Conf. Dr. Daniel Boda, medic primar Dermatovenerologie in cadrul Ponderas Academic Hospital prezinta implicatiile, simptomele si optiunile de tratament al acestei infectii.
Avand experienta importanta in domeniul dermatovenerologiei, de peste 20 de ani, conf. univ. dr. Daniel Boda este cadru universitar in cadrul UMF Carol Davila Bucuresti, cercetator stiintific gradul I. A publicat numeroase articole de specialitate, in tara si in strainatate, in domeniul bolilor cu transmitere sexuala si al infectiei cu virusul HPV.
De asemenea, a condus numeroase proiecte de cercetare in domeniul dermatovenerologiei si dermato-oncologiei la nivel national si international si este membru al Societatii Internationale de Chirurgie Dermatologica, Presedinte al Societatii Romane de Imuno-Dermatologie si Vicepresedinte al Societatii Romane de Dermato-Oncologie.
Incidenta infectiei HPV si impactul asupra starii de sanatate
Infectia cu virusul uman papilloma (HPV) este una dintre cele mai intalnite infectii cu transmitere sexuala. Conform datelor Centrului pentru Prevenirea si Controlul Bolilor din Statele Unite (CDC), 1 din 3 americani de varsta sexual activa prezinta infectie cu virusul uman papilloma (HPV).
Alaturi de infectia HPV se remarca o crestere a numarului de uretrite determinate de Chlamidia, Ureaplasma si Mycoplasma.
Potrivit datelor CDC, se estimeaza ca aproximativ 80 de milioane de americani tineri (adolescenti si tineri in jurul varstei de 20 de ani) sunt infectati cu HPV. De asemenea, se estimeaza ca aproape fiecare persoana activa sexual care nu este vaccinata va fi infectata la un moment dat, pe parcursul vietii cu virus uman papiloma.
Trebuie luate in considerate complicatiile cancerigene ale infectiei HPV, precum si faptul ca pacientii sunt de varsta tanara (cea mai mare rata de incidenta se intalneste intre 20 si 50 de ani), ceea ce aduce consecinte nefaste asupra starii de sanatate si calitatii vietii pacientilor si familiilor lor, asupra costurilor suportate de sistemele de sanatate, asupra economiei, dar si in general asupra societatii.
Conform datelor publicate in 2020 de Agentia Internationala de Cercetare a Cancerului a Organizatiei Mondiale a Sanatatii, virusul Human Papilloma a fost responsabil de 690 000 de cazuri de cancer aparute in intreaga lume, in anul 2018, la ambele sexe, fiind al doilea agent infectios, dupa infectia cu Helicobacter pylori implicat in dezvoltarea unei patologii oncologice.
HPV cauzeaza cancerul de col uterin, a patra cea mai frecventa cauza de cancer la femei, la nivel mondial fiind estimat un numar de 311.000 de decese, respectiv, 569.000 de cazuri noi de cancer de col uterin, in 2018.
Modul de transmitere a infectiei cu HPV
Factorii de risc major in transmiterea bolii sunt: contactul sexual neprotejat si numarul mare de parteneri sexuali. Prezervativul nu reduce in totalitate riscul de contractare a bolii, dar il poate reduce semnificativ. Prezervativul nu poate sa ofere protectie totala, deoarece transmiterea virusului se face prin contact direct, piele pe piele. Purtarea prezervativului va reduce riscul de transmitere la nivelul organului genital, insa nu diminueaza riscul de contractare a infectiei prin contactul pielii din jurul zonei genitale(contact perigenital).
Totodata, este util sa se cunoasca modul de manifestare cutanata, cum arata leziunile pentru a stii ce anume trebuie sa evite. Leziunile apar sub forma unor excrescente sau vegetatii pe piele la locul de contact. Exista si cazuri de pacienti cu leziuni invizibile cu ochiul liber. Sunt, in schimb, situatii, in care vegetatiile sunt usor vizibile, astfel ca daca persoana este atenta este posibila evitarea infectarii, prin evitarea contactului cu aceste leziuni. Educatia sexuala si, in general, educatia in domeniul sanatatii care sa vina cu informatii despre bolile cu transmitere sexuala sunt esentiale in prevenirea infectarii.
Infectia cu HPV afecteaza atat femeile, cat si barbatii
Barbatii pot fi vectori de transmitere, dar pot sa dezvolte si boala, ca atare. Infectia HPV este posibila la nivel genital, dar si in apropierea zonei genitale, prin extindere din aproape in aproape. Trebuie precizat ca exista posibilitatea aparitiei infectiei in zona anala si in cavitatea orala. La fel ca in cazul femeilor, si barbatii pot sa fie afectati de patologia cancerigena determinata de infectia cu HPV. Este adevarat, cancerele de penis sau de scrot sunt rarisime, dar cancerul anal este dependent de infectia cu HPV.
O alta localizare importanta este infectia de la nivelul cavitatii bucale, unde poate afecta buzele, limba, amigdalele, faringele, esofagul. Pentru aceste localizari, infectia cu HPV impreuna cu fumatul reprezinta factori cancerigeni principali.
Simptome ale infectiei HPV
In stadiile incipiente, pacientul poate sa nu prezinte semne sau simptome, poate fi total asimptomatic. Virusul se multiplica in stratul bazal al pielii si devine manifest doar in conditiile unei scaderi a imunitatii antivirale. Este posibil ca boala sa se manifeste chiar si dupa ani sau chiar zeci de ani de la momentul contractarii infectiei. Este posibil, de exemplu, ca in randul femeilor, virusul sa devina clinic manifest in timpul sarcinii, odata cu scaderea imunitatii si pacientele sa observe leziunile desi nu aveau la cunostinta ca au fost infectate cu HPV.
Infectia se manifesta sub forma unor excrescente de culoarea pielii, pe care le denumm vegetatii. In stadiile initiale, cand dimensiunile sunt reduse, acestea pot fi foarte usor confundate cu glandele sebacee si/sau sudoripare din zonele genitale si perigenitale.
Cu trecerea timpului, vegetatiile se vor dezvolta in dimensiuni astfel ca se reduce probabilitatea unei confuziei. Excrescentele pot fi localizate atat la nivelul tegumentelor din zona genitala, dar si la nivelul mucoaselor, unde sunt mai dificil de observat.
Protejarea partenerului sexual de infectia HPV este posibila
Daca unul dintre parteneri este infectat cu HPV si celalalt partener risca sa contracteze virusul, astfel ca practicarea sexului protejat este principala masura care trebuie luata. Pe perioada tratamentului, cat timp partenerii au leziuni active, se recomanda abstinenta sexuala, pentru a evita transmiterea repetata a infectiei de la un partener la celalalt.
Din experienta dobaindita practic, recomand pacientilor reinceperea activitatii sexuale daca timp de trei luni nu s-au dezvoltat leziuni noi.
Complicatii si riscuri ale infectiei HPV
Principalul risc al infectiei cu HPV este asociat evolutiei pe termen lung a infectiei, cand nu se trateaza si nu se urmaresc indicatiile terapeutice exista posibilitatea aparitiei patologiei oncologice, cu alte cuvinte pot sa apara cancere.
La femei, principalul risc oncologic, dezvoltarea cancerul de col uterin, una dintre principalele patologii oncologice In Romania, cu o mortalitate foarte ridicata.
La barbati, desi cancerul de penis, respectiv de scrot sunt extrem de rare, cel anal este foarte frecvent.
In ultimii ani, Romania a raportat o crestere spectaculoasa a numarului de cancere HPV dependente In zona cavitatii orale, atat la barbati, cat si la femei.
O alta problematica intalnita este si asocierea infectiei HPV cu alte infectii transmisibile sexual.
Diagnosticul infectiei HPV
In prima etapa, medicul specialist va pune un diagnostic dupa efectuarea examenului clinic, tinand cont de aspectul leziunilor. Experienta clinica a medicului este importanta in aceasta etapa.
Pentru a evidentia leziunile vizibile, dar mai ales leziunile sub-clinice, atat leziunile situate tegumentar, cat si pe cele de la nivelul mucoaselor, medicul poate aplica local solutii de acid acetic. Aceasta manevra la femei se numeste colposcopie iar la barbat peniscopie.
Medicul, va investiga, de asemenea, posibilitatea existentei altor boli cu transmisitere sexuala, deoarece atunci cand s-a contractat o boala cu transmitere sexuala riscul contractarii altor afectiuni cu aceeasi cale de transmitere sporeste.
Se recurge apoi la fenotipare, prin care medicul va putea identifica tulpinile cu risc oncogen crescut.
Trebuie retinut ca infectia cu HPV este o afectiune vindecabila care, insa, netratata corespunzator de catre medicul specialist, pe termen lung poate genera alte afectiuni, ce pot pune in pericol viata pacientilor.
Optiuni terapeutice existente pentru infectia cu HPV
Trebuie mentionat ca nu exista o terapie ideala, adica un tratament care sa conduca la eliminarea definitiva a tuturor leziunilor si care sa prezinte garantia ca boala nu va recidiva. Pe scurt, terapiile infectiei cu HPV sunt de trei tipuri: terapii de natura chirurgicala, terapii locale care utilizeaza substante chimice aplicabile local si imunizarea.
Tratamentul chirurgical al leziunilor date de infectia cu HPV
De obicei pacientii se tem de procedeele care urmaresc sa indeparteze leziunile, dar acestea sunt cele care pot sa indeparteze cel mai rapid rezervorul viral de la nivel tegumentar. In plus, toate tehnicile utilizate, fie ca este vorba de electrocauterizare, fie de radiofrecventa, de excizia chirurgicala sau de utilizarea laserului chirurgical, presupun efectuarea anesteziei locale a zonei, in prealabil.
Dintre tehnicile enumerate mai sus, procedeul utilizarii laserului CO2 are ca avantaj avantajul principal obtinerea unui rezultat cosmetic optim – limitarea vizibilitatii cicatricilor. Procedeul are ca dezavantaj costurile mai ridicate asociate acestei manevre terapeutice. Fiecare dintre tehnicile chirurgicale posibile are un risc de recidiva, riscurile fiind asemanatoare atat intre tehnicile chirurgicale cat si comparabil tratamentului cu substante chimice.
Utilizarea substantelor chimice pentru indepartarea leziunilor HPV
Leziunile determinate de infectia cu HPV pot fi indepartate prin aplicarea locala a unor substante chimice, aceasta procedura avand de asemenea avantaje, dar si dezavantaje. Avantajele sunt similare avantajelor rezultate din utilizarea abordarilor chirurgicale.
Din punct de vedere al dezavantajelor, astfel de manevre terapeutice nu ofera garantia indepartarii tuturor leziunilor.
Deoarece ghidurile terapeutice existente nu includ o procedura standardizata, care sa ofere medicului anumite repere cu privire la momentul si durata aplicarii substantei, este necesar ca terapia sa fie condusa de medic, in functie de experienta practica, nu se incurajeaza utilizarea acestor substante de catre persoane neavizate.
Azotul lichid este una dintre substantele chimice utilizate in terapia anti-HPV. Dezavantajele aplicarii de azot lichid sunt ca procedura este la fel de dureroasa ca anestezia locala si faptul ca rezultatul obtinut din punct de vedere cosmetic este inferior celui obtinut prin utilizarea manevrelor chirurgicale de indepartare a leziunilor.
O alta substanta aplicabila local - podofilina sau podofilotoxina- nu este indicat sa fie utilizata pentru tratamentul leziunilor localizate la nivelul mucoaselor, astfel ca este necesar ca medicul sa foloseasca o combinatie de terapii, daca se constata existenta atat a leziunilor tegumentare, cat si leziunilor mucoaselor. Este de precizat si riscul care se asociaza absorbtiei substantei aplicate cu risc de toxicitate la nivel renal si hepatic.
Sinecatechinele, alta categorie de substante utilizate ca terapie locala, pot sa dea diverse reactii adverse la nivel local, dar au potential de prevenire a reinfectarii, dupa utilizarea unui procedeu chirurgical.
O alta substanta, imiquimod, are reactii adverse dintre cele mai puternice si are o eficienta sporita in situatia in care pacientul dezvolta astfel de reactii, totusi acesta este si unul dintre motivele care ii determina pe pacienti sa intrerupa acest tratament.
Este de precizat, ca aplicarea metodelor de indepartare a leziunilor trebuie sa ia in considerare si eventuala infectie a partenerului sexual, cu posibilitatea reinfectiei intre parteneri.
Vaccinarea impotriva infectiei HPV
Vaccinul HPV are eficacitate dovedita, puatandu-se utiliza ca modalitate de a preveni contractarea unei infectii la persoane care nu si-au inceput viata sexual.
De asemenea, s-a dovedit eficient si in cazul pacientilor care au leziuni active, dupa expunere la infectie. Vaccinul imbunatateste specific apararea antivirala conducand la rezultate chiar in situatia leziunilor floride, active.
In prezent, sunt disponibile multiple variante de vaccin, care vizeaza mai multe tulpini HPV.
Cel mai complex dintre ele tinteste noua tulpini virale, si anume, pe acelea care prezinta un risc cancerigen ridicat.
Pacientul trebuie sa fie bine informat pentru a putea sa-si exprime liber consimtamantul pentru vaccinare, cunoscand argumentele pro si contra. Exista posibilitatea aparitiei de reactii adverse ale vaccinarii, acestea trebuie cunoscute.
Printre reactiile adverse cunoscute se numara durerea sau eritemul la locul vaccinarii, durerile de cap. S-au raportat rar si reactii alergice cu potential sever.
Trebuie stiut ca aparitia efectelor adverse trebuie raportata si se poate face atat de medici, cat si de pacienti. La nivel individual, beneficiile vaccinarii anti-HPV depasesc evident riscurile. Trebuie sa tinem cont aici si trebuie pus in balanta riscul evolutiei nefaste a infectiei HPV, care poate duce la dezvoltarea de cancere, inclusiv multi-orificiale.
La nivel populational este nevoie de conducerea unei campanii oneste de vaccinare, in care sa fie prezentate argumentele, sa fie prezentate efectele adverse, iar decizia sa fie luata in deplina cunostinta de cauza. Efectuarea vaccinarii pe scara larga, la nivel populational poate contribui la scaderea morbiditatii si mortalitatii asociate acestei infectii.