luni de la intervenție, să nici nu realizezi că a fost operat. Deci, pur și simplu să arate ca un băiețel normal și ulterior să se dezvolte și să își vadă de viața lui firească. Acestea ar fi beneficiile, iată, interventiei chirurgicale de acest tip. Acesta ar fi scopul.
Interventia se face foarte elegant, la vărste mici, momentul ideal este la 4-6 luni. Sunt câteva excepții, să spunem, când mai tergiversezi. Spre exemplu, nu știu, are o malformație asociată foarte serioasă cardiacă. Nu pot să mă operez de hipospadias înainte să rezolvi ceea ce îi pune viața în pericol. Hipospadiasul nu-ți pune viața în pericol. Sau, nu știu, se naște prematur, 1000 de grame. N-ai cum să lucrezi la patru luni până nu se întremează și poate să suporte o intervenție chirurgicală de amploare cum este la cel proximal, operația poate să dureze și 4-5 ore.
Cazul de care vă spuneam, de acum două luni de zile, a durat 5 ore și jumătate. Nu am mai stat atât în sală pentru hiopospadias de foarte mult timp. Deci, copilul trebuie să fie întremat și apt să reziste la așa ceva, dar în mod normal, la un copil născut sănătos, eutrofic, la 4-6 luni poți să faci această intervenție.
Care sunt tipurile de intervenții pe care le realizați?
În principiu, ca orice chirurg de copii, pot să fac multe intervenții chirurgicale, să spunem, mai simple sau mai puțin simple. Cea mai mare parte din intervențiile pe care le fac în acest moment, apropos de nișa chirurgicală de care discutăm, se referă la chirurgia hipospadiasului și chirurgii reconstructive care țin de sfera urologică pediatrică, adică intervenții pentru hidronefroze, uretero-hidronefroze, mega-ureter congenital. Nu știu, bifiditate, trifiditate, ureteral. Deci, cu alte cuvinte, sunt copii care se nasc pe o parte, cu două uretere în loc de una , chiar și cu trei uretere am avut caz. Cam asta este nișa în care ne învârtim noi în spitalul acesta.
Cum reușiți, domnule doctor, să gestionați atât de bine neliniștea părinților?
Exact ce suneam și la început – în comunicarea cu copiii nu există probleme. Problemele sunt cu părinții, între ghilimele. De obicei nu sunt probleme, dar într-adevăr, când e vorba de copil, părintele probabil ar face ar face orice și ar prelua cu totul, inclusiv intervenția chirurgicală, dacă ar putea. Deci, părerea mea e că trebuie să știi să vorbești și trebuie să îi inspir încrederea de care are nevoie părintele pentru a-ți lăsa copilul pe mână.
E mai dificilă realizarea unei intervenții de genul acesta atunci când se simte neliniștea părinților?
Nu vreau să realizez intervenții de genul ăsta dacă simt neliniște acută, pentru că nu e bine să fie stresat nici chirurgul și nici părintele. Prefer să avem discuții suficient de elaborate și de dese dacă e nevoie, ne vedem mai des până când punem lucrurile la punct. Părintele trebuie să înțeleagă că ceea ce încercăm să facem noi pentru copil e să rezolvăm niște probleme. Și va exista întotdeauna un stres. Vă dați seama că un părinte care este relaxat în timp ce copilul său este în sala de operație, ceva se întâmplă. Deci e normal fie un grad oarecare de stres. Dar trebuie sa manageriem acest aspect Atat eu și în special părintele.
Un spectator care ne urmărește vă întreabă: fiului meu de trei anișori nu-i coboară tot timpul testiculul stâng în scrot, dar nici nu îl are blocat pe canal, ci chiar puțin mai sus.
Îl pot aduce eu cu ușurință în locul lui? Are nevoie de operație?
Așa cum sună din ce spune mama, nu știu, nu cred că are nevoie de operație. Totuși, e o mare diferență între ceea ce vedem noi ca medici la un consult și ceea ce povestește părintele. Așa încât sugestia mea este, foarte simplu, să vină la un consult pentru că odată ce ne lămurim despre ce este vorba, putem să explicăm și diversele variante de tratament, una dintre ele fiind să nu facem nimic și să așteptăm liniștiți până când copilul crește puțin și testiculul se așează acolo unde trebuie să se așeze.
Unde vă găsesc urmăritorii noștri?
Eu dau consultații și operez cea mai mare parte din timp la Spitalul Regina Maria, Brașov. Dar am consultații și ceva mai puține intervenții chirurgicale la Spitalul Ponderas, Regina Maria în București. Acolo sunt în weekend.
În funcție de severitatea defectului, cura chirurgicală a hipospadiasului include mai multe tipuri de intervenții. Care ar fi acestea?
Varianta cea mai simplă și mai simplă în care hipospadiasul este cel clasic, cum îl numim noi, distal, deci cu orificiul uretral aproape, relativ aproape de cel normal, operația se numește uretroplastie. De obicei durează cam 2,5-3 ore. Dacă totul merge bine, se poate rezolva într-o singură intervenție chirurgicală.
Cazurile complicate, cum ar fi hipospadiasul proximal, în special cel care se asociază și cu intersex, de multe ori sunt necesare minim două intervenții chirurgicale. Prima dintre ele fiind, spre exemplu, o autogrefă cu mucoasă din buză, deci se prelevează în primul timp operator mucoasa, cea care căptușește pe interior buza și i se creează „patul”, ca sa spun așa. Această grefă e tubularizată și recreăm uretra. Acestea sunt cazurile complicate, iar cele mai complicate sunt cazurile multiplu operate. Multiplu operate, se traduce prin intervenții nu prea reușite.
Ați avut cazuri de pacienți care in trecut au fost operați fără ca problema să le fi fost rezolvată?
Am avut multe cazuri. Acestea sunt cele mai complicate, pentru că dispare noțiunea de standardizare. Nu mai știi de unde să te apuci, începi operația și dai de complicații... altă complicație, cicatrici peste cicatrici, e destul de complicat. Astea sunt cele mai complicate cazuri. În general, știm că rezultatele reparării hipospadiasului sunt excelente, în special dacă intervențiile sunt realizate de chirurgi pediatri cu experientă acumulată. Aici e de fapt secretul.
Care sunt riscurile unei astfel de intervenții chirurgicale?
Există riscuri și există complicații. Cel mai elegant și mai elegant este hipospadiasul distal, cel clasic, ca să spun așa, neatins, vârsta perfectă, 4-6 luni până într-un an, un an și ceva e foarte rezonabil, în care, practic, riscul de a apărea complicații este redus. Cea mai frecventă complicație este apatiția fistulei, adică un orificiu în plus care se formează pe traiectul uretrei nou create. Această fistulă poate să apară, riscul este de 4-6%. Deci rezonabil în chirurgia uretrei.
Sărim la extrema cealaltă, la un hipospadias la adolescent, multiplu operat. Am operat ceva de tipul ăsta acum o lună și ceva, în care le-am spus din start părinților și copilului care este adolescent, deci putem să discutăm cu el, că e cvasi imposibil să nu apară complicații. Deși șansa practic era infimă și au apărut complicații, dar, din fericire, complicații la care ne așteptam, deci care au rezolvare. Adică fistula, stenoza de uretră, ceea ce înseamnă o îngustare a uretrei nou create, care poate să creeze ulterior mari probleme. Toate trebuie discutate și în funcție de statistică, ne bazăm foarte mult pe treaba asta, părinții știu la ce să aștepte, și un părinte informat nu va intra în panică. Și atunci, ulterior, știm ce avem de făcut. Atâta timp cât există comunicare cu părintele, toate lucrurile sunt rezolvabile.
Totuși, nu toate lucrurile sunt rezolvabile. Am avut și cazuri în care am avut nevoie de trei intervenții chirurgicale pentru că au apărut complicații la complicație și părinții chiar au fost senzațional de înțelegători și copilului foarte bine.
Am avut și reversul medaliei în care a apărut o complicație și o reclamație, inclusiv la Colegiul Medicilor, și am avut și varianta în care am operat, a apărut o complicație de care vorbiserăm înainte și au preferat să se ducă să rezolve în altă parte, ceea ce este complet normal și inclusiv dacă m-ar fi întrebat pe mine, l-aș fi direcționat către cineva, că nu sunt foarte mulți cei care operează.Nu este absolut niciun fel de problemă.
Ce se întâmplă cu cei care devin adulți și totuși au această malformație încă pregnantă?
Dacă depășești vârsta pubertății și încă nu ai rezolvată problema, sunt multe chestiuni care ar trebui discutate. Una dintre cele mai relevante e problema psihologică, care este implicată în proporție de 100%. Eu nu am văzut pacient cu hipospadias nerezolvat fără probleme mai mici sau mai mari pe tema asta, și atunci ideea este că se poate rezolva. Există chiar și în cursurile de specialitate elemente care se referă la tratamentul hipospadiasului la adult, și încep din start cu ideea că este un tratament mult mai complicat, mult mai complex, care se asociază cu complicații pentru că, de obicei, adultul nu ajunge cu un hipospadias neaparat la vârsta de adult, ajunge cu un hipospadias multiplu operat și la un moment dat efectiv ecientul sau părinții acestuia nu mai vor să rezolve nimic, iar tu, ca adult, din varii motive... Și atunci este complicat pentru că, de regulă, urologii de adulți nu operează boala asta, ea fiind o boală care apare la naștere, și deci operată în prima parte a vieții, este complicat, am operat adulți, dar nu e ceea ce ar trebui să se întâmple.
Ce este Centrul pentru tratamentul hipospadiasului?
Rolul acestui centru este următorul: noi ne-am gândit atunci când am venit să lucrez preponderent aici, la Regina Maria Brașov, să facem ceea ce, de principiu, în țara aceasta nu există. Un centru dedicat chirurgiei hipospadiasului, pentru că nu este vorba numai de operația în sine, e vorba de o mulțime de lucruri în plus, și este vorba de echipă, este foarte importantă echipa. Orice tip de complicație care apare, este cineva aici care o rezolvă, sau care poate să tergiverseze lucrurile până mă întorc și eu. Este vorba de echipa de anestezie, e vorba de foarte, foarte multe lucruri și eu consider că ce operăm noi aici, operăm, cred, sper, cu mai mult succes decât în alte spitale, unde lucrurile nu sunt atât de dedicate unei nișe.
Care este cel mai important lucru pe care l-ați învățat până astăzi în cariera de medic?
Secretul este să pui pacientul în centru. Deci, pacientul să fie pe primul plan reprezintă cel mai important lucru. Și atunci se simplifică foarte, foarte mult, pentru că uite, te duci cu copilul la medic. Dar unde? Dacă ești undeva în provincie, te duci la primul spital care îți apare în față. Dacă pui pacientul pe primul plan, tu ca doctor, dacă nu operezi hipospadias, îl vei trimite la cineva care operează. La fel cum eu însumi, spre exemplu, dacă îmi vin pacienți cu patologie de care eu nu mă ocup, nu mă apuc să fac experimente pe ei,ci îi trimit la cineva care știe mai bine ca mine treburile ăsta. Ceea ce nu cred că, vă rog.
Care sunt sfaturile pentru părinții ai căror copii se confruntă cu astfel de probleme?
De foarte multe ori, informația este eronată sau poate greșit înțeleasă de către părinți. Mă referla informațiile pe care le primesc de la medici cu alte specialități și care nu au expertiza necesară pentru a pune diagnostice foarte, foarte exacte. Spre exemplu, sunt cazuri de hipospadias pe care nu trebuie să le operăm neapărat. Și astea le putem evidenția în cadrul primului consult. Vii, te lămurești! Sfatul meu ar fi ca ei, părinții care trec prin niște momente destul de tulburi în momentul în care află diagnostice de acest tip, să vină la un consult, la cineva competent și acel cineva o să-i lămurească. Astfel lucrurile se simplifică foarte mult. Un pacient informat înseamnă un pacient relaxat.