Mult timp în istoria omenirii, fătul a fost, la propriu, învăluit în mister, fiind acoperit de straturi multiple ale abdomenului mamei care împiedicau să vezi ce este în neregulă cu acesta. Însă ca urmare a apariţiei tehnicilor prenatale de diagnostic şi în special a ecografiei fetale, acum putem vedea, pentru prima dată, în interiorul uterului. Putem observa lucruri pe care nu eram capabili să le vedem înainte şi, urmărind aceşti copii, acum ne este mai uşor să înţelegem ceea ce se poate întâmpla cu ei. Există anumite categorii de defecte congenitale care erau, în cea mai mare parte, mortale: atunci când copilul se năştea, era prea tarziu pentru a mai face ceva. Astazi ştim că putem trata acest nou grup selecţionat de fetuşi care au afecţiuni severe şi care sunt progresive în timpul sarcinii. Acum, pe o parte dintre ei îi putem trata înainte de naştere, iar acesta este un concept radical în medicină.
În a 29-a săptămână de sarcină, atunci când a efectuat o ecografie de rutină pentru a se asigura că totul este în ordine cu bebeluşul, viitoarea mămică a aflat că acesta ar putea fi de fapt foarte bolnav. Medicul ei curant a sfătuit-o să meargă la Dl. Dr. Rahimian pentru a avea o a doua părere medicală.
Dl. Dr. Hadi Rahimian este medic primar obstetrică-ginecologie cu un interes special în medicina materno-fetală, având o experienţă deosebită în supravegherea sarcinii cu risc înalt, respectiv în diagnosticarea şi tratamentul afecţiunilor asociate sarcinii şi al impactului acestora asupra fătului.
Într-adevar, Dl. Dr. Rahimian le-a confirmat diagnosticul: în toracele copilaşului, la nivelul ambilor plamâni, se acumulase lichid: dacă acesta ar creşte în cantitate prea mare, ar duce la comprimarea plămânilor, iar la naştere, copilul ar putea prezenta insuficienţă respiratorie severă şi frecvent fatală.
Atunci când Dl. Dr. Rahimian le-a vorbit despre chirurgia fetală, totul li s-a părut părinţilor de domeniul fantasticului, ca într-un film sci-fi. Dl. Dr. Rahimian a petrecut însă mult timp explicându-le acestora despre riscurile şi beneficiile intervenţiei intrauterine, despre experienţa în lume cu astfel de cazuri, despre ceea ce dânsul credea că ar fi cea mai buna variantă pentru copilul lor.
Fiind convinşi de profesionalismul doctorului Rahimian şi simţind grija acestuia, atât pentru siguranţa mamei, cât şi a bebeluşului, părinţii au înţeles că pot să ia cea mai bună decizie şi că ar fi fost susţinuţi, indiferent de alegerea lor.
Astfel, imediat în săptămâna următoare de sarcină, Dl. Dr. Rahimian a montat la nivelul fătului un şunt toraco-amniotic, o procedură chirurgicală minim-invazivă care a fost efectuată pentru prima dată în România. Prin acest şunt, lichidul din plămâni a fost drenat în lichidul amniotic, ceea ce a permis dezvoltarea plămânilor in utero, aceştia ajungând la o mărime normală la naştere. Sarcina a fost urmarită cu multa atenţie şi la 39 de săptămâni, s-a născut un băieţel care a putut să respire normal.
Ce este hidrotoraxul fetal?
Hidrotoraxul fetal, cunoscut de asemenea ca revărsat pleural fetal, este o acumulare anormală de lichid în cavitatea pleurală a fătului. Lichidul se găseşte între plămâni şi peretele toracic, putând fi prezent la nivelul unui singur sau la nivelul ambilor plămâni. Cauzele sunt variate, cel mai adesea revărsatul pleural poate fi o descoperire izolată la un făt de altfel normal, ca urmare a unei malformaţii a ductului toracic (conductul care drenează limfa din corp) la nivelul toracelui. Hidrotoraxul fetal primar sau chilotoraxul este o afecţiune relativ rară, aparând la una din 10.000-15.000 de sarcini.
În alte cazuri, hidrotoraxul poate fi asociat cu hidropsul fetal (edem sever generalizat al fătului) şi se datorează unor cauze secundare, cum ar fi infecţiile, afecţiuni ale inimii sau plămânilor, anumite anomalii cromozomiale sau boli genetice. În ciuda unei evaluari complete a fătului pentru depistarea acestor cauze secundare, diagnosticul exact poate să nu fie făcut decât după naşterea copilului.
Se poate dignostica hidrotoraxul în timpul sarcinii?
Diagnosticul prenatal ecografic permite ca revărsatul pleural al fătului să fie descoperit în timpul sarcinii. Ecografic, plămânii par că plutesc în interiorul lichidului în exces, în cavitatea pleurală. Odată ce hidrotoraxul a fost detectat, sarcina va fi monitorizată îndeaproape pentru a se evalua severitatea acumulării lichidului şi a se determina dacă fătul este în pericol. Pe măsură ce cantitatea de lichid creşte, acesta poate comprima organele din torace, cum ar fi plămânii şi inima, precum şi vasele mari. Un revarsat pleural masiv are un prognostic sever, ca urmare a împiedicarii dezvoltării normale a plămânilor sau producerii insuficienţei cardiace cu apariţia hidropsului fetal (edem generalizat) şi în final, a decesului fătului.
Este nevoie ca fătul să fie tratat intrauterin?
Deşi evolutia naturală poate fi variabilă, specialiştii în medicină materno-fetală sunt de acord că hidrotoraxul fetal este o afecţiune serioasă, cu o rată mare de morbiditate şi mortalitate perinatală, ceea ce face ca în cazuri selecţionate să fie indicată intervenţia intrauterină prenatală.
O parte din cazurile de hidrotorax primar, în care lichidul este în cantitate mică sau se resoarbe spontan, nu necesită un tratament intrauterin, ci o supraveghere ecografică atentă. Totuşi, dacă revărsatul progresează sau lichidul se acumulează rapid, într-o cantitate suficient de mare pentru a comprima inima sau plămânii, o intervenţie la nivelul fătului devine necesară. Studiile arată că inainte de 32 de saptămâni de sarcină, cea mai mare rată de supravieţuire a fătului s-a obţinut prin realizarea unui şunt toraco-amniotic.
Şuntul toraco-amniotic este o procedură chirurgicală minim invazivă efectuată sub anestezie locală. Sub ghidaj ecografic se inserează prin peretele abdominal al mamei, respectiv prin peretele uterin, un cateter (un tub special) în toracele fătului; cateterul are un capăt la nivelul cavităţii pleurale, iar celălalt capăt este plasat în cavitatea amniotică din jurul fătul. Scopul acestui şunt este realizarea drenajul lichidului din pleură, în lichidul amniotic. Ca urmare, se produce decomprimarea inimii şi a vaselor mari, precum şi a plămânilor, ceea ce va permite dezvoltarea lor normală in utero, ajungând la o mărime normală la naştere. Succesul procedurii este evaluat prin ecografii seriate, dispariţia revărsatului pleural şi constatarea dezvoltării normale a plămânilor.
Ce se va întâmpla la naştere?
Planul de naştere va fi discutat împreună cu medicul obstetrician însă, în general, nu este necesară operaţia cezariană sau inducerea intentionaţă a naşterii premature, mama putând duce la termen sarcina. Este recomandat ca naşterea să se facă într-un spital cu experienţă în îngrijirea sau practicarea intervenţiilor chirurgicale necesare unui nou-născut cu revărsat pleural. Trebuie să existe o secţie de terapie intensivă de neonatologie capabilă să furnizeze îngrijire specializată neonatală şi servicii chirurgicale de pediatrie. Imediat dupa naştere, medicii vor evalua cu atenţie copilul şi vor începe tratamentul dacă este necesar.
Echipa noastră de specialişti obstetricieni, neonatologi şi chirurgi pediatri te pot ajuta, pe tine şi pe copilul tău, dacă acesta este diagnosticat cu hidrotorax fetal. Medicii vor face un plan complex de îngrijire înainte, în timpul şi după naştere, astfel încat să fiţi în siguranţă amândoi.
Hadi Rahimian, medic primar obstetrică-ginecologie, este Directorul Medical al Spitalului de Obstetrică şi Ginecologie REGINA MARIA din Bucureşti. A obţinut competenţa în ecografia obstetricală şi ginecologică, chirurgie ginecologică laparoscopică, histeroscopie şi medicină materno-fetală. Dintre temele de cercetare in medicina materno-fetală amintim: diagnosticul neinvaziv al anemiei fetale in izoimunizarea Rh, diagnosticul ecografic al sindromului transfuzor-transfuzat în sarcina gemelară şi tratamentul invaziv ghidat ecografic, patologia materno-fetală în trombofilii, evaluarea riscului individualizat de sindrom Down, utilizarea ECG-ul fetal în scop diagnostic, evaluarea functiei cardiace materne, etc. Până în prezent, Dl. Dr. Rahimian a efectuat următoarele tipuri de intervenţiile intrauterine: transfuzii intrauterine la izoimunizare, şunturi vezico-amniotice şi şunturi toraco-amniotice.
Surse de informaţii:
- R. Castagno, E. Carreras, N Toran, T Hifueras, M A Sanchez, L Cabero, Fetal Pleural Effusion, Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2007
- MA Rustico, M Lanna, D Caviello, J Smolenlec, U Nicollini, Fetal Pleural Effusion, Prenatal Diagnosis, 2007
- Interventional procedure overview of insertion of pleural-amniotic shunt for fetal pleural effusion, Interventional Procedures Programme, NICE, 2006
Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Marketing Manager
Consultant: Dr. Hadi Rahimian, medic primar Obstetrică-Ginecologie