Nodulul pulmonar solitar (NPS)

Diagnosticul diferential al nodulului pulmonar solitar este vast.

Cancer

• Cancer pulmonar
• Metastaze (raspandirea la nivelul plamanilor a celulelor canceroase din alt organ - cancer de san, melanom, cancer de colon, cancer renal, cancer testicular, cancer de cap si gat)
• Carcinoid bronsic
• Limfom
• Sarcom

Tumori benigne (necanceroase)

• Hamartom
• Lipom
• Fibrom
• Neurofibrom
• Blastom

Infectii cauzate de bacterii

• Tuberculoza
• Micobacterioze atipice
• Nocardioza

Infectii cauzate de fungi

• Histoplasmoza
• Coccidioidomicoza
• Blastomicoza
• Criptococcoza

Alte cauze infectioase

• Abces pulmonar
• Pneumonie rotunda
• Chist hidatic

Boli inflamatorii (neinfectioase)

• Poliartrita reumatoida
• Granulomatoza Wegener
• Sarcoidoza
• Pneumonie lipoida

Malformatii congenitale

• Malformatii arteriovenoase
• Sechestratie pulmonara
• Chist bronhogenic

Diverse

• Infarct pulmonar
• Atelectazie rotunda
• Impactare mucoida a bronhiilor
• Fibroza masiva progresiva
• Opacitati extrapulmonare de tesuturi moi, cum ar fi mameloanele, nodulii cutanati sau opacitati generate de anomalii osoase care duc la un diagnostic eronat

Principalul scop al evaluarii consta in detectarea leziunilor canceroase si a infectiilor active. Un nodul pulmonar solitar trebuie considerat potential malign (cancer) pana se dovedeste contrariul.

Istoricul medical

Varsta inaintata, fumatul (in trecut sau in prezent) si antecedentele de cancer cresc riscul ca nodulul pulmonar solitar sa fie malign.

O serie de factori de risc sunt foarte importanti in analiza naturii unui nodul pulmonar solitar:

• Varsta: riscul ca un nodul sa fie malign creste cu inaintarea in varsta. Riscul este de aproximativ 3% intre 35-39 ani, 15% intre 40-49 ani, 43% intre 50-59 de ani si creste la peste 50% dupa varsta de 60 de ani.
• Istoricul de fumat: este foarte important daca pacientul fumeaza activ sau a fumat, cati ani a fumat si cate tigari pe zi, deoarece fumatul este cel mai important factor de risc asociat aparitiei cancerului pulmonar.
• Antecedente personale de cancer: pacientii care au avut cancere in alte organe au un risc crescut ca nodulul pulmonar solitar sa fie o metastaza.
• Factori ocupationali de risc pentru cancerul pulmonar: expunerea profesionala la azbest, radon, cupru, cadminiu, beriliu, policlurora de vinil, hidrocarburi policilice, nichel si crom este asociata cu aparitia in timp a cancerului pulmonar. Daca nodulul este diagnosticat la un pacient cu o profesie la risc, sansele ca acesta sa fie malign sunt semnificativ crescute.
• Calatorii recente in zone endemice pentru anumite boli infectioase, cum ar fi histoplasmoza, coccidioidomicoza  si blastomicoza sau in zone cu o prevalenta mare a tuberculozei pot fi foarte importante in favoarea naturii benigne a leziunii.
• Antecedente medicale semnificative cum ar fi tuberculoza sau micoze pulmonare pot fi in favoarea unei leziuni benigne.

Radiografia si tomografia computerizata (CT) toracica

Scopul investigatiilor imagistice initiale este de a estima potentialului malign al nodulului pulmonar solitar. Primul pas este evaluarea radiografiilor toracice actuale si din trecut, urmata apoi de efectuarea tomografiei computerizate (CT) toracice.

Radiografia pulmonara

Deoarece frecvent un nodul pulmonar solitar este identificat accidental pentru prima data cu ocazia efectuarii unei radiografii pulmonare, este este important sa se stabileasca daca nodulul este localizat in plaman sau in afara acestuia. Frecvent sunt confundate cu nodulii pulmonari solitari opacitati extrapulmonare de tesuturi moi, cum ar fi mameloanele, nodulii cutanati sau opacitati generate de anomalii osoase. O radiografie toracica efectuata din profil sau o tomografie computerizata toracica vor confirma localizarea nodulului.

Desi rar pot fi identificati pe radiografia pulmonara noduli de 5 mm, frecvent acestia sunt vizualizati cand au atins o dimensiune de 10 mm in diametru.

Pacientii care au o radiografie toracica mai veche trebuie s-o arate medicului pneumolog pentru a fi comparata cu cea actuala. Acest lucru este important, deoarece se poate determina rata de crestere a unui nodul. Timpul de dublare al majoritatii nodulilor pulmonari maligni este de 1-6 luni si orice nodul care creste mai lent sau mai rapid este mai probabil benign. Daca leziunea este nemodificata radiologic de cel putin 2 ani, probabil ca este benigna.

Radiografia toracica furnizeaza informatii cu privire la dimensiune, forma, margini, rata de crestere si modelul de calcificare. Toate aceste caracteristici pot ajuta la determinarea naturii benigne sau maligne a leziunii. Cu toate acestea, niciuna dintre aceste caracteristici nu este in intregime specifica pentru cancerul pulmonar.

Caracteristicile care pot ajuta la stabilirea diagnosticului cu o certitudine rezonabila includ: un model benign de calcificare, o rata de crestere care este mult mai lenta sau mai rapida decat cea caracteristica cancerului pulmonar, o forma sau un aspect in concordanta cu cel al unei leziuni benigne si dovezi clare ale unei alte boli benigne.

Tomografia computerizata (CT) toracica

Tomografia computerizata (CT) toracica este o investigatie imagistica esentiala in evaluarea unui nodul pulmonar solitar. Permite aprecierea caracteristicilor nodulului si determinarea probabilitatii ca acesta sa fie cancer. In plus fata de caracteristicele observate pe radiografia toracica, tomografia computerizata permite o mai buna evaluare a nodulului pulmonar.

Avantajele CT toracic comparativ cu cele ale radiografiei toracice sunt urmatoarele:

• Rezolutie mai buna: pot fi detectati noduli incepand cu 3-4 mm. Caracteristicile nodulului sunt mai bine vizualizate, ajutand astfel la stabilirea diagnosticului.
• Localizare mai buna: localizarea unui nodul poate fi determinata mai exact.
• Zonele care sunt dificil de evaluat pe radiografia toracica sunt vizualizate mai bine.
• Ofera mai multe detalii privin structura interna si modelul de calcificare.
• Clarifica daca exista ganglioni limfatici mariti.
• Permite diferentierea dintre o leziune neoplazica si o infectie.

4 elemente radiologice permit restrangerea diagnosticului diferential al nodulului pulmonar solitar:

• Rata de crestere - este stabilita prin comparatia cu o radiografie toracica sau o tomografie computerizata anterioara, daca acestea sunt disponibile. O leziune care nu a crescut de mai mult de 2 ani sugereaza o etiologie benigna. Tumorile cu un timp de dublare a volumului intre 21 si 400 de zile sunt considerate ca probabil maligne. Nodulii mici (<10 mm) trebuie monitorizati imagistic timp de 2 ani.
• Tiparul de calcificare - prezenta calcificarilor sugereaza o afectiune benigna, mai ales in cazul calcificarilor centrale, concentrice sau cu aspect de „popcorn (floricele de porumb)”. Tomografia computerizata este deseori necesara pentru evidentierea acestor aspecte.
• Margini - aspectul marginilor este de asemenea sugestiv. Marginile neregulate sau cu spiculi (mici prelungiri care radiaza din nodul) indica o leziune maligna.
• Dimensiune - un diametru < 1.5 cm sugereaza o etiologie benigna, in timp ce un diametru > 5.3 cm sugereaza cu putere un cancer.

Aceste elemente sunt uneori evidente pe radiografia simpla, dar de obicei este necesara o tomografie computerizata (CT) toracica. CT poate diferentia, de asemenea, o opacitate pulmonara de una pleurala (localizata la nivelul pleurei, foita care inveleste plamanul).

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

Este o metoda imagistica moderna care ajuta la diferentierea nodulilor cancerosi de cei benigni, fiind in special folosita in cazul nodulilor cu probabilitate intermediara sau crescuta.

Presupune introducerea in organism a unei substante marcate radioactiv, cum este glucoza, care furnizeaza un tablou al activitatii metabolice a celulelor. Celulele neoplazice au o rata metabolica foarte crescuta comparativ cu cele normale si chiar cu cele benigne. Asfel, nodulii maligni sau nodulii la nivelul carora este o inflamatie activa vor absorbi substanta radioactiva legata de glucoza si ulterior aceasta activitate va fi obiectivata imagistic. Indicatiile acestui tip de tomografie in diagnosticarea nodulului pulmonar solitar depind de probabilitatea ca acesta sa fie cancer, precum si de aspectul, dimensiunile si localizarea nodulului. Interpretarea rezultatului trebuie facuta insa cu atentie, deoarece exista o mare probabilitate ca nodulii mai mici de 8 mm sa nu fie vizualizati printr-o astfel de metoda (rezultate fals-negative).

Biopsia

Biopsia este esentiala pentru stabilirea diagnosticului de certitudine si pentru determinarea naturii tumorii. Biopsia consta in recoltarea unui mic fragment tisular din nodul, care, dupa ce este pregatit corespunzator, va fi analizat microscopic de catre un medic anatomopatolog.

Recoltarea fragmentului de tesut se poate face prin mai multe medode, in functie de marimea si localizarea nodulului:

• Bronhoscopia - este metoda recomandata pentru biopsiere atunci cand localizarea nodulului este fie endotraheala, fie in apropierea unei cai respiratorii mari (bronhii).
• Biopsia aspirativa cu ac - este rezervata cazurilor in care nodulul are un diametru mai mare de 2 cm si este la distanta de caile respiratorii principale. Acul pentru biopsie este introdus prin piele, transtoracic, sub ghidaj imagistic, ecografic sau cel mai frecvent, computer tomografic.
• Biopsia chirurgicala pe cale toracoscopica (VATS) - este recomandata in cazul nodulilor subpleurali aflati in periferia tesutului pulmonar, de preferinta bine exteriorizati, accesibili vizualizarii directe.

Desi prin biopsie poate fi diagnosticat un cancer, tratamentul definitiv este rezectia, astfel incat pacientilor cu o probabilitate ridicata de cancer care au o leziune rezecabila trebuie sa li se ofere optiunea directa de rezectia chirurgicala. Cu toate acestea, biopsia ganglionilor mediastinali ghidata cu ajutorul ecografiei endobronsice bronhoscopice este utilizata din ce in ce mai mult in centrele avansate si este recomandata ca o modalitate mai putin invaziva de a diagnostica si stadializa cancerul pulmonar inainte de tratamentul chirurgical.

Observatie

Daca asuspiciunea de cancer este foarte mica, leziunea este mica (<1 cm) sau pacientul refuza operatia sau interventia chirurgicala este contraindicata, este rezonabil ca nodulul sa fie tinut sub observatie. Periodicitatea si durata scanarilor CT se bazeaza in principal pe urmatoarele criterii: dimensiunea si aspectul nodulului, localizarea acestuia, daca acesta este solitar sau sunt mai multi noduli si daca riscul pe care pacientul il are ca acel nodul sa fie cancer este scazut sau crescut.

Interventia chirurgicala

Cand cancerul este cauza cea mai probabila sau cand o etiologie necanceroasa este improbabila, leziunea trebuie rezecata. In prezent, se folosesc tehnici minim-invazive care presupun o agresiune mai mica pentru pacient - toracoscopie video-asistata (VATS) sau toracoscopie robotica. Comparativ cu chirurgia toracica deschisa, aceste tehnici se efectueaza prin cateva incizii mici de pana la 4-5 centimetri, ceea ce inseamna pentru pacient durere post-operatorie semnificativ mai mica, recuperare mult mai rapida si spitalizare redusa.

Evitarea cauzelor posibile poate ajuta la prevenirea formarii nodulului pulmonar solitar. Cauzele care pot fi prevenite sunt:

• Fumatul
• Calatoriile in zone endemice (cu multe cazuri de infectii fungice - histoplasmoza, coccidioidomicoza, blastomicoza sau in zone cu o prevalenta ridicata de tuberculoza)
• Expunerea profesionala la factorii de risc pentru cancerul pulmonar (cum ar fi azbest, radon, nichel, crom, clorura de vinil, hidrocarburi policiclice)

Cele mai multe cazuri sunt benigne, insa un nodul pulmonar solitar poate reprezenta un stadiu incipient al cancerului pulmonar. Singura sansa care creste considerabil supravietuirea este depistarea precoce a cancerului pulmonar care se prezinta sub forma unui nodul pulmonar solitar si initerea prompta a tratamentului. Pacientii cu un cancer pulmonar in stadiu precoce (stadiul 1A), cand tumora primara are mai putin de 3 cm in diametru si nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici si nu exista dovezi de metastaze la distanta au o rata de supravietuire la 5 ani de 70-80%. In boala avansata, supravietuirea la 5 ani este doar de 15%.

Surse de informatie:
Solitary Pulmonary Nodule www.emedicine.medscape.com
Solitary Pulmonary Nodule www.webmd.com
Solitary Pulmonary Nodule www.msdmanuals.com
Solitary Pulmonary Nodule www.aafp.org
Pulmonary Nodules www.my.clevelandclinic.org
Analiza situatie cancer 2021 www.insp.gov.ro

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor