Astazi, dispunem de metode moderne de tratare a herniilor, care sunt adaptate fiecarui caz in parte. In Centrul de Excelenta in Chirurgia Herniilor din Ponderas Academic Hospital, herniile simple si complexe sunt tratate respectandu-se protocoale si standarde de calitate, care, pentru pacient inseamna mai multe avantaje, cum sunt siguranta, complicatii reduse si scaderea riscului de recidiva. Dr. Ionut Hutopila, medic specialist chirurgie generala ne vorbeste despre ce inseamna excelenta in tratarea herniilor.
Ponderas Academic Hospital este primul spital din Romania care a obtinut acreditarea de Centru de Excelenta in Chirurgia Herniilor din partea Surgical Review Corporation (SRC) din SUA. Care sunt beneficiile pentru un pacient care este operat intr-un Centru de Excelenta in Chirurgia Herniilor?
Pana nu demult hernia a fost considerata de catre pacient si deopotriva medic „doar o hernie" , iar tratamentul considerat banal si facil, efectuat in toate sectiile de chirurgie generala, fara o urmarire atenta postoperatorie. Rezultatele partiale, variate si nesatisfacatoare cu privire la reaparitia herniilor operate (recidivare), au determinat reconsiderarea modului in care acestea sunt ingrijite. Astfel, in momentul de fata, tratamentul modern al herniilor este adaptat pacientilor si se desfasoara dupa un program care functioneaza in cadrul centrului de chirurgie herniara.
Misiunea unui Centru de Excelenta in Chirurgia Herniilor este de a-i oferi pacientului cel mai bun tratament posibil pentru situatia particulara in care se afla, cu cele mai bune rezultate postoperatorii imediate si la distanta. Lucrul acesta se intampla in centrul nostru prin implementarea si respectarea unor protocoale si standarde de calitate stabilite de organizatia non-profit Surgical Review Corporation (SUA). Deosebit de importanta este conditia obligatorie de control a calitatii rezultatelor tratamentului chirurgical care are la baza urmarirea activa postoperatorie si periodica a pacientilor. Rezultatele obtinute sunt folosite in scopul imbunatatirii continue a modalitatilor de tratament.
Centrul de Excelenta in Chirurgia Herniilor este construit dupa o serie de cerinte impuse: sa dispuna de echipamente si instrumente specifice, chirurgii sa fie dedicati afectiunilor herniare simple si complexe prin cunoasterea si practicarea tuturor tipurilor de proceduri (prin metode clasice, laparoscopice si robotice), sa efectueze un volum mare de operatii si sa participe la programul de educatie medicala continua concentrat pe patologia herniara; sa fie disponibila o echipa multidisciplinare (medic imagist, gastroenterolog, cardiolog, diabetolog, nutritonist, chirurg plastician si chirurg bariatric/metabolic); sa existe protocoale referitoare la evaluarea preoperatorie, anestezie, tactica chirurgicala si urmarirea postoperatorie, si nu in ultimul rand, sa se faca activ informarea si educarea pacientului privind afectiunea si tratamentul.
Toate acestea converg in rezultatele finale obtinute in cadrul unui Centru de Excelenta in Chirurgia Herniilor: siguranta pacientului, cresterea eficientei tratamentului, complicatii reduse si scaderea procentului de recidive.
Ce cazuri complexe de hernii, care poate ca nu au putut fi rezolvate in alte spitale, sunt indrumate catre echipa de chirurgi a Centrului de Excelenta in Chirurgia Herniilor?
Indrumarea cazurilor dificile de hernie catre Centrul de Excelenta in Chirurgia Herniilor nu este un lucru intamplator. Este fireasca aceasta atitudine, pentru ca aici exista toate conditiile necesarea efectuarii unui tratament optim. Etichetarea cazurilor ca „dificile” este facuta din doua puncte de vedere: local - starea herniei/eventratiei (recidivata, voluminoasa cu pierderea dreptului la domiciliu) si general - referitor la situatia medicala a pacientului (probleme cardiovasculare, respiratorii, metabolice, obezitate). Cu atat mai dificil este cand identificam ambele situatii la acelasi pacient, iar asta nu se intampla arareori.
Astfel, cazurile multiplu recidivate de hernii, pentru care anterior au fost folosite tehnici chirurgicale cu sau fara „plase” uzuale, beneficiaza in cadrul Centrului de Excelenta in Chirurgia Herniilor de experienta echipei de chirurgi care sunt antrenati sa efectueze toate tipurile de tehnici operatorii: pe cale clasica, laparoscopica si robotica. In plus, exista posibilitatea alegerii unui material protetic adaptat situatiei fiecarui pacient. Dispunem de toate variantele de plase: sintetice, compozit sau biologice.
Al doilea aspect diferentiator este reprezentat de managementul bolilor asociate pe care acesti pacienti le au si care, de cele mai multe ori, sunt controlate deficitar. In cadrul centrului, preoperator se face o evaluare completa a pacientului si se incearca obtinerea controlului acestor afectiuni de catre o echipa multidisciplinara de medici - imagisti, gastroenterologi, cardiologi, diabetologi, nutritonisti, chirurgi bariatrici, etc. De exemplu, o situatie particulara si din ce in ce mai frecvent intalnita este aceea a pacientului cu hernie abdominala si obezitate, pentru care solutionarea chirurgicala a herniei presupune conditii speciale adecvate greutatii in exces. Pentru o reparare cat mai corecta si cu risc redus de recidiva, este nevoie ca primul pas sa fie facut in vederea pierderii in greutate, astfel nutritionistul si chirurgul bariatric fac parte din echipa pluridisciplinara care ingrijeste asemenea pacienti.
Cand trebuie operata hernia?
Odata stabilit diagnosticul de hernie, tratamentul este doar chirurgical, iar stabilirea momentului operatiei trebuie sa fie cat mai curand posibil, inaintea dezvoltarii complicatiilor.
Prin definitie, hernia reprezinta un defect al peretelui abdominal, „o gaura“ in musculatura, care nu se vindeca spontan si pentru care nu exista tratament nechirurgical (medicamente, centuri abdominale, exercitii fizice). Asadar , evolutia naturala a unei hernii netratate este catre cresterea in dimensiuni si cu probabilitatea aparitiei unor complicatii care pot pune viata in pericol. In aceste situatii, viitoarea interventie chirurgicala reparatorie devine mai dificila, urmarea fiind recuperarea lenta, cu eventualitatea unei vindecari incorecte.
Ce complicatii poate avea hernia netratata?
Prin „gaura” din peretele muscular abdominal se pot angaja catre exterior organe din interiorul abdomenului (intestin, epiplon – tesut adipos, vezica urinara, trompa uterine, ovar). Complicatiile care pot aparea sunt legate de suferinta organului care a intrat in hernie. Intestinul subtire este foarte mobil si, de aceea, cel mai frecvent se intampla ca acesta sa fie herniat. Astfel, daca organul care a patruns in „gaura” din musculatura a facut aderente („lipituri”), acesta nu se mai poate intoarce in abdomen si se considera ca hernia este complicata prin incarcerare (hernie incarcerata). Mai mult, daca un organ din abdomen intra in hernie si este fixat, strans, astfel incat sangele este blocat si nu mai ajunge la acesta, apare hernia strangulata. Aceasta poate evolua catre ischemia („decesul”) organului afectat, iar daca este prins intestinul, se poate produce chiar perforatia cu aparitia peritonitei. Hernia strangulata si peritonita trebuie tratate ca urgente!
Ce optiuni chirurgicale de tratare a herniei exista?
In Centrul de Excelenta in Chirurgia Herniilor, pacientii cu hernie au la dispozitie toate variantele de tratament chirurgical, pornind de la tehnicile clasice si continuand cu cele mai evoluate procedee sustinute de avansul tehnologic actual - chirurgia laparoscopica si chirurgia robotica. Diferentele intre aceste tehnici sunt reprezentate in principal de modul in care chirugul „ajunge” la hernie, daca sunt sau nu sunt folosite „plase “ pentru intarirea defectului parietal si unde anume sunt pozitionate acestea.
Chirurgia clasica sau deschisa pentru tratamentul herniilor
Chirurgia clasica sau deschisa pentru tratamentul herniilor presupune efectuarea unei incizii unice, mare, adecvate dimensiunilor herniei. Prin aceasta incizie se patrunde in abdomen si se repara defectul cu sau fara protezare cu plasa. Daca este utilizata plasa, atunci exista cateva tipuri de operatii in functie de cum este pozitionata plasa fata de muschi (in spatele, intre straturile sau deasupra muschiului). Cea mai acceptata varianta este procedeul retromuscular (in spatele muschiului). In chirurgia deschisa, disectia ampla a straturilor peretelui abdominal aduce multiple dezavantaje legate de evolutia postoperatorie: durere mai accentuata, mobilizare intarziata, complicatii locale si rata de recidiva crescute.
Chirurgia laparoscopica pentru tratamentul herniilor
Chirurgia laparoscopica pentru tratamentul herniilor este o tehnica minim-invaziva. Consta in efectuarea unor mici incizii (3 mm -10 mm), fara a mai fi nevoie de incizia unica, mare si traumatica din chirurgia deschisa. Se realizeaza o zona de lucru in abdomen prin insuflarea de dioxid de carbon, iar chirurgul vede in interior cu ajutorul unei camere video ce reda imaginea pe monitoarele de inalta rezolutie, care se gasesc dispuse in jurul pacientului. Prin intermediul acestor puncte de acces, chirurgul introduce instrumentele specifice de laparoscopie, operatia desfasurandu-se in „spatele“ herniei vizibile pe abdomenul pacientului. Teoretic, cand defectele parietale sunt mici, tehnica laparoscopica poate fi efectuata si fara proteza parietala, dar in practica este indicata utilizarea „plaselor” pentru toate tipurile de hernii abdominale independent de marime. Este dovedit ca prezenta plasei reduce riscul de recidiva!
Abordul chirurgical mixt, laparoscopic initial si apoi clasic
In situatia unei hernii/eventratii voluminoase, abordul chirurgical poate fi mixt, laparoscopic initial si principal pentru fixarea plasei, iar apoi clasic, pentru excizia sacului herniar (asa-zisa casa a herniei) - neindepartarea acestuia poate fi sursa unor complicatii locale postoperatorii.
Chirurgia robotica pentru tratamentul herniilor
O alta optiune de chirurgie minim-invaziva pentru tratamentul herniilor este reprezentata de chirurgia robotica. In Centrul de Excelenta in Chirurgia Herniilor, utilizam cea mai evoluata varianta de sistem robotic din lume – Robotul da Vinci Xi. Pe langa avantajele produse de laparoscopia standard, folosirea robotului de catre chirurg aduce un castig important tehnic prin vizualizarea reala 3D HD, marita de peste 10 ori, prin utilizarea de instrumente speciale miniaturale care se indoaie si se rotesc mai mult decat mana umana, rezultatul constand in imbunatatirea preciziei si controlului. Aceste beneficii tehnice reprezinta un plus in alegerea chirurgiei robotice pentru tratamentul herniilor dificile si eventratiilor recidivate, a caror solutie consta in reconstructia complexa a peretelui abdominal.
Materialul protetic - „plasa”
Materialul protetic („plasa”) este ales in functie de situatia particulara a fiecarui pacient, chirurgul avand in vedere dimensiunea herniei, daca este primara sau recidivata (eventratie), contaminata sau nu, precum si de locul in care urmeaza sa fie plasata, raportat la musculatura. Astfel, exista o varietate de plase sintetice, compozit sau biologice, care pot fi adaptate fiecarui pacient.
In functie de ce factori este ales un anumit abord chirurgical pentru tratarea herniei? Sunt indicatii precise pentru fiecare tip de operatie sau toate herniile pot fi tratate clasic sau laparoscopic?
Nu exista o metoda unica de abord chirurgical care sa fie ideala pentru tratamentul oricarui tip de hernie si oricarui pacient. De aceea, este absolut necesar ca alegerea solutiei chirurgicale sa fie facuta impreuna cu pacientul, de catre chirurg care are experienta consistenta atat in chirurgia clasica, cat mai ales in chirurgia laparoscopica. Tinand cont de beneficiile abordului minim-invaziv si cand nu exista contraindicatii pentru anestezia generala, prima intentie de tratament a herniilor este pe cale laparoscopica. Exista doua indicatii majore: tratamentul herniilor primare (hernii care nu au mai fost operate): hernie hiatala, epigastrica, ombilicala, femurala, inghinala si cu precadere pentru cele inghinale bilaterale, pe de o parte si herniile abdominale recidivate dupa chirurgia clasica, pe de alta parte. Abdomenul cicatricial dupa chirurgia deschisa nu mai reprezinta o contraindicatie pentru laparoscopie, atat timp cat interventia este efectuata de o echipa cu experienta. O noua etapa in chirurgia minim-invaziva este reprezentata de chirurgia robotica, care isi gaseste locul in procedeele de reconstructie a peretelui abdominal pentru herniile recidivate.
Care sunt beneficiile pentru pacient ale operatiei laparoscopice pentru hernie?
Toate beneficiile tehnice oferite de laparoscopie se rasfrang asupra calitatii interventiei chirurgicale, iar rezultatele functionale si estetice sunt superioare chirugiei deschise parietale. Este vorba de durerea postoperatorie diminuata, cicatrici postoperatorii mici, complicatii parietale reduse, mai putine infectii ale plagilor, recuperare fizica buna, cu reluarea rapida a activitatii profesionale. Un alt avantaj tehnic pe care il are laparoscopia este de a permite rezolvarea concomitenta a altor afectiuni chirurgicale abdominale. In special in situatia operatiilor pentru hernii inghinale unilaterale, tehnica laparoscopica permite diagnosticarea si tratarea in acelasi timp a unor hernii de partea opusa, necunoscute clinic preoperator (aproximativ 30% din pacienti au hernii inghinale nedurereoase, nediagnosticate preoperator de partea opusa).
In ce consta pregatirea preoperatorie a pacientului?
Premergator interventiei chirurgicale pentru cura herniei este necesara o evaluare a starii pacientului prin analize de laborator, investigatii imagistice si consulturi interdisciplinare in functie de caz. Aceasta atitudine este absolut necesara pentru identificarea si ameliorarea sau corectarea factorilor care pot periclita vindecarea. Astfel, cresc sansele unui rezultat optim adoptarea unor masuri precum renuntarea la fumat, controlul diabetului zaharat, al greutatii corporale, corectarea malnutritiei, precum si ameliorarea functiei cardiace si respiratorii.
Inaintea internarii in vederea interventiei chirurgicale programate, toti pacientii sunt sunt supusi unui test de screening tegumentar pentru identificarea preoperatorie de Staphyloccocus Aureus MRSA - bacterie rezistenta la tratamentul cu antibiotice uzuale. Multi oameni sunt purtatori ai acestei bacterii, care poate fi responsabila pentru infectia plagii si chiar contaminarea plasei. Pentru pacientii stabiliti ca fiind purtatori, se aplica un protocol pentru decontaminare timp de 7 zile anterior momentului chirurgical.
Petru majoritatea pacientilor, pregatirea in ziua anterioara interventiei chirurgicale se limiteaza doar la o dieta lichidiana. Rar, pot exista situatii in care este necesara golirea provocata a intestinului.
In dimineata interventiei chirurgicale, pacientul nu mai are voie sa manance sau sa bea si i se va monta o branula pentru medicatia preoperatorie. Tegumentul va fi pregatit in functie de tipul de operatie prin indepartarea parului de pe abdomen sau zona pubiana. Va fi efectuata o toaleta locala si generala la dus utilizand bureti cu betadina.
Ce complicatii posibile are interventia laparoscopica a herniei?
Tipurile de complicatii posibile sunt asemanatoare cu cele din chirurgia clasica (durere cronica, complicatii parietale si generale), diferenta, si implicit avantajul, fiind reprezentat de procentul mai scazut de complicatii atunci cand interventiile se desfasoara laparoscopic. Acest beneficiu creste semnificativ daca interventia se desfasoara in conditiile unui Centru de Excelenta in Chirurgia Herniilor. Rata complicatiilor este cu 65% mai mica comparativ cu interventiile efectuate in afara unei astfel de facilitati.
Ce este eventratia (hernia incizionala) si cum se trateaza?
Eventratia sau hernia incizionala este o ruptura care apare la nivelul cicatricilor postoperatorii. Frecvent, se produce dupa interventii chirurgicale clasice si mult mai rar dupa chirurgia laparoscopica. Eventratia poate avea dimensiuni diferite in functie de stadiul evolutiv (mica, mare, voluminoasa). Singurul tratament este cel chirurgical, care poate fi prin acces clasic sau laparoscopic si de preferat cu material de intarire a peretelui de tipul „plasei”. In situatia in care defectul este mare si structurile musculoaponevrotice nu pot fi apropiate, atunci este necesara si practicarea unei tehnici de separare a componentelor pentru mentinerea unei bune functionalitati a peretelui abdominal. Abordul laparoscopic este prima optiune de tratament, pentru ca determina doar o trauma redusa structurilor si permite pozitionarea unei plase in conditii optime. Sunt astfel intrunite aspectele tehnice care conduc la o recuperare rapida.
Ce este hernia giganta si cum se trateaza?
Hernia giganta aste o forma evolutiva a unei hernii abdominale netratate la timp, care a trecut prin toate fazele dimensionale, pornind de la o marime initial mica si ajungand la un volum impresionant. Premisele aparitiei unei hernii gigante sunt aceleasi ca ale oricarei hernii (congenitale si presionale – tuse cronica, constipatie, obezitate), necorectarea acesteia in timp permitand atingerea unor dimensiuni extreme. Herniile gigante, de cele mai multe ori, sunt cu „pierderea dreptului la domiciliu” (organele herniate nu mai au spatiu sa revina in interiorul abdomenului). Tratamentul chirurgical al herniei gigante este o provocare pentru echipa chirurgicala, abordul laparoscopic avand o proportie redusa. Tehnica chirurgicala acceptata consta in separarea componentelor peretelui abdominal si utilizarea unei plase de intarire.
Ce este hernia recidivata si cum se trateaza?Hernia recidivata, asa cum ii spune si numele, reprezinta reaparitia herniei dupa repararea chirurgicala initiala. Tratamentul este chirurgical, de preferat pe cale laparoscopica, daca operatia de inceput a fost clasica (deschisa). Argumentul alegerii acestei metode chirurgicale este faptul ca operatia laparoscopica se desfasoara pe cealalta parte a peretelui abdominal, acolo unde structurile au ramas nemodificate, permitand o tehnica de calitate cu protezare in conditii bune.
Daca hernia a fost reparata, mai au nevoie pacientii sa revina la controale postoperatorii?
Indiferent de marimea herniei, de tipul de hernie operata, de tehnica utilizata, este important ca pacientii sa vina la controale periodice postoperator. Cu atat mai mult daca tehnica folosita a fost complexa, cu reconstructia peretelui abdominal, in care au fost create noi spatii in care pot sa se dezvolte acumulari de fluide. Evaluarea pacientului trebuie sa fie atat clinica, dar si imagistica (ecografie de parti moi sau alte investigatii in functie de situatie), pentru aprecierea situatiei din grosimea sau din spatele stratului muscular abdominal.
De asemnea, prezenta plasei in interiorul organismului trebuie monitorizata pana la integrarea completa. Se urmareste mentinerea pozitiei plasei si identificarea posibilelor cazuri limitate de reactie de respingere.
In evolutia postoperatorie pot exista situatii cu vindecare incorecta, in special prin complicatii parietale (seroame, hematoame, infectii), pentru care tratamentul adecvat si aplicat in timp util poate impiedica afectarea plasei. In felul acesta, pot fi prevenite o parte din recidivele herniare.
Care este cel mai complex caz de hernie pe care l-ati operat?
Un caz complex, care a solicitat implicarea mai multor colegi din specialitati diferite si care a aratat valoarea echipe multidisciplinare din cadrul Centrului de Excelenta in Chirurgia Herniilor, este cel al unui pacient tanar cu superobezitate morbida, greu mobilizabil, care a fost transportat la noi pentru tratamentul unei hernii ombilicale recidivate, voluminoase, cu pierderea dreptului la domiciliu. Chiar daca a venit pentru rezolvarea herniei, dupa o evaluare corecta am constatat ca pacientul se afla intr-o conditie medicala dificila, cu risc crescut de complicatii, care puteau compromite operatia. Investigatiile au stabilt ca pacientul avea apnee in somn severa, diabet zaharat de tip 2 nediagnosticat, cu valori mari ale glicemiei, insuficienta venoasa cu edeme importante ale membrelor inferioare. In aceasta situatie, am considerat absolut necesara ameliorarea afectiunilor scapate de sub control prin tratament medicamentos si mai apoi prin efectuarea unei gastrectomii longitudinale laparoscopice (miscorarea stomacului). Pacientul a fost urmarit timp de aproximativ 1 an, cu evolutie foarte buna, cu normalizarea valorilor glicemiei, cu scadere importanta in greutate si implicit reducerea volumului herniei. Astfel, repararea herniei a fost facuta in conditii bune locale si generale, pe cale laparoscopica, iar evolutia a fost pozitiva, fara complicatii.
O mare satisfactie avem de fiecare data cand pacientul revine la controalele periodice postoperatorii si ne povesteste despre plimbarile pe care acum le face zilnic.