Centrul de Excelență în tratarea endometriozei, din Spitalul Premiere, Timișoara, dispune de un sistem robotic chirurgical da Vinci X, care oferă pacientelor care suferă de endometrioză în stadii avansate posibilitatea unor intervenții curative eficiente, cu precizie sporită și recuperare mai rapidă. Ce are special chirurgia robotică în patologiile ginecologice, care sunt diferențele dintre varianta robotică și cea laparoscopică în operațiile pentru endometrioză, în principal, dar și în cazul altor patologii maligne sau benigne din sfera ginecologică a explicat dr. Voicu Simedrea medic primar obstetrica-ginecologie, fondatorul Endo Institute, cu expertiză recunoscută și validată de rezultatele excelente în diagnosticul și tratamentul endometriozei și a altor afecțiuni ginecologice.
Cât de mari sunt diferențele dintre laparoscopie și chirurgia robotică în cazul afecțiunilor ginecologice?
Dr. Voicu Simedrea: Sunt mai multe elemente care stau la baza diferențelor dintre chirurgia laparoscopică și cea robotică: durata intervenției și costurile, pe de o parte, iar pe de alta ideea că intervențiile pentru endometrioză, care sunt considerate simple, nu ar avea nevoie de proceduri asistate robotic. Adică de ce să folosim chirurgia robotică, dacă putem rezolva problema prin laparoscopie. Lucrurile nu stau însă chiar așa, chirurgia endometriozei și a altor patologii ginecologice nu este mereu simplă. Ba chiar din contră.
Timpul intervenției robotice poate fi mai lung decât al celei laparoscopice, dar acesta este un factor frecvent când apare o procedură nouă și depinde mai ales de experiența echipei. Există studii, inclusiv cel al profesorului Emile Daraï doctor la Clermont-Ferrand, care arată că intervențiile robotice, realizate de medicii care stăpânesc bine tehnica, au un timp de execuție similar cu cel al celor laparoscopice. În plus, curba de învățare pentru chirurgia robotică este foarte rapidă, mai rapidă decât în cazul celei laparoscopice.
Costul unei intervenții implică atât intervenția, cât și îngrijirea ulterioară. Cele mai importate costuri sunt cele postoperatorii, iar chirurgia robotică, care aduce atât recuperarea rapidă, dar mai ales riscuri foarte mici pentru pacientă comportă, prin comparație cu cea laparoscopică, costuri rezonabile, mai ales dacă privim prin prisma beneficiilor certe ale acesteia. Oricum, totul vine cu un preț, inclusiv operațiile robotice, dar ceea ce contează sunt avantajele și calitatea vieții pacienților, dar și eficiența în timp a unei operații.
Există ideea că intervențiile robotice sunt necesare doar în bolile maligne, iar endometrioza, fiind o suferință benignă, poate fi rezolvată laparoscopic. Totuși, în unele cazuri de endometrioză, aceasta se comportă ca un cancer avansat, prin suferința provocată și întinderea și complexitatea leziunilor, ceea ce implică proceduri chirurgicale foarte laborioase, în spații anatomice mici și foarte dense din punct de vedere anatomic, astfel că soluția robotică este, în mod cert, cea mai eficientă.
În situațiile foarte avansate, chirurgia robotică face diferența și depășește posibilitățile celei laparoscopice. Deși putem face aproape orice laparoscopic, robotic o facem mult mai bine, indiferent de complexitatea patologiei, cu un prognostic incomparabil superior. Doar dacă comparăm finețea instrumentelor și faptul că avem o mobilitate de 7 grade, în loc de 2, câte sunt în laparoscopie, cred că sunt argumente suficiente care pledează pentru varianta robotică. Marele avantaj al roboticii este vizualizarea câmpului operator, cu o acuratețe incredibilă.
Și mai este un aspect. Chirurgia robotică ajută chirurgul. Este esențial pentru pacient ca operația să fie realizată de un medic odihnit, apt fizic, capabil să se concentreze. În felul acesta, riscul de a face erori scade până aproape de zero. Robotul are acest beneficiu, ceea ce este un avantaj suplimentar, doar aparent indirect, pentru pacient.
Ce tipuri de endometrioză sunt avantajate de intervenția robotică?
Dr. Voicu Simedrea: Chirurgia endometriozei este guvernată de un principiu: toate leziunile care sunt pe axul central (format din vezică, uter, vagin, rect), adică cea colorectală și a uterului, pot fi rezolvate laparoscopic în 90% dintre situații, cu aceeași eficiență ca și cea robotică. Totuși, în chirurgia colorectală pot exista leziuni foarte adânci în pelvis, unde este nevoie de o rezecție joasă a rectului, care vine deseori cu o afectare a inervației pelvisului, care deservește vezica și rectul, în varianta laparoscopică, care sunt evitate în operațiile asistate robotic.
În ceea ce privește leziunile laterale - respectiv structurile anatomice care înconjoară uterul și care sunt formate din țesut conjunctiv dens, vase de sânge și nervi, precum și în leziunile nervoase și vasculare, chirurgia robotică este categoric prima opțiune. Sunt chirurgi cu experiență vastă, nume de referință, care operează endometrioză nervoasă doar robotic, pentru că oferă beneficii incontestabile, care rămân stabile timp îndelungat. Robotul oferă, în aceste situații, o disecție perfectă a acestor structuri nervoase foarte fine, ceea ce diminuează semnificativ traumatismul chirurgical și unde riscul unor complicații funcționale ale vezicii și rectului sunt practic eliminate.
O altă leziune greu adresabilă prin laparoscopie este endometrioza diafragmatică, mai ales diafragmul posterior, unde leziunea este mascată de ficat. În cazul endometriozei diafragmatice, chirurgia robotică este cert cea mai bună soluție, mai ales pentru că sutura diafragmului este extrem de complicată prin laparoscopie, dar este facilă și sigură în chirurgia robotică. De fapt, toate suturile sunt mult mai ușor și mai sigur de realizat prin chirurgie robotică. Și de acestea depinde în bună măsură succesul intervenției și garanția că nu apar complicații postoperatorii.
În ansamblu, în cazurile complexe de endometrioză, așa cum este chirurgia diafragmului, a ureterelor și a nervilor, intervenția se poate realiza mult mai bine prin chirurgie robotică. Se poate face o disecție foarte fină, o vizualizare incomparabil mai bună și o manipulare precisă și controlată a instrumentelor chirurgicale. Se reduce semnificativ riscul de sângerare și afectare al țesuturilor sănătoase, ceea ce oferă o mai mare acuratețe și rezultate mult mai bune pentru pacient, inclusiv o recuperare mai rapidă și mai puține efecte secundare postoperatorii. Aceste instrumente articulate ale robotului permit chirurgului să intervină cu mare eficiență pentru că pot pătrunde în spații extrem de înguste, unde leziunile sunt foarte greu accesibile, astfel că se pot realiza toate manevrele chirurgicale - rezecții, suturi și altele - riguros și bine.
Există și alte situații, pe lângă cele menționate, în care chirurgia endometriozei este dificilă. Este cazul pacientelor cu patologii asociate - obezitate, leziuni cicatrciale datorate unor operații anterioare și în aceste cazuri disecția este dificilă și minuțioasă, iar chirurgia robotică face diferența, este soluția optimă și poate oferi satisfacții evidente, prin comparație cu cea laparoscopică.
Ce rezultate pe termen lung oferă chirurgia robotică și ce beneficii are din punct de vedere al păstrării sau redobândirii fertilității?
Dr. Voicu Simedrea: Chirurgia robotică are cele mai bune rezultate pe termen lung. Orice gest chirurgical se raportează la rezultatele pe termen lung pentru a aprecia eficacitatea ei. În chirurgia endometriozei, cu atât mai mult.
Chirurgia robotică este deosebit de minuțioasă. Aceasta este una dintre cele mai importante caracteristici. Robotul obligă chirurgul să fie foarte precaut, exact și riguros. Să faci chirurgie robotică impune o foarte bună cunoaștere a anatomiei pacientei, ceea ce înseamnă o atentă pregătire a intervenției. Chirurgia robotică este foarte corectă. Spun corectă în sensul de fin și frumos executată, iar acesta este efectul preciziei pe care o aduce robotul, o „frumusețe” a intervenției, care nu există în chirurgia laparoscopică, pentru că, robotic totul este în parametrii superiori.
În ceea ce privește păstrarea capitalului fertil, chirurgia robotică este net superioară celei laparoscopice, pentru că disecția fină a unei trompe uterine, de exemplu, poate fi realizată mult mai bine cu robotul. Banala chistectomie - îndepărtarea unui chist endometriozic - este mult mai exactă robotic.
Una dintre marile provocări ale chirurgiei endometriozice este păstrarea rezervei ovariene și de cele mai multe ori, chirurgia neglijentă a unui chist ovarian poate duce la pierderea ireversibilă a rezervei ovariene. În chirurgia robotică acest risc nu mai există, este protejată fertilitatea. Doar acest aspect și avem un argument solid, în favoarea chirurgiei asistate de robot în endometrioză. Dovadă este și numărul mare de sarcini obținute după terapia chirurgicală asistată robotic a endometriozei.
Care sunt diferențele dintre chirurgia deschisă, vaginală, laparoscopică și cea asistată robotic, în cazul unor alte afecțiuni decât endometrioza?
Dr. Voicu Simedrea: Chirurgia deschisă este chirurgia inițială, care s-a practicat până în urmă cu vreo 20 de ani, traumatizantă și cu recuperare lentă. Acest tip de chirurgie nu oferă o vizualizare foarte bună, deși se crede asta, pentru că operăm la 1-1,5 m distanță de ochi, nu ne permite să utilizăm instrumente foarte fine, nu ne permite să intrăm în spații foarte înguste, pentru că deși mâinile au avantaje, sunt voluminoase și în consecință este greu să accesăm spații foarte mici.
Chirurgia vaginală este și în prezent golden standard în unele patologii benigne, cum este histerectomia și prolapsul genital, dar oferă o expunere deficitară a structurilor pelvisului, deși permite o recuperare rapidă pentru anumite leziuni. Este soluția optimă doar în puține situații.
Chirurgia laparoscopică este mult folosită, oferă traumă postoperatorie mică, recuperarea rapidă, are beneficii estetice, pentru că lasă cicatrici mici și este cea mai uzitată. Poate rezolva toate tipurile de patologii, dar chirurgia asistată robotic este pasul important următor al intervențiilor minim invazive, unde aptitudinile chirurgilor sunt augmentate și combină tot ceea ce este mai bun între chirurgia laparoscopică și chirurgia deschisă. Combinația aceasta înseamnă abordul minim invaziv, trauma minimă, recuperarea rapidă, un grad ideal de libertate al instrumentelor, mult mai mare decât gradul de libertate al mâinii.
Trebuie să adaug că în chirurgia robotică nu este posibilă deocamdată obținerea unui feedback haptic, adică medicul nu are senzațiile tactile care să-i permită să simtă rezistența sau textura țesuturilor pe care le manipulează, dar cu timpul, prin experiență, chirurgul deprinde această abilitate. Avem un feedback haptic vizual.
Ce patologii sunt avantajate de utilizarea robotului în locul altor tehnici chirurgicale minim invazive?
Dr. Voicu Simedrea: Datorită cumulului de avantaje pe care-l oferă, intervențiile asistate robotic sunt o alternativă ideală în patologiile ginecologice. Totuși trebuie selectate doar acel cazuri care pot fi rezolvate optim doar prin acest tip de chirurgie. Astfel, în chirurgia cancerului de col uterin, a cancerului avansat de ovar, în chirurgia prolapsurilor genitale severe, care pot fi realizate pe cale abdominală, chirurgia robotică se dovedește a fi soluția ideală, care are beneficii certe din toate punctele de vedere. Și chirurgia fibroamelor uterine mari, a adenomiozei, reconstrucția uterină, sunt afecțiuni beneficiare nete ale soluției robotice.
Până la chirurgia robotică reconstrucția uterină, miomectomiile și adenomiomectomiile nu se puteau realiza decât prin chirurgie deschisă, cu toată trauma și recuperarea dificilă pe care o presupun. Prin laparoscopie - singura soluție minim invazivă, înainte de roboți - suturile nu erau suficient de trainice, astfel încât o sarcină viitoare să evolueze fără a expune pacienta la riscul unei rupturi uterine. Chirurgia asistată robotic permite azi, reconstrucții uterine complexe, prin abord minim invaziv, iar unul dintre motive este tocmai posibilitatea de a realiza suturi foarte bune, cu rezultate excelente în timp.
Prolapsul genital și alte patologii de statică pelvină sunt o altă serie de situații care pot fi eficient rezolvate robotic minim invaziv, pentru că impun intervenții profunde, laborioase în spațiul recto-vaginal și/sau vezică-uter, unde nu trebuie să lezăm structurile nervoase adiacente, să nu producem hemoragii, care să interfereze cu funcția organelor.
Care sunt patologiile maligne unde soluția robotică este cea mai bună soluție?
Dr. Voicu Simedrea: Beneficiile pe care le oferă robotul sunt multiple și pot răspunde cu mare eficiență la diferite patologii maligne, cu precădere la cele complexe care afectează zone extinse, greu sau chiar imposibil de abordat prin alte metode chirurgicale, inclusiv cele laparoscopice.
Cancerele ovariene extinse beneficiază din plin de avantajele chirurgiei robotice, pentru că implică pe lângă chirurgia ginecologică și abordări mai extinse care să ducă la ceea ce numim „Holy Grail”, adică o rezectie totală a formațiunilor maligne care dau o șansă excepțională pacientei la un răspuns bun și foarte bun la chimioterapia ulterioară, și la creșterea șansei de vindecare și implicit a speranței de viață.
În cancerele de col uterin există o dezbatere referitoare la utilitatea laparoscopiei, ca procedură minim invazivă. Rezultatele arată că în formele avansate, laparoscopia nu este o soluție, fiind indicată chirurgia clasică. Chirurgia robotică poate schimba paradigma și poate oferi o soluție chirurgicală minim invazivă pentru terapia cancerului de col, chiar și în cazurile avansate.
Pacienta optează pentru chirurgie robotica sau este o decizie pe care o ia în funcție de opțiunile prezentate de medic? Ce factori trebuie luați în considerare de pacientă când alege un timp sau altul de intervenție?
Dr. Voicu Simedrea: Chirurgia robotică este soluția ideală în funcție de patologie, fie că este una malignă, fie că este o endometrioză în stadii avansate sau un prolaps avansat sau reconstrucția uterului, dar poate fi dată și de particularitățile pacientei - intervenții în antecedente, obezitate, starea generală. În toate situațiile în care se suspicionează că intervenția va fi dificilă, complicată, chirurgia robotică poate face diferența în favoarea pacientei.
Există un binom medic-pacient. Medicul are datoria să explice și să prezinte pacientei toate soluțiile chirurgicale, cu avantajele și dezavantajele fiecăreia, iar pacienta, în cunoștință de cauză, trebuie să decidă. Atunci când operația asistată robotic este soluția optimă pentru respectiva patologie, pacienta trebuie să înțeleagă avantajele, dar și că este în interesul ei să folosească această variantă. Din punctul meu de vedere sunt convins că viitorul chirurgiei ginecologice este categoric cel minim invaziv, asistat robotic.
Există limitări ale chirurgiei robotice?
Dr. Voicu Simedrea: Limitările chirurgiei robotice țin de cât de rutinată este echipa multidisciplinară și medicul care realizează efectiv intervenția, în a folosi sistemul. În orice situație în care este indicată o intervenție minim invazivă, chirurgia robotică va fi cea mai elevată, mai sigură și mai utilă intervenție pentru pacientă. Dacă există contraindicații pentru o intervenție minim invazivă din cele mai variate motive, inclusiv pentru o intervenție laparoscopică, atunci nici chirurgia robotică nu este recomandată.
Ați realizat toate tipurile de intervenții, de la cele deschise, la cele laparoscopice și robotice. Cu această experiență în spate, puteți descrie în câteva cuvinte cum se simte medicul atunci când folosește sistemul da Vinci X?
Dr. Voicu Simedrea: Ce am realizat eu în ceea ce privește chirurgia robotică este că schimbă modul de a gândi al chirurgului. Când îți lipești fruntea de consola robotului, la modul practic ai sentimentul că te imersezi în abdomenul pacientei, ai senzația că ești în corpul pacientei, te focusezi la maximum pe ceea ce ai de făcut, nu mai există niciun fel de factor disturbator în jurul tău. Lucrul cu sistemul robotic da Vinci X te obligă și te ajută să devii cea mai bună versiune a ta. Ești prezent, ești foarte atent și responsabil, ești mai minuțios și riguros decât ai fi în orice alt tip de chirurgie.
Un alt avantaj extraordinar al robotului este că devine o prelungire firească a mâinilor chirurgului, devine una cu tine și îți oferă senzația pe care nu o ai cu niciun alt tip de instrument clasic sau laparoscopic. Este intuitiv, pentru că așa a fost conceput și construit, iar gesturile medicului se transferă în mod firesc în acțiunea instrumentelor. Chirurgia robotică este o incursiune a medicului în corpul pacientului și, din toate acestea rezultă excepționalele beneficii pe care abordarea robotică le oferă atât pacientului, cât și medicului. Chirurgia robotică este o revoluție, care duce la un nivel fără egal actul operator.
Consultant de specialitate: dr. Voicu Simedrea, medic primar obstetrică-ginecologie, fondator și coordonator Endo Institute, Regina Maria Timișoara