Scarlatina

Scarlatina este o infectie bacteriana determinata de anumite tipuri de streptococ beta-hemolitic de grup A (Streptococcus pyogenes), care produc toxina eritrogena (eritrotoxina). Streptococcus pyogenes este unul dintre patogenii umani importanti, singurul rezervor cunoscut in natura fiind reprezentat de om.

Bacteria poate fi gasita pe piele, la nivelul gatului si nasului unde poate trai fara sa provoace probleme. In anumite circumstante, streptococul beta-hemolitic de grup A poate provoca infectii noninvazive, cum ar fi faringita sau amigdalita acuta, impetigo (o infectie a pielii) si scarlatina. In rare ocazii, poate cauza boli severe, ca de exemplu sindromul de soc toxic, fasciita necrozanta si septicemie.

Atunci cand streptococul beta-hemolitic de grup A se multiplica la nivelul portii de intrare - frecvent orofaringele (gatul), si in mod exceptional extrafaringian (la nivelul pielii), determina un proces inflamator local (angina sau amigdalita acuta streptococica) si elibereaza toxina eritrogena, care este difuzata in organism pe cale sanguina, determinand febra, durere de cap, greata, varsaturi si eruptia rosie caracteristica.

Scarlatina a fost candva o boala foarte frecventa si periculoasa, insa tratamentul cu antibiotice a facut ca acum sa fie o afectiune mult mai putin grava si mai putin frecventa.

Desi oricine poate face scarlatina, in mod frecvent cei mai afectati sunt copiii cu varsta mai mica de 15 ani, cu predilectie intre 5 - 10 ani. Este rara la copiii mai mici de 2 ani si receptivitatea scade odata cu inaintarea in varsta. Aparitia de focare de scarlatina este frecventa in colectivitati (gradinite, scoli).

Scarlatina poate sa apara de-a lungul intregului an, insa are un caracter sezonier, fiind mai frecventa toamna - iarna si primavara (intre lunile decembrie si mai, cu un varf in martie-aprilie).

Streptococul beta hemolitic de grup A se transmite astfel:

• Prin contact direct, pe cale aerogena, prin picaturile respiratorii de mucus si saliva care pot fi raspandite prin tuse, stranut, ras sau vorbit de persoanele bolnave sau, intr-o masura mai mica, de purtatorii asimptomatici (persoane sanatoase care au bacteria si nu prezinta simptome). Contactul direct strans este modalitatea cea mai frecventa de transmitere, de aceea, riscul de imbolnavire este mai mare in colectivitati si familie.
• Rar, prin intermediul alimentelor contaminate.
• Foarte rar, prin contact indirect, pin atingerea fetei, a ochilor sau gurii dupa ce persoana a atins obiecte contaminate (cani, farfurii, pixuri, jucarii sau suprafete precum mesele, etc.), folosite sau atinse de persoana bolnava.
• Exceptional, prin contactul cu leziunile cutanate produse de streptococul beta-hemolitic de grup A.

Perioada de incubatie

Perioada de incubatie care reprezinta intervalul de timp intre momentul infectarii si aparitia primelor semne sau simptome este in medie de 2-5 zile.

Contagiozitate

Contagiozitatea persoanei bolnave de scarlatina (probabilitatea de a transmite boala) dureaza atata timp cat streptococul este prezent in nas, faringe sau pe tegumente. Bolnavul este contagios cu 6 zile inainte de debutul bolii. Dupa inceperea tratamentului cu antibiotic, contagiozitatea dispare dupa 24 -maxim 48 ore. Totusi, bolnavii netratati cu antibiotic pot fi surse de infectie pentru 2-3 saptamani. Daca exista leziuni cutanate purulente, contagiozitatea se poate prelungi mult mai mult (luni de zile).

Se apreciaza ca aproximativ 20% din populatie este purtatoare de streptococ beta-hemolitic de grup A la nivelul orofaringelui.

Scarlatina poate determina aparitia de focare in colectivitatile de copii pre-scolari si scolari. Copiii cu varsta < 15 ani au o receptivitate mai mare pentru scarlatina.

In Romania, cazurile de scarlatina sunt supravegheate la nivel national. Conform legii, fiecare caz de scarlatina aparut la un copil cu varsta </= 14 ani trebuie declarat la Directia de Sanatate Publica locala (DSP judetean/al municipiului Bucuresti).

Conform Centrului National de Supraveghere si Control al Bolilor Transmisibile, focarul este definit ca aparitia a cel putin 3 cazuri (confirmate/probabile) de scarlatina intr-o colectivitate (scoala, gradinita, etc.) la distanta de maximum 10 zile unul fata de celalalt (doua perioade maxime de incubatie) si cu legatura intre ele (de exemplu, copiii sunt in aceeasi clasa).

• Scarlatina debuteaza brusc cu febra inalta (> 38.3oC) si amigdalita acuta (angina sau „rosu in gat”). Amigdalele sunt umflate, rosu intens, cu sau fara puroi, iar ganglionii de la nivelul gatului sunt adesea mariti si durerosi. Copilul are durere intensa in gat si dificultate la inghitit. Frecvent, pacientul are cefalee (durere de cap), frisoane, varsaturi si o stare generala de rau.  
• La 1-2 zile de la debutul bolii, apare eritemul caracteristic sub forma de pete rosii mici, de 1-2 mm. Intitial, acestea sunt plate, dar devin treptat proeminente. Sunt fine si aspre la pipait, avand textura de smirghel. Eruptia apare initial la nivelul toracelui si se raspandeste apoi rapid in alte parti, frecvent fara sa afecteze palmele, plantele si fata. Eruptia cutanata dispare, in general, in aproximativ 7 zile.
• Eruptia este foarte pronuntata la nivel axilar, inghinal si la nivelul plicilor coatelor unde apar zone de eritem intens, mai stralucitor comparativ cu restul eruptiei cutanate.
• La nivelul fetei, obrajii sunt hiperemici (rosii), cu o paloare in jurul gurii.
• In prima zi de boala, limba este acoperita cu un depozit alb-cenusiu. Treptat, in urmatoarele zile se descuameaza, capatand un aspect zmeuriu, dat de papilele gustative care devin astfel proeminente. La 10-12 zile incepe reepitelizarea (refacerea mucoasei) limbii, aceasta devenind rosu inchis si lucioasa, fiind denumita „limba lacuita” sau „limba de pisica”.
• In perioada de covalescenta, dupa disparitia febrei si a eruptiei, in zilele 7-15 de boala, apare o descuamare furfuracee (fainoasa) pe fata, urechi, gat si torace si in lambouri (fasii) pe degetele de la maini si picioare, palme si talpi. Descuamarea persista 2-3 saptamani. In cazurile usoare de scarlatina, poate trece neobservata.

Desi scarlatina este de obicei o boala usoara, unii pacienti pot necesita internarea in spital pentru tratamentul simptomelor severe sau al complicatiilor, care pot apare in fazele timpurii ale bolii sau tardiv. Tratamentul prompt cu antibiotic reduce semnificativ riscul de complicatii. Medicul pediatru sau medicul de familie trebuie sa sfatuiasca pacientii sau parintii despre simptomele care ar putea sugera aceste complicatii, cand acestia ar trebui sa solicite ajutor medical imediat.

Posibilele complicatii ale scarlatinei sunt:

• Complicatii toxice (precoce): apar in cursul evolutiei bolii si sunt cauzate de raspandirea toxinei la nivelul altor organe, cu afectarea inimii (miocardita), rinichiului (glomerulonefrita), ficatului (hepatita), articulatiilor (poliartrita).
• Complicatii infectioase: de vecinatate (otita medie, otomastoidita, sinuzita, flegmon periamigdalian) sau la distanta si sistemice (pneumonie, meningita, pericardita, sepsis).
• Complicatii postinfectioase (tardive), apar intre zilele 15 - 25 de boala, fiind reprezentate de reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acuta si eritemul nodos, complicatii insa care au devenit rare in ultimii ani datorita tratamentului cu antibiotic.

Principalul scop al diagnosticarii infectiilor streptococice este reducerea riscului de dezvoltare a complicatiilor. Testarea confirma diagnosticul si permite inceperea rapida a tratamentului cu antibiotic. 

Testul de depistare rapida a antigenului streptococului beta-hemolitic de grup A

Testul rapid este utilizat frecvent in practica clinica, in special in cabinetul de pediatrie, la copiii cu faringita acuta. Testul permite obtinerea unui rezultat in cateva minute, comparativ cu rezultatele culturii care devin disponibile in 24-72 ore. Daca testul este pozitiv (a identificat prezenta bacteriei) se incepe imediat tratamentul cu antibiotic. Daca testul este negativ, in prezenta unor manifestari clinice sugestive, se impune obligatoriu efectuarea exudatului faringian.

Exudat faringian

Cultura din proba de exudat faringian este “investigatia de aur” pentru diagnosticul anginelor streptococice. Daca exudatul este recoltat corect, cultura are o precizie de 90-95% in diagnosticul anginelor streptococice. Recoltarea probelor de exudat faringian se face inainte de inceperea tratamentului cu antibiotic. Dezavantajul acestui test este obtinerea rezultatului dupa cateva zile (1-3 zile).

Daca se identifica prezenta streptococului beta-hemolitic de grup A, in general, nu este necesara efectuarea antibiogramei. Este cunoscut faptul ca streptococcul beta-hemolitic si-a pastrat sensibilitatea naturala la antibiotice de tipul penicilinei. Antibiograma se va lucra doar la indicatia expresa a medicului trimitator sau in prezenta alergiei la penicilina.

Daca a fost depistat un focar de scarlatina, persoanelor care au venit in contact cu pacientii li se vor face exudate faringiene pentru depistarea purtatorilor sanatosi de streptococ beta-hemolitic de grup A. Daca testul este pozitiv, acestia vor fi tratati cu antibiotic, la fel ca pacientii cu scarlatina, in vederea eradicarii streptococului.

Fiind o infectie bacteriana, tratamentul scarlatinei consta din antibiotice, de electie penicilina. In cazul in care copilul este alergic la penicilina, medicul va prescrie un alt antibiotic (eritromicina, claritromicina sau azitromicina).

Boala este autolimintanta - infectia poate trece dupa 1-2 saptamani, chiar si fara tratament. Totusi, tratamentul cu antibiotic limiteaza transmiterea bolii altor persoane (pacientul nu mai e contagios dupa 24 ore (maxim 48 de ore) de la inceperea tratamentului cu antibiotic si previne complicatiile. De aceea, este important sa se respecte durata completa a tratamentului prescrisa de medic, chiar daca simptomele se amelioreaza complet. In plus, antibioticele scurteaza durata simptomelor la copiii mici, avand insa efecte modeste in cazul adolescentilor si adultilor.

Cazurile usoare de scarlatina se izoleaza la domiciliu minim 7 - 10 zile. Copilul se poate reintoarce in colectivitate dupa cel putin 24 de ore de antibiotic si daca nu mai are febra.

Alte remedii pentru ingrijirea copilului la domiciliu

Pentru a diminua disconfortul si durerea copilului, urmatoarele remedii pot fi de folos:

• Trateaza durerea si febra. Cere sfatul medicului in legatura cu folosirea ibuprofenului sau acetaminofenului. Febra moderata fara durere nu necesita tratament.
• Asigura-te ca se hidrateaza adecvat. Da-i suficienta apa pentru a-i mentine gatul hidratat si pentru a preveni deshidratarea, in special daca are febra.
• Incurajeaza-l sa se odihneasca. Copilul trebuie incurajat sa doarma suficient.
• Pregateste-i o gargara cu apa sarata. Daca copilul este suficient de mare pentru a putea face gargara, o cana cu apa calduta (250 ml apa) in care ai pus 1 lingurita de sare poate sa amelioreze durerea in gat. Copilul va face gargara, apoi va scuipa apa.
• Ofera-i alimente care amelioreaza disconfortul din gat. Lichidele calde (supa) si gustarile reci, precum acadelele de inghetata contribuie la ameliorarea durerii in gat.
• Mentine aerul din camera umed. Umidificarea aerului este utila pentru incaperile cu aer uscat care ar irita si mai tare gatul.
• Evita iritantii. Nu fuma in casa si nu folosi produse de curatare care emit vapori iritanti pentru gat.

Organismul va sintetiza anticorpi protectori impotriva toxinei produse de streptococul beta-hemolitic de grup A. Titrul anticorpilor creste progresiv in 2-3 saptamani dupa infectie, ajungand la nivelul maxim in a 28/36-a zi de boala. Se realizeaza o imunitate specifica de lunga durata, insa protectia este specifica fata de o noua imbolnavire cu acelasi tip de eritrotoxina, dar nu si fata de celelalte eritrotoxine ce pot
fi produse de S. pyogenes.

Nu exista un vaccin care sa previna scarlatina. Cea mai buna strategie de preventie a scarlatinei este respectarea masurilor universale de precautie impotriva infectiilor:

Spalarea mainilor cu apa si sapun

Spalarea corecta a mainilor cu apa si sapun este masura cea mai importanta de preventie. Copiii trebuie incurajati sa se spele pe maini la inceputul zilei de scoala, dupa folosirea toaletei, dupa joaca, inainte si dupa ce au mancat si la sfarsitul zilei scolare. Este important ca mainile sa fie spalate corect. Sapunul lichid intr-un distribuitor de sapun trebuie pus la dispozitie si trebuie sa existe o cantitate suficienta de prosoape de hartie.

Evitarea folosirii in comun a ustensilelor de mancat

Copilul nu trebuie sa foloseasca in comun cana, paharul, farfuria, tacamurile, mancarea sau sticla de apa cu prietenii sau colegii de clasa.

Evitarea transmiterii germenilor

Invata-l pe copil sa-si acopere gura si nasul atunci cand tuseste si stranuta pentru a preveni raspandirea potentiala a germenilor. Daca nu are la indemana o batista sau un servetel de hartie, ar trebui sa stranute in plica cotului. Pentru a fi pe intelesul lui ii poti spune (si arata) ca gestul se numeste „gestul lui Dracula”, pentru ca seamana cu cel pe care il facea contele atunci cand se acoperea cu mantia. Explica-i ca daca ar stranuta in mana, poate transmite germenii altor copii deoarece acestia raman pe obiectele pe care le atinge - jucarii, clanta de la usa sau robinet.

Surse de informatie:
Metodologie de supraveghere a scarlatinei in Romania www.cnscbt.ro
Scarlet Fever www.cdc.gov
Scarlet Fever www.nhs.uk
Scarlet Fever www.webmd.com
Scarlet Fever www.healthline.com
Scarlet Fever www.mayoclinic.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer