Cum este definită obezitatea?
Parametrul care face distinctia între obez, supraponderal şi normoponderal este indicele de masă corporală (IMC, sau în nomenclatura anglosaxonă, BMI, body mass index). Acesta se calculează raportând masa corporală exprimată în kilograme la pătratul înălţimii exprimată în metri: BMI=G(kg) /I²(m). Conform acestuia, suntem: normoponderali la un BMI între 18.5 si 24.9, supraponderali între 25 si 29.9 BMI şi obezi la un BMI peste 30. Teritoriul obezităţii morbide se situeaza la valori BMI peste 40. Odatî cu creşterea BMI, creşte şi numărul de boli asociate. Cu alte cuvinte, cu cât o persoană este mai grasă, cu atât ea este mai bolnavă şi prin urmare, intervenţia terapeutică trebuie să fie mai agresivă. De asemenea, aceşti pacienţi se dovedesc a fi şi cei la care scăderea ponderală se obţine mai greu şi este mai dificil de menţinut.
Un alt criteriu în aprecierea obezităţii este dispoziţia ţesutului adipos excedentar. Acesta poate fi predominant repartizat la nivelul extremităţilor, în jurul şoldurilor şi al umerilor, ca în cazul obezităţii periferice (ginoidă) sau predominant la nivelul viscerelor abdominale, ca în cazul obezităţii centrale (androidă). Aceasta din urmă este asociată cu ceea ce a fost denumit sindromul metabolic, care include şi hipertensiunea arterială şi diabet. De aceea, obezitatea de tip central are un risc mai mare de mortalitate şi prin urmare are, cu atât mai mult, o indicaţie de tratament susţinut.
Terapiile de scădere ponderală
Strategiile de abordare terapeutică a obezitătii îsi propun să producă o scădere ponderală semnificativă (să aducă greutatea bolnavului cât mai aproape de normal), dar şi susţinută în timp, în dorinţa de a elimina fluctuaţiile curbei ponderale, cunoscute sub denumirea de efect yo-yo (o scădere ponderală urmată, la întreruperea măsurilor care au generat-o, de o creştere ponderală care duce la o greutate finală mai mare decât cea iniţială, de tipul: slăbesc 3 kg, apoi mă îngraş 5). Obezitatea fiind o boală complexă şi având cauze multiple, este firesc ca tratamentul să aibă un spectru larg, mai multe modalităţi terapeutice întrepătrunse participând la obţinerea unui rezultat final durabil. Sunt avute în vedere măsuri dietetice, de educaţie nutritională, de terapie comportamentală, programe de educaţie fizică, tratamente medicamentoase, suportul unor grupuri de întrajutorare şi, în cazuri selecţionate, terapia chirurgicală.
Terapia de scădere ponderală nu este recomandată femeilor însărcinate sau care alăptează, bolnavilor psihici instabili sau celor cu patologii autoimune care ar putea fi exacerbate în context. Dimpotrivă, persoanele cu BMI între 25 si 29.9, fară boli asociate şi cu o evoluţie relativ recentă a excesului de greutate, care în perioada de maturitate au “câştigat” 8-10 kg şi care nu provin din copii supraponderali, pot fi încurajate să recurgă la măsuri nonchirurgicale.
Pornind de la faptul ca o cauză importantă a obezităţii este excesul de aport alimentar raportat la consumul organismului, o măsură logică este reducerea lui. Au rezultat un numar impresionant de diete, cu numar foarte mic de calorii (400-800kcal/zi), cu numar mic de calorii (1000-1500kcal/zi), diete disociate sau diete lipsite de grăsimi. Deţi relativ eficiente pe termen scurt, ele sunt greu de menţinut pe perioade lungi, cât ar fi necesar pentru a consolida scaderea ponderală şi în lipsa asocierii unor modificări stabile ale comportamentului şi obiceiurilor alimentare, precum şi în lipsa unei creşteri ale nivelului de activitate fizică, ele nu duc, de cele mai multe ori, la rezultate susţinute în timp. Deşi prin ea însăşi, activitatea fizica nu determină scăderi ponderale semnificative, ea s-a dovedit un element crucial în menţinerea unei pierderi în greutate dobândite pe cale dietetică, dar şi în ameliorarea condiţiei cardiace şi pulmonare.
Un numar din ce in ce mai mare de medicamente şi produse naturiste care îşi arogă capacitatea de a determina scăderi ponderale sunt disponibile pe piaţă. Deşi majoritate nu au nici pe departe efectul afirmat şi aşteptat de consumator, sunt şi unele care au la baza principii ştiinţifice de acţiune şi a căror eficienţă a fost demonstrată. Printre acestea, fentermina (Adipex N), amfepramona (Regenon) şi sibutramina (Reductil), anorexigene cu acţiune central şi orlistatul (Xenical), care scade absorbţia lipidelor la nivel intestinal. Acestea din urma nu sunt recomandate ca terapie unică, adică neasociate dietei, exerciţiilor fizice şi modificarilor comportamentale. Persoanelor care ar putea dori să le folosească în dorinţa de a ocoli “curele de slăbire” sau schimbarea obiceiurilor culinare şi de viaţă, le spunem ca aceste medicamente nu trebuie în niciun caz folosite fără recomandarea doctorului şi sub supraveghere medicală, deoarece nu sunt lipsite de efecte secundare, dintre care unele deosebit de grave, cum ar fi hipertensiunea pulmonară, în timp ce altele dau dependenţă şi pot fi asociate cu sindroame de abstinenţă la oprirea tratamentului.
Bolnavii cu obezitate severă, aşa numită obezitate morbidă (BMI peste 40), nu au rezultate bune cu tratamentul clinic prezentat mai sus şi care are la baza tripla reeducare, nutritională, fizică şi psihologică, în mare parte pentru că nu pot adera pentru întreaga viaţă la schimbările necesare. În plus, aceşti obezi, care cu cât sunt mai graşi, cu atât sunt mai suferinzi de multiplele boli care însoţesc obezitatea şi sunt provocate de ea, sunt şi cei care pierd mai greu kilogramele şi le recăştigă mai uşor ulterior. Un raport al Institutului Naţional pentru Sănătate din Statele Unite din 1991 evalua rezultatul terapiei nonchirurgicale de scădere ponderală ca fiind complet ineficient la 5 ani, în sensul că oricare ar fi fost pierderea în greutate, ea e recăştigată în acest interval. Medicaţia de reducere a apetitului poate determina pierderea a până la 10 kg, dar acestea sunt recuperate rapid odată medicaţia retrasă.
În ultimii 50 de ani au fost descrise şi puse în practică un număr de intervenţii chirurgicale destinate să trateze obezitatea morbidă. Sunt procedee care reduc aportul caloric prin modificarea anatomiei tractului digestiv. Ele sunt de 3 tipuri: restrictive, malabsorbtive sau mixte. Cele restrictive îşi propun să limiteze aportul alimentar creând un rezervor gastric mai mic şi eventual cu evacuare întărziată, care să determine un timp de golire mai lung, iar cele malabsorbtive să realizeze o ocolire (un bypass) a unor zone de intestin subţire pe unde mâncarea nu mai trece şi prin urmare, pe unde nu se mai realizează absorbţia nutrienţilor.
Perfecţionarea acestor tehnici face ca la momentul actual ele să fie eficiente din punctul de vedere al scăderii ponderale, ducând în acelaşi timp şi la o îmbunătăţire a stării de sănătate (s-a demonstrat scăderea mortalităţii, în special a celei de cauză cardiovasculară şi cea datorată cancerului), dar şi a calităţii vieţii, în măsura în care îndepărtarea obezităţii ameliorează condiţia socioeconomică a unei persoane. De asemenea, un mare accent este pus pe siguranţa bolnavilor în timpul întregului parcurs chirurgical şi postchirurgical, deşi această sarcină nu este întotdeauna uşoară, având în vedere că avem de a face câteodată cu bolnavi “foarte bolnavi”, dar a căror condiţie medicală nu ar putea decăt să se degradeze progresiv în lipsa operaţiei. Acestea sunt cazuri în care este vorba de un risc cunoscut şi asumat de către toţi cei implicaţi, atât de medici, cât şi de bolnavi. Pe de alta parte, în ciuda eforturilor constant depuse, aceste operaţii nu sunt complet lipsite de complicaţii. Alegerea uneia sau a alteia dintre tehnicile chirurgicale existente se face de către medicul chirurg, de comun acord cu bolnavul, ţinând seama de obiceiurile alimentare ale acestuia, de prezenţa celorlalte boli asociate, precum şi de preferinţele bolnavului şi ale chirurgului.
Dezvoltatrea tehnică a ultimilor ani a făcut posibilă realizarea acestor operaţii pe cale laparoscopică, prin introducerea unei camere miniaturale de luat vederi şi a unor instrumente delicate, în cavitatea peritoneală prin incizii de mici dimensiuni. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de durerea postoperatorie de mai mică intensitate, timp mai mic de spitalizare, reluare mai precoce a activităţii, şi nu în ultimul rând, o videcare mai rapidă a plăgilor chirurgicale şi un rezultat estetic mai bun.
Se pot adresa unui chirurg pentru terapia obezităţii:
- Adulţii cu vârsta între 18 si 60 de ani, cu toate că şi adulţii peste 60 de ani au fost supuşi cu succes unor asemenea intervenţii şi, de asemenea, cazuri atent selecţionate de copii şi adolescenţi obezi
- Persoanele cu un BMI mai mare de 40 sau cei cu BMI peste 35 care au şi alte boli care au fost generate de obezitate
- Persoanele cu o evoluţie mai îndelungată de 5 ani a obezităţii, cu tentative eşuate de tratament nonchirurgical, de tipul celor descrise mai sus
- Persoanele foarte motivate, dispuse să facă modificarile necesare de dieta, dar şi de stil de viaţă, impuse de intervenţia chirurgicală aleasă şi care să înţeleagă şi să urmeze indicaţiile postoperatorii, constând din restricţii dietare, suplimente vitaminice sau nutriţionale, efort fizic şi controale periodice
- Persoanele care nu au boli metabolice sau endocrine netratate