Dr. Dan Negoescu - Durerile de spate

Bine v-am găsit la o nouă ediție Wikimedica, un concept Regina Maria, rețeaua privată de sănătate. Eu sunt Mona Szucsik. Vă salut cu drag. Astăzi invitat la dialog este domnul doctor Dan Negoescu, medic primar neurochirurgie, șeful departamentului de chirurgie spinală în cadrul spitalului Premiere, cel mai mare spital privat din vestul țării. Bine ați venit și mulțumim pentru prezență!

Bine v-am găsit și bună seara spectatorilor noștri!

Astăzi vom încerca să discutăm în timp limitat despre un subiect aproape inepuizabil și anume durerile de spate. Cauze, simptome, tratament. Vom încerca să concentrăm informațiile generale ca să atingem o zonă cât mai vastă a acestor probleme medicale, apoi vom prelua întrebările dumneavoastră. Puteți să scrieți în comentarii pe Facebook dacă aveți anumite întrebări legate de subiectul de azi. Intrăm, așa, direct în pâine, cum se spune. Care sunt cauzele durerilor de spate?

Primul lucru pe care aș vrea să îl spun despre durerile de spate este că toată lumea are, cel puțin o dată în viață, dureri de spate și că prezența unei dureri de spate nu înseamnă o boală neapărat. Există de exemplu situații când un om absolut sănătos, fără nicio patologie care să cauzeze dureri de spate, face un efort fizic intens în care suprasolicită musculatura, inserțiile mușchilor pe oase, uneori capsule articulare, adică structuri normale, structuri integre, care printr-o suprasolicitare, ori datorită unui efort care durează prea mult timp, ori datorită unui efort prea intens ca și greutate, produce dureri. Însă o durere de asta este autolimitată, durează câteva zile, în general până la 3 zile, și dispare la o simplă medicație analgezică. Da, uneori și antiinflamatoriile sunt eficiente în astfel de dureri. Dar asta este normalitatea. Celelalte dureri putem să le atribuim anumitor suferințe. Și a cui? A întregilor, să zic, componente ale coloanei. Cel mai cunoscut și clasic este durerea provocată de disc. Dar, și aici, poate să fie o simplă inflamație a discului sau o degenerare a discului, adică o discopatie. Nu trebuie neapărat să vorbim de hernie. Și da, asta dă o durere limitată la spate.

Când, vă întrerup, când ne referim la disc, despre ce vorbim?

Spațiul dintre două vertebre este umplut de un cartilaj. Nu e un simplu cartilaj. Este un cartilaj cu două componente care are rol de suport și de mișcare în același timp. Și are un inel fibros, care e ca un cerc, și un nucleu pulpos care este moale, elastic, rezistă presiunilor, astfel încât tensiunea dintre aceste două vertebre este suportată de acest disc și asigură o oarecare rotație în mișcare, fiind nucleul mai bombat și marginea fibroasă contenția acestui nucleu. Aici o să vorbim, probabil pe viitor, despre patologia degenerativă și o să explic în ce fel se modifică spontan și natural, fără să reprezinte neapărat o boală acest disc. Dar da, orice suferință cu acest disc merge inițial cu o inflamație și atunci da, produce dureri. Este o simplă durere de spate. Nu este încă așa numita sciatică pe care toată lumea o cunoaște sau de care se plânge. Măcar cunoscuți care s-au
 
plâns de sciatică că toată lumea are. Însă o suferință a discului produce foarte rar și această sciatică. Deci nu este un eveniment semnificativ, grav, serios. Totodată poate să doară spatele
de la simpla suferință a articulațiilor. Articulațiile pot fi suprasolicitate, cum am zis, și ele îi îndemn, adică, să nu fie bolnave. Sau poate să fie niște articulații care sunt îmbătrânite, degenerate, artrozice chiar. Și aceste articulații nu au intensitatea normală la mișcări relativ normale. Apare o fisură a capsulei articulare, iarăși apare inflamație. Dar iarăși, nu s-a întâmplat nimic semnificativ care să producă agresiuni asupra sistemului nervos. Trebuie să precizăm: coloana, în final, face parte din schelet, vertebra în sine. Însă coloana este segmentul axial al scheletului care are rol de susținere, de suport. Și găzduiește, dar nu doar că găzduiește, protejează sistemul nervos. De aceea eu ca neurochirurg mă ocup de coloană, pentru că, practic, orice alterare al acestui segment de schelet poate duce la afectarea sistemului nervos. Și, într-un final, sigur, când ajungem să facem intervenții chirurgicale, facem, în special, și o să vă dau niște exemple, pentru a proteja și a salva substanța nervoasă, sistemul nervos într-un final, și, în secundar, pentru a asigura o bună calitate a vieții și a dispărea durerile de spate. Am zis că durerile de spate pot fi normale sau pot fi datorate suferințelor minore cum ar fi discul sau articulațiile. Există și suferințe majore sau boli grave care se pot manifesta cu o simplă durere de spate. Și aici vorbim de tumori care produc un edem în corpul vertebral, mai ales dacă ele sunt metastatice. Nu întotdeauna sunt cele care atrag atenția asupra simptomatologiei, respectiv de infecții dacă „coldurele?” sunt mai mari, și chiar de fracturi, cum e în cazul pacienților osteoporotici. Pacienții care sunt mai în vârstă, în general doamnele, după menopauză, riscă acest tip de fractură. Deci, practic, o durere de spate poate fi normală, dar o durere de spate are și niște semnale de alarmă, pe care, sigur că da, personalul medical le cunoaște sau medicul de familie, primul om la care se adresează, practic, din structura medicală, pacientul. Și semnalele de alarmă sunt exact despre ce spuneam: cele care sugerează o fractură, spre exemplu, durerea apare după un traumatism. Pentru un pacient tânăr e nevoie de un traumatism puternic, dar la un pacient în vârstă e destul o cădere în fund, o alunecare la baie minoră sau chiar ridicarea unei greutăți într-o poziție torsionată pentru că pe o vertebră osteoporotică să poată să apară în situațiile astea și o fractură. Deci primul semn de alarmă ar fi să ne gândim să nu fie o fractură. Al doilea semn de alarmă este să nu fie infecție, respectiv tumoră. Și aici ne interesează nu doar intensitatea durerii pentru că intensitatea durerii se măsoară după o scală subiectivă. În toată lumea medicală, chestionarea durerii se face după un scor între 0 și 10, în care pacientul definește cum percepe el durerea. Și e foarte important și nu ne interesează dacă este un 8-9 real, că nu avem cu ce să îl comparăm. Dar ne interesează ce impact are asupra vieții pacientului, a calității vieții pacientului această durere. Și e suficient pentru că o durere peste 6 o considerăm deja, să zicem așa, inacceptabilă și pentru acea durere trebuie să facem ceva pentru că viața de zi cu zi nu mai este confortabilă sau posibilă chiar. Deci ziceam că durerile pot să fie nu clasificate ca și gravitate neapărat după intensitatea durerii, ci mai mult după alte semne. Și, spre exemplu, ne gândim la o infecție sau o tumoră dacă avem febră, frison, sau antecedente de alte boli infecțioase, infecția urinară, o simplă infecție dentară poate duce la așa ceva. Sau, de exemplu, un pacient care este
 
într-un tratament imunosupresor, un pacient care e oncologic. Mai mult decât atât, un pacient oncologic ne gândim imediat la o tumoră metastatică. O caracteristică interesantă este iarăși că, de obicei, durerile nu sunt mai acute peste noapte, decât peste zi în timpul activității. Dar în situații speciale, cum ar fi tumorile, infecțiile, pot să fie mai acute peste noapte. Și, practic, se agravează în timpul nopții. În general inflamația este supărătoare pe timpul nopții, dar, în situația asta, este exacerbată durerea. Deci tratamentul imunosupresor este unul dintre factorii de risc. Acum, sigur, contează, pe lângă bolile acestea evidente de care vorbeam, starea generală de sănătate a pacientului pentru că este unul dintre factorii care întreține condiția fizică generală. Cam astea ar fi semnele de alertă. Da, am intrat și în tipurile de dureri de spate și am înțeles că sunt acelea firești care intervin atunci când suprasolicităm organismul, dar unele semnale ar trebui investigate. Și ar fi poate acum momentul să vorbim despre factorii de risc.

Ați amintit câțiva și anumite patologii care dau acest simptom, dar pentru o persoană sănătoasă, care ar fi factorii de risc?

Cea mai importantă, să zic, componentă, ce ne supune riscului de a avea o patologie, într-un final, degenerativă de spate este sedentarismul, adică lipsa unei condiții fizice, lipsa musculaturii. Și aici e vorba de musculatura spatelui, paravertebrală, dar și musculatura abdominală pentru că coloana este ținută de musculatură ca un corset natural. Și practic echilibrează încărcarea coloanei. Deci primul factor de risc este lipsa antrenamentului. Al doilea ar fi efort exagerat. Și aici un pic se corelează pentru că, dacă suntem sedentari, un efort relativ normal pentru o persoană activă, pentru sedentari este exagerat. Și nu face față, apar tocmai leziuni traumatice minore ale discurilor, articularelor, uneori ale vertebrelor, care vor duce pe viitor la altă patologie. Deci cele două sunt intercorelate. Contează, sigur că da, și obezitatea, dar nu atât prin greutate. Obezitatea vine și adaugă sedentarismului greutate în plus. Deci este un sedentar care mai are și încărcare suplimentară. Deci ăsta iarăși e un factor de risc. Fumatul! Fumatul este, în realitate, de vină pentru foarte multe afecțiuni, dar, în special, discul de care vorbeam, la nivelul coloanei, discul de care vorbeam nu are vase de sânge proprii. Deci nu este un organ vascularizat. El se hrănește prim imbibiție de la nivelul platourilor osoase, astfel încât activitatea fizică asigură o mai bună hidratare a discului, dar fumatul, spre exemplu, care face vasospasmă și alterează circulația, modifică tocmai hrănirea acestui disc. Deci nu are nicio legătură cu ce face la nivelul plămânului, dar, totuși, face rău. Și post-operator, de exemplu, când vrem să obținem o vindecare eficientă, același lucru afectează, prin aceeași microcirculație, fumatul afectează vindecarea.

Da, e bine că ați menționat mecanismul și cum ajunge exact fumatul să afecteze.

Da, că are logică cauză-efect. Da, că nu te duce cu gândul la durerile de spate. Te gândești, în primul rând la plămâni sau la inimă sau la alte organe. Vreau să menționez că acest efort
 
ocazional este una dintre problemele principale. Lumea se hotărăște, la un moment dat, să facă o activitate fizică și brusc, să zic așa, exagerează, sare calul. Și e rău pentru că atunci se întâmplă ceva. În cazul vieții de zi cu zi ar trebui să facem constant o activitate fizică. Se cheamă de întreținere. Nu e de recuperare, deși seamănă cu activitatea de recuperare, dar de întreținere a coloanei, astfel încât să semene ca o igienă corporală. Ca atunci când ne spălăm pe dinți zilnic. Ar trebui să facem și activitate zilnic. E foarte important.

Sunt suficiente 10-15 minute în fiecare zi?

Sunt suficiente doar să fie dedicate musculaturii centurii abdominale, musculaturii spatelui. Trebuie să fim activi un pic. Și exercițiile nu trebuie să fie însoțite de un efort deosebit.

Pot să fie exercițiile acelea de încălzire pe care le făceam la școală?

Cel mai corect aici ar fi să se ceară suportul, învățătura unui kinetoterapeut. Pentru omul normal, care e sănătos, nu e o problemă, poate să facă activitate fizică și gata. Dar pentru cine are deja o patologie, exercițiile ar trebui selectate. Nu e orice exercițiu bun. Și atunci are nevoie de sfat profesional. La fel șezutul, mai ales cine lucrează în șezut multe ore ar trebui să fie mai ergonomic, să aibă o poziție corectă a coloanei. Ridicatul, când ridicăm o greutate ar trebui să ținem spatele mai drept. Kinetoterapeutul, de obicei, ajută cu așa ceva. Problema e că ajută pacienții care deja au trecut printr-o problemă clară de coloană și îi ajută în perioada de recuperare și întreținere, dar nu se duc oamenii fără o problemă, ca să învețe dinainte cum să își menajeze și să își întrețină coloana.

Și uite că am ajuns în zona de prevenire unde vreți să insistați puțin pe această atenție. Să încercăm să prevenim până nu ajungem mai rău.

Știți, în tinerețe nu contează foarte mult. Organismul este încă apt să facă față exceselor noastre sau lipsei noastre de îngrijire. Și atunci nimeni nu își dă seama că nu face ceea ce trebuie. Și, la un moment dat, vârsta începe să deconteze greșelile sau lipsa de îngrijire. Sigur, e un pas bun. Trebuie început măcar atunci. Să facă această întreținere a coloanei, mișcări corecte, șezut corect. Apropo de activitate, știți că, deși activitatea fizică trebuie să aibă principii corecte, patul, cum lumea vine de obicei sau pacientul vine și zice că nu are salteaua bună, sau trebuie să fie tare, sau să fie mai moale, e demonstrat că nu modifică semnificativ evoluția unei suferințe de spate. Patul trebuie să fie într-un final normal. Nu are relevanță. În schimb are relevanță și e important șezutul corect.

Deci aici dacă ne gândim la producătorii de saltele și la reclamele lor...
 
E adevărat, dar nu schimbă evoluția în mod semnificativ. În schimb activitatea fizică ridicată, șezutul, da.

Deci nu dăm vina pe saltea, ci ne apucăm de mișcare, măcar mersul pe jos care este foarte sănătos.

Foarte bun e, antrenează centura abdominală.

Ați amintit câteva afecțiuni care au ca simptome durerile de spate, dar să mai amintim și alte situații în care durerea de spate apare ca un semn că ceva nu e în regulă.

Ar trebui să împărțim. O să vorbesc prima dată de afecțiunile mai serioase, deși nu vreau săse sperie lumea.

Da, nu dorim să îi speriem.

Da, numai că ideea e că astea sunt mai puține, în realitate. Și atunci, cum am zis, tumorile, infecțiile sunt afecțiuni care produc dureri de spate și necesită atenție imediată de specialitate. Aici riscăm dacă lăsăm lucrurile să evolueze spontan, să apară deficite neurologice. Deci sunt categoriile, să zicem, grave. Mai apare boala traumatică, adică traumatismele prin fracturi sau traumatismele minore cu fracturi la pacienții osteoporotici, uneori fracturi de stres, fără un efort evident, la care iarăși e nevoie de o atenție medicală sau de îngrijire medicală specializată pentru că nu se vindecă spontan, corespunzător. O fractură uneori este instabilă și riscă să producă o leziune neurologică severă. Deci e chiar important.

Fractura de stres la ce se referă mai exact?

Fractura de stres înseamnă că o vertebră nu are o consistență osoasă și o densitate de calciu, într-un final, de mineralizare osoasă suficientă și e sub greutatea proprie, sub activitate normală, adică un stres poziționat normal. Ea se poate fractura la o aplecare relativ normală. Ne-am aplecat să luăm ciorapii sau să luăm ceva de jos, aplecarea e poate mai rapidă, poate un pic mai amplă, are velocitate mai mare în mișcare, dar tensiunea e suficient să producă o fractură. Se cheamă fractură de stres. Dar, de fapt, e o fractură din cauza rezistenței scăzute a osului. Și nu are nevoie de o traumă.

Durerile de spate la sarcină cât sunt de normale, cât ar trebui să ne atragă atenția?

Sarcina, în general, modifică un pic poziția corpului, având centrul de greutate anterior și, sigur că da, musculatura începe să se contracte, să contrabalanseze poziția, și atunci e normal să mai
 
apară câteva dureri de spate. Însă vă dau un alt exemplu. Sunt paciente care au o suferință a discului, evidentă înainte de a rămâne gravide, cu o hernie care, o să explic imediat, nu apasă pe nerv și nu necesită o intervenție chirurgicală. Și întrebarea este, dacă a rămas gravidă, poate să continue sarcina? Ce se întâmplă, va ajunge la operație? Și impregnarea hormonală a organismului este atât de bună, încât, eu, personal, în toată cariera mea, nu am operat nicio hernie de disc în timpul sarcinii. Nu a fost nevoie, nu că nu am vrut eu să operez. Nu a fost nevoie. Nu a evoluat și nu s-a agravat în așa măsură încât să fie nevoie de o intervenție. În schimb, după terminarea sarcinii, în primul an, când copilul este mic, după tot stresul pe care l-a avut în cele nouă luni, coloana începe să cedeze pentru că are treabă mama cu copilul și nu se duce la gimnastică sau la întreținerea coloanei. Mai mult, ridică copilul în tot felul de poziții rotate, aplecate, la sân. Eu nu zic că sunt poziții greșite, dar nu și le controlează. Și atunci o boală de, să zicem, tipul discopatiei sau chiar a herniei se agravează în primul an destul de frecvent și, să zic așa, dacă există un risc, riscul este mai mare ca după naștere să ajungă la o operație de hernie de disc.

Ce investigații ar trebui să facem dacă avem dureri de spate și dorim un diagnostic corect?

Cea mai completă investigație este cea prin rezonanță magnetică nucleară. De ce? Pentru că se vede în totalitate structura anatomică a coloanei, atât ca os, ca structură osoasă, ca disc, ca structuri radiculare, nervi, măduvă, practic substanța nervoasă. Ne dă raportul dintre hernie și respectiv structura nervoasă, dacă există o compresiune sau nu. Practic, fără o rezonanță magnetică la ora actuală, sigur, ne-am obișnuit și noi așa, că nu a fost tot timpul așa, dar, la ora actuală, e cel mai complet mijloc de investigație și fără o rezonanță magnetică nici nu vrem să intrăm în intervențiile chirurgicale. Pentru ca să nu avem surprize, intră operator. Vrem să știm totul de dinainte, lucru pe care RMN-ul ni-l permite. Pe vremuri se făcea tomograf, computer tomograf. Pe lângă faptul că e cu o doză de iradiere, rezonanța magnetică nu iradiază, și, practic, nu e atât de sănătos, e un pic nociv, se adună în cursul vieții doza de iradiere, nici nu vede la fel de bine leziunea. Sunt situații, însă, când avem fracturi și vrem să stabilim, de exemplu, în cazurile tipice de traumă, de accidente rutiere, acolo nici nu putem clasifica fractura fără un tomograf. Deci pentru un traumatism, tomograful este suficient de urgență. Dar pentru un pacient despre care noi vorbim și, în lumea largă vorbim, de o durere de spate care nu știm ce e, cea mai bună investigație e rezonanța magnetică. La radiografia simplă multă lume vine și îmi spune „se vede că am hernie de disc” și îmi arată o radiografie. Nu are cum să se vadă. Se văd semne indirecte că discul dintre cele două vertebre este mult micșorat. El s-a ratatinat, s-a stafidit, practic e degenerat. Dar nu ne spune nimic că a herniat sau nu. Deci pe el nu avem cum să îl vedem pe radiografie. Că este o discopatie, de acord. Mai vedem cioburi, osteofite, da, de acord. Vedem că e o suferință acolo, dar nu putem știi dacă este conflict cu substanța nervoasă. Deci, practic, în opinia mea, radiografia nu ne ajută pentru o durere minoră de spate. Sigur, în traumatisme, da. Există o situație în care radiografia e importantă: când, în urma degenerărilor
 
articulațiilor, aceste două vertebre între care există un disc, pot să alunece ușor una față de alta.Se cheamă spondilolisteză. Și ele alunecă pentru că discul nu este anatomic făcut să susțină toată greutatea și toată stabilitatea între două vertebre, dar micile articulații, care sunt în număr de două între cele două vertebre, nu mai sunt competente și în loc să stea într-o poziție blocată, ele stau ușor listate. Și atunci vertebra alunecă ușor. Ca să vedem că o astfel de listeză este este fixă sau mobilă, lucru care schimbă puțin prognosticul și orientarea în tratament, putem face o simplă radiografie în flexie și extensie. Se cheamă dinamică, care aduce informații pe care RMN-ul nu le aduce deoarece RMN-ul se  face într-o poziție fixă, culcat. Și aici contează.

Și, după ce am aflat în urma investigațiilor cu ce durere defilăm, ce urmează, ce etape ale tratamentului, mergând pe ideea că intervenția chirurgicală este ultima soluție, dar și aceasta, dacă se va întâmpla, va fi minim invazivă, în cazul secției dumneavoastră.

În primul rând, haideți să ne gândim așa. Un pacient, îi spunem pacient, deși poate încă nu s-a prezentat la doctor, dar are o durere de spate. Acum vorbim de dureri de spate în mod general, nu contează că e cervical, toracal sau lombar, mai frecvent e lombar. Durerea de spate îi afectează viața de zi cu zi, are un scor pe care el îl apreciază, să zicem, peste 6. Dacă apreciază peste 6, trebuie să se ducă măcar la medicul de familie ca să îl examineze să vadă dacă nu există unul din semnele de alarmă de care ziceam, ca să se suspicioneze o infecție, o tumoră, o fractură. Și cel mai important, și uite că am uitat să vă zic când am vorbit de semnele de alertă și alarmă, este deficitul neurologic. Deficitul neurologic înseamnă că există o amorțeală. Hai să o luăm altfel. Am spus că măduva și rădăcinile sunt protejate de structurile coloanei. Dacă discul este afectat și ajunge să hernieze, să deplaseze către structurile nervoase, va produce o compresiune. Dacă compresiunea este foarte mică, pe o rădăcină, se produce doar iritația rădăcinii. Și, adică, apare durerea. Durerea aia pentru coloana lombară, spre exemplu, discurile L4-L5, este de tip sciatic. Lumea cunoaște această sciatică. Și atunci doare pe picior în jos. În funcție de rădăcina care e afectată, doare prin față, prin lateral, prin spate. Există aici diferențe în funcție de tabloul neurologic. Ăsta e tabloul neurologic deja. Dar să zicem că e doar durerea. Asta e sciatică și nervul este iritat. Este îngrozitoare pentru pacient, dar nu e grav. Nu e grav pentru că nu e un deficit neurologic.

Și trece de la sine?

Uneori da. Cu un simplu tratament, dar deja e momentul să facă acel RMN. Pentru că vrem să vedem dacă e un disc foarte mare care apasă puțin sau e un disc foarte mult care produce inflamație în jur și e doar în contact cu rădăcina, și nu se produce sau nu e nevoie de o intervenție chirurgicală. Așteptăm o rezolvare spontană, cu o medicație antalgică, antiinflamatorie, deci practic cu medicație. Și sigur că da cu fizio și kineto. Dar să zicem că există o hernie mai mare, care nu doar atinge rădăcina, ci de data asta o apasă mai tare. Păi începe să apară furnicătura și
 
amorțeala pe picior. Ce e interesant? Când apar furnicătura și amorțeala, practic avem un deficit, se cheamă asta, de sensibilitate. Și știți ce e culmea? Scade din durere.

Avem întrebări deja de la cei care ne urmăresc referitoare și la amorțeli, și la furnicături și o să le explicăm exact pe cazul lor.

Pacientul are senzația că se ameliorează și când colo se agravează. După amorțeală, mai grav, este pareza, scăderea forței când apăsarea e și mai severă sau ca și unghia mea când este apăsată rădăcina disc, se creează o ischemie în interiorul rădăcinii și nu e bine perfuzată. Într-un final dacă persistă prea mult această ischemie produce necroză. Și atunci chiar dacă operăm după o situație de necroză, nu o să avem o recuperare completă în niciun caz. Deci semnalul de alertă cel mai sever din punctul de vedere al neurochirurgului este, într-un final, deficitul neurologic, amorțeală sau scăderea forței la mersul pe călcâie, pe vârfuri, scăderea forței în genunchi sau, și mai important, tulburare în a urina, pentru că aia e coada de cal deja sau, mă rog, rădăcinile sacrate, și care nu dau o durere foarte clară, dar produc tulburări sfincteriene. Dă drumul greu la urină, urinează des și puțin, nu golește complet vezica.

E interesant că te duce cu gândul la o afecțiune urologică mai degrabă. Da, și nu e.
În situațiile astea nu este, da. Da, da.
Și atunci, când este musai-musai operație?

Semnele de alarmă neurologică sunt exact deficitul de care spuneam. Noi de câte ori depistăm o hernie de disc și este doar un sindrom iritativ, putem temporiza intervenția. Și o să vă spun imediat și cât. Dacă, în schimb, există un deficit neurologic, este indicată operația direct. Că există, și mulți pacienți întreabă: „nu o să treacă niciodată deficitul, amorțeala, dacă nu mă operez?” Există situații în care poate să treacă, dar este ca o loterie, adică uneori discul își schimbă poziția, hernia propriu-zisă alunecă într-o altă parte și nu mai apasă atât de tare pe rădăcină sau se ratatinează, se stafidește, se micșorează, astfel încât să nu mai fie la fel de compresiv. Dar astea sunt rezultate pe care nu le poți aștepta, iar dacă nu se face intervenția de compresie a rădăcinii, practic condamnăm la un posibil deficit definitiv rădăcina. Lucru care este absolut greșit. Deci când există indicația de operație este la un deficit neurologic. Mai există o indicație când viața de zi cu zi este imposibilă în cazul herniei de disc datorită durerilor. Păi, când e imposibilă? O dată când toate medicațiile pe care le ia pacientul nu au efect, și, respectiv,
 
durerea continuă să fie peste 6 ca scor pe mai mult de 6 săptămâni. Dăm timp 6 săptămâni în general. Nu vrem să operăm orice hernie pentru că doare tare pe moment pentru că da, are șansa să se ratatineze, să se stafidească, se micșorează, să scadă procesul inflamator, astfel încât să existe o ameliorare. Dacă nu este deficit neurologic, nu sărim să facem operația în primele 6 săptămâni.

Sunteți pregătit pentru întrebările care au sosit? Da!
Atunci începem cu întrebările. Cum pot scăpa de ciocuri fără operație? Nu se poate!
Și dacă operăm minim invaziv? Cum este procedura, cât de grea, cât de ușoară?

Operația minim invazivă se definește printr-o intervenție chirurgicală care folosește o cale de abord. Calea de abord înseamnă cum ajungem noi de la piele până la leziune. O cale de abord minim agresivă, care lezează țesuturi în cel mai puțin fel posibil sau cât mai puțin. După ce a ajuns pe leziune trebuie să facă tot ceea ce face o intervenție normală, chiar și „?” , așa zisele operații mari, deschise, ca să rezolve problema. Și atunci, ciocurile și osteofitele nu sunt ele în sine o problemă decât în măsura în care cu adevărat apasă pe structuri nervoase. Spre exemplu, și nu am vorbit deloc de asta, cea mai frecventă patologie cu simptomatologia algică aproape absentă este mielopatia cervicală printr-o stenoză de canal cervical.

Aici deja un pic m-ați pierdut.

Ciocurile și osteofitele îngustează canalul în care se află măduva, astfel încât o apasă. La fiecare mișcare a capului nostru în față și în spate, măduva va fi comprimată, ciocul din față pe calcificarea din spate a ligamentului și, respectiv, articulare. Ea se află ca într-o clepsidră, în care mijlocul e stenozat, îi spunem noi, îngustat, și la mișcări se produc mici leziuni, mici traume în interiorul măduvei. Cu timpul măduva începe să se vindece, ea face față mult timp unei astfel de traume fără să se simtă un deficit neurologic, însă încet-încet, țesutul care, să zicem așa, moare, se necrozează, din cadrul măduvei, este înlocuit de țesut cicatricial. Când facem o rezonanță magnetică, pentru că pacientul are de fapt dureri ba din articulații, uneori din rădăcini, alte compresiuni. Uneori deja apar semne neurologice, dar să zicem că nu au apărut încă, vedem milopatia pe RMN. Se vede acea cicatrice care, culmea, nu o să treacă niciodată. Indiferent, cum să zic, rezultatul post-operator este direct dependent cu starea pacientului dinainte de operație pentru că nu putem vindeca acea transformare cicatricială de înlocuire a țesutului medular cu
 
țesut cicatricial nicicum. Și atunci scopul acestor operații este oprirea agravării. Că apare uneori o mică ameliorare, apare din cauză că suferă și alt țesut decât ceea ce se vede deja cicatrizat. Dar nu e scopul unei astfel de operații. De ce am zis de asta? Pentru că atunci când începe să fie manifestă este că pacientul umblă sacadat, cu pași greoi, și deja este un deficit. Și, culmea, de multe ori pacientul se întreabă: „de ce să fac operația?” pentru că mai face recuperare sau orice altceva încearcă pentru că nu îl doare așa de tare. Da, dar e unul dintre ce ziceam, semnele de alertă. Este cel mai grav, atunci trebuie operat. Mai mult, când există această stenoză, o cădere în șezut, cu mișcare bruscă a capului secundară căderii, se produce o contuzie în centrul medularei și o paralizie serioasă, severă. Nu mișcă mâinile și picioarele fără ca să existe o fractură. Deci practic se produce exact ce s-ar produce într-o fractură de accident rutier, dar e o cădere minoră, lucru care, cum să zic, odată ce îl depistăm că există stenoză, merită operat și pentru că se va deteriora progresiv, dar și pentru că este supus acestui risc de cădere minoră, dar cu un deficit major, care e, iarăși, stupid, e păcat să fie lăsat așa. Ciocurile sunt mai frecvente la coloana cervicală și, da, alea merită operate în condițiile în care apasă cordonul medular, și mai mult, când există imagine de melopatie. Pentru situațiile când nu există o imagine de melopatie, mai putem temporiza intervenția, în condițiile în care chiar nu există semne neurologice. Dar aici, cumva, pacientul rămâne în contact cu noi și repetăm RMN-ul o dată la un an sau în funcție de evoluție. Deci rămâne sub supraveghere și observați evoluția. Deci, într-un final, ciocurile despre care era întrebarea trebuie excizate mecanic. E o problemă mecanică care se rezolvă mecanic, adică operație.

Hernia de disc dă amorțeli de picioare? Ați precizat la un moment dat, dar răspundem acum la întrebările punctuale.

Da! Hernia de disc dă în condițiile în carea păsarea pe rădăcini e atât de mare, încât apare deficitul ăsta senzitiv și dă amorțeli de picioare. Deci cu acest simptom vă adresați imediat medicului. Sunt și alte cauze de amorțeli de picioare. Spre exemplu, un pacient diabetic are parestezie, amorțeli. Aia e neuropatia periferică. Dar sigur, asta nu înseamnă că pacientul zice:
„ok, s-ar putea să nu am nimic la spate, că am diabet.” Trebuie să îl   vadă cineva. E clar că trebuie investigat.

Nu se exclud una pe alta.

Nu. Poți să ai și diabet și dureri de spate în cazul ăsta. Nu se exclud, se sumează, da.

Am spondiloză cervicală de la care îmi amorțesc mâinile foarte rău. Se poate să fie de la tunelul carpian?

Sunt două lucruri separate. Și amândouă produc amorțeli. Spondiloza cervicală înseamnă ciocuri,
 
osteofite, hipertrofia articularelor care îngustează atât canalul medular, cât și găurile de conjugare. Se cheamă găurile de unde ies nervii prin coloana vertebrală. Dacă, așa cum am spus înainte, există o compresiune suficient de mare, poate să producă amorțeli pe mâini. Dar dacă compresiunea este la nivelul tunelului carpian, adică aici la încheietura mâinii, pot să apară aceleași amorțeli distal, adică înspre periferie. Nu va apărea mai sus, dar apare în palmă. Distribuția neurologică e diferită. Aici se comprimă o rădăcină, pe când aici se comprimă un nerv. Deci practic trebuie văzut de un medic. Trebuie văzut de un medic neurolog, neurochirurg, sau, la cerere, medicul va completa cu viteza de conducere nervoasă pentru că se poate măsura pe o viteză de conducere nervoasă. Asta e o investigație electro-fiziologică, în care se poate depista unde anume pe traiectul nervului scade intensitatea impulsului. Și asta poate fi precis diagnosticat.

Faceți această investigație la Premiere?

În prezent nu. Dar în viitor va urma. Dar se face în Timișoara și nu e o problemă.

Sunt operată de coloană și iarăși mă doare spatele și piciorul stâng de la șold și mi se umflă picioarele și amorțesc degetele de la mâini.

De la mână?

Da.

Bun.

Acum, zice doar operație de coloană. Nu știm exact...

Nu știm ce a fost, în general, hernie sau stenoză. Cred că umflarea piciorului nu e corelată cu deficitul neurologic decât dacă există paralizie. Dacă nu mișcăm piciorul, se poate umfla. Altfel nu se umflă din cauza suferinței nervilor. Deci piciorul umflat ridică, în primul rând, o problemă de circulație venoasă sau limfatică. Asta trebuie văzut, trebuie continuată investigația și în sensul ăsta. Dacă totuși există amorțeală și pe mână, amorțeală și în teritoriul acelui picior care ziceți că se umflă, atunci, cu adevărat, trebuie făcut acel RMN, pe lângă examenul neurologic, prima dată examenul neurologic pentru a vedea dacă se justifică, într-un final, RMN-ul atât cervical, cât și lombar. Fără investigație, avem și noi o bănuială doar.

Da, probabil că nici nu știm cât timp a trecut de la operație, dar, în mod normal, un pacient rămâne sub observație după operație o perioadă.
 
Așa este.

Iar RMN-ul cât de des se face?

Nu se face RMN-ul doar ca să vedem ce se mai întâmplă. RMN-ul îl facem când ceva s-a schimbat. Să zicem că a fost operat, evoluția este relativ bună și, la un moment dat, începe să doară din nou. E normal să apară dureri. După operație 75% din dureri trec, 25% rămân din cauză că noi nu vindecăm discul, el rămâne bolnav, îndepărtăm hernia care apasă pe nerv. Și, atunci, discul respectiv avea pusee de durere. Și atunci, per ansamblu, zicem că acele pusee reprezintă 25% din durerile ce le-a avut în total sau mai sunt posibile dureri. Dar, chiar dacă este un puseu, și durerea este suficient de mare ca să, cum am zis înainte, să disconforteze viața de zi cu zi, să invalideze, atunci merită acel RMN, merită reevaluat și dacă nu este nimic grav, este doar o inflamație, e ok, asta e, dar RMN-ul merită făcut. Să știți că văd frecvent pacienți, e adevărat că sunt obișnuiți cu munca la țară, care vin cu fracturi osteoporotice în care fractura aproape a dispărut. Deci nici nu prea ai ce să tratezi, în sensul că noi facem o infiltrare a vertebrei osteoporotice cu ciment sau nu mai ai în ce să bagi acel ciment pentru că vertebra este complet tasată. A venit prea târziu. Facem altă intervenție în situația asta. E un păcat pentru că putea să facă operații minim invazive, apropo de ce ziceam, fără nicio incizie, doar cu introducerea acelor și a cimentului, și respectiv, nu o putem face pentru că a venit prea târziu, tumori care vin prea târziu. Și alți pacienți au o operație și, respectiv, vin destul de des cu aceleași dureri, aceleași dureri și aceleași dureri. Să știți că aici e o problemă în recuperare. Nu au făcut suficientă recuperare. Vă mai dau un exemplu și probabil că de ăsta o să fie lumea mai interesată, probabil chiar mai interesată decât de hernia de disc. Există o durere numită durerea cronică, care este o boală în sine. Este frecventă în patologia coloanei și în cea ortopedică. Și ce se întâmplă? Nervii, terminațiile nervoase, stimulate în mod constant, frecvent ajung să fie mai sensibile, să zic așa, decât normal se creează, cum să zic, se înmulțesc ca număr, recrutarea este mai mare a stimulilor din zonă, și, respectiv, percepe pacientul, în timp, o durere continuă mare. Acum, ce e interesant. Acea durere se cheamă sensitivizare atât periferic, cât și la nivelul sinapselor, până la transmisia la creier. Își înmulțesc numărul de neuroni cu care fac sinapsă, astfel încât ajunge să perceapă ca și durere un stimul în zona respectivă, care ar fi, de exemplu, un stimul de presiune, care e normal și care nu mai e un stimul patologic de durere, dar rămâne ca durere. Dar e o sensibilitate foarte mare. E hipersensibilizat. Și durerea asta cronică apare, de obicei, la 6 luni de durere are nevoie de 6 luni de suferință, suferință reală, care nu s-a rezolvat, și care, după aceea, rămâne ca durere cronică. Se rezolvă suferința care a generat durerea inițial și nu se duce durerea. Nu trece imediat. Nu trece spontan pentru că a rămas cu acea sensitivizare. Dar dacă face proceduri de stimulare de kinetoterapie, de fizioterapie, începe să se recupereze

Deci există soluții chiar și pentru această durere.
 
Da, dar dacă nu face tratamente rămâne cu astfel de durere. Da, și nu își să deama de ce încă doare, încă doare, i-a spus doctorul că e bine, a fost operat, dar e bine. Dar da. Poate să sufere și suferă real. Și mai e ceva. Un pacient care are 6 luni de durere cu scor mare, peste 5-6, ajunge să facă o nevroză anxios depresivă. E ca la o tortură. Nu are ce să facă, nu se poate opune. Pacientul zice „rezist, rezist, am tonus.” Da, dar nu poți. E ca și la orice altă tortură. Nu poți să reziști. Acela cedează. Și atunci sensitivizarea aia devine și psihologică pentru că deja a predat armele, nu mai știe ce să facă, nu mai poate. Ar vrea ceva să i se facă și e de acord, de multe ori, să i se facă orice operație doar pentru a dispărea durerea. Lucru care iarăși e greșit.

Da, e, într-adevăr, un disconfort foarte mare și nu poți să trăiești zilnic cu o durere care nu încetează.

Așa e.

Am arsuri pe omoplat, lângă șira spinării, acum îmi amorțesc și mâinile. Ce îmi recomandați?

Arsurile astea, între omoplați, între coloană și omoplat, sunt specifice oricărei suferințe de coloană cervicală. De ce? Când există un disc, să zicem un disc, sau o articulație în suferință, musculatura încearcă să imobilizeze acel segment. Și atunci se contractă. Contractându-se musculatura spatelui care se inseră pe craniu, la baza craniului, vine pe umeri, pe omoplați și sub forma unui romb. Contractura asta cronică ajunge să facă ischemie în mușchi. Mușchiul ajunge să fie hipoxic, după care să se inflameze, să facă mici necroze, noduli, miogeloze. Într-un cuvânt, arsura este specifică, senzația aia de fier încins, de arsură, este specifică contracturii musculare. Și ea apare secundar patologiei cervicale. Deci, sigur, are o patologie cervicală. Dacă apar și amorțeli pe mână, da, ne gândim că patologia este suficient de mare, și semnele sunt cu aceeași cauză, dar nu sunt direct corelate, încât merită să facă investigația RMN sau, mă rog, consult și investigația RMN pentru coloana cervicală, iar pentru arsura respectivă să știți că o simplă gimnastică, kinetoterapia relaxează mușchiul. Există terapie reflex, există acupunctură, există proceduri, TECAR, curenți, electroterapia e foarte avansată, care poate să relaxeze musculatura. Numai întreținerea și poziția coloanei poate fi obținută dacă e o simplă degenerare din kinetoterapie ca întreținere sau va trebui făcută o intervenție dacă lucrurile sunt majore. Procedurile îți ameliorează un efect, dar trebuie găsită cauza în continuare.

Am căzut acum o săptămână și de atunci mă doare spatele de nu mai pot. Abia merg, îmi amorțesc picioarele. Am făcut film la coloană. Mă gândesc că e vorba de radiografia clasică. Mâine primesc rezultatul.

Aici cu filmul nu știu în ce context, dacă i-a fost făcut în urgență sau s-a dus la un serviciu. Dacă s-a dus într-un spital de urgență și acele amorțeli sunt deficit neurologic, sigur ar fi fost investigat
 
cu tomograf. Nu ar fi făcut o simplă radiografie. Numai dacă nu există tomograf, dar atunci ar fi fost trimisă pacientul sau pacienta către un serviciu care are tomograf, adică un serviciu de urgență. Deci recomandați pe lângă această tomografie și altă investigație. Ideea este tomograful. Dacă totuși este o patologie degenerativă, care acum, spre exemplu, cu ocazia traumatismului, produce printr-o herniere nouă, că se poate rupe discul și la o cădere, la un efort, la o traumă, și deficitul, de data asta, sau amorțelile sunt de altă natură decât fractură, atunci RMN-ul este mai eficient. Problema este că nu ar trebui să aștepte doar rezultatul, ar trebui să se ducă la un medic pentru că nu cred că i-ar fi recomandat o simplă radiografie dacă există deficit. Așteaptă cumva ineficient pentru că probabil va mai fi nevoie de o investigație. Deci investigați și adresați-vă cât mai repede medicului specialist.

Dacă în luna mai, coloana lombară era perfectă, conform unui RMN, este posibil ca acum, în luna iunie, zona mea lombară să fi suferit modificări semnificative care să provoace durere? Durerile le resimt în zona fesieră ca niște înțepături. Menționez că în aprilie am avut o operație de șold care a făcut ca de atunci să mă sprijin mai mult pe partea aceea fără probleme, atât în somn, cât și în șezut sau stând în picioare. Sunt nedumerită dacă înțepăturile fesiere sunt de la șold sau de la coloana lombară.

Din păcate, pot fi din ambele părți. E destul de greu de spus așa, doar din descriere, dar pot să fie și de la șold, și de la coloana lombară. În general, coloana lombară când produce astfel de, să zicem, tulburări, amorțeli, înțepături pe traiectul unui nerv prezintă și dureri. Adică și doare coloana, la un moment dat, deși de multe ori poate să dispară și rămâne doar suferința nervului. Dacă ați avut, totuși, o intervenție la nivelul șoldului, este probabil să...

Și menționează că în luna martie, în RMN s-a văzut că era perfectă coloana.

Asta, din păcate, nu e atât de relevant. Putea să se întâmple ceva între timp. Da, de exemplu, când operăm sau luăm decizia să operăm o hernie de disc, nu operăm pe un RMN mai vechi de 3 luni. Sau nu operăm nici dacă RMN-ul e de săptămâna trecută și acum s-a schimbat simptomatologia. Vă dau un exemplu: am o doamnă care este una dintre pacientele mele și care a avut luni de zile o durere minoră, ba mai tare, ba mai mică. Și, la un moment dat, după ultimul RMN, care era normal, staționar, să zic așa, fără o agravare, a zis că ea nu mai suportă și că vrea operația. Și i-am zis ok, haideți dimineața, facem operația, într-un final, dacă în viața de zi cu zi scorul ăsta al durerii era atât de mare, 8-9 spunea deja, nu mai poate trăi. I-am zis ok, o să facem operația, recalibrăm canalul și, respectiv, scoatem hernia, dar înainte haideți să repetăm RMN-ul. Și, când am repetat RMN-ul, discul de deasupra era herniat major, și discul pe care îl tot urmăream de luni de zile era staționar, era la fel. Deci sigur că există schimbări. Da, deci nu poți să te bazezi numai că am un RMN de anul trecut și nu era mare lucru. Poate să fie de pe o zi pe alta, așa se produce hernia.
 
Și probabil ceea ce precizează pacienta, faptul că de la operație a avut poziții mai diferite în timpul somnului, poate să fie de acolo afecțiunea?

Așa și așa, trebuia să fie un episod, cel puțin, de durere intensă a spatelui. Măcar un episod trebuia să existe.

Nu merge chiar din senin. Da.
Avem foarte multe întrebări, se dovedește că această afecțiune este foarte des întâlnită. Și următoarea întrebare este am primit diagnosticul de dorsolombalgie acută, în urma unui RMN, analize de sânge, ce se poate face, am dureri de spate?

Bun. Pe RMN nu poate să existe diagnosticul ăsta pentru că ăsta e un diagnostic de simptom. Diagnosticul spune că vă doare spatele și sesiunea lombară. Spatele, dorso, se mai spune uneori la coloana toracală, dorsală. Deci, practic, diagnosticul e ca și cum aș pune durere abdominală. Nu există diagnosticul ăsta. Nu e o boală. Și atunci RMN-ul pe care l-ați făcut nu e încă rezultatul finalizat, ori îți spune altceva, drept urmare nu vă pot da un răspuns, că nu avem suficiente informații. Deci nu poți primi de la un RMN diagnostic dureri de spate. Da, asta e exclus. Nici nu vede așa ceva.

RMN-ul se uită la modificările morfologice.

Exact. Medicul de la RMN de multe ori nu știe cât de tare doare spatele. El se uită ce s-a schimbat morfologic, anatomic. Deci, până la urmă, acest diagnostic, dorsolombargie acută îl poate pune medicul de familie. Ăsta e diagnosticul de trimitere. Pentru că nu știe încă de ce doare și e normal să vadă de ce. Și e un diagnostic corect până la a ajunge la RMN. Numai că trebuie rezultatul.

Deci dacă aveți RMN și analize de sânge, este bine să mergeți cu ele la un medic specialist, care să interpreteze aceste date.

O să spun ceva legat de asta dacă tot mi-am adus aminte. Spre exemplu, am avut chiar un prieten care a avut dureri intense de coloană, și am zis hai să vedem de ce doare. Facem un RMN pe toată coloana. Și suferința era pancreatică. Adică există și dureri iradiate, dureri de spate. Deci există, sigur că nu sunt bine definite și că la o examinare atentă nu e foarte clar și nu există semne neurologice, dar doare spatele. Altă leziune, o suferință a pleurei, de orice natură, doare și înțeapă în spate. Lumea poate interpreta greșit că e coloana.
 
Chiar și colica renală?

Și colica renală, dar, din fericire, colica renală e atât de răsunătoare, încât are semne destul de clare. Poate o hidronefroză doare așa mai surd, dar colica renală, după părerea mea, e mai greu de confundat.

Soțul are două hernii de disc cu dureri mari la piciorul stâng. De 3 ani merge cu tratament temporar. Dacă ar face operație, situația se va schimba? Cam în ce procent?

Discutabil. Vedeți dumneavoastră, de multe ori, rezultatul scris este hernie de disc. Însă hernia de disc, la tânăr, este prin ruperea unui disc relativ sănătos, cu un volum mare de disc, odată operat evoluția este excelentă. La un pacient vârstnic, la mine de exemplu, o hernie de disc este pe un disc deja ușor stafidit, ratatinat. Exact cum am riduri pe față, discul meu nu mai este cu același tonus. Este un disc care este deshidratat, care face ciocuri, osteofite, și se rupe o bucățică uneori mare, alteori mică. Mai am și suferințe articulare și atunci dacă aceste ciocuri, osteofite sunt interpretate ca o simplă hernie este greșit. De multe ori e o spondiloză, e o stenoză de canal. Și atunci, sigur, uneori se impune intervenția chirurgicală, și da, poate să aibă o evoluție bună, însă aici trebuie în detaliu examinat, nu-i așa că am operat doar trei hernii. Și mai sunt situații în care o simplă operație, cum să zic, insuficientă, existând mai multe nivele în suferință, operăm un singur nivel care pare mai urât pe RMN. Nu merge chiar bine. Rezultatul nu e bun. Adică trebuie să fie considerat tot ansamblul coloanei și evaluat.

Deci pentru două hernii se fac două intervenții diferite?

Nu, nu. Se fac, mai ales dacă sunt una lângă alta, se pot aborda în același timp operator. Dar nu întotdeauna sunt doar două hernii. Gândiți-vă că două hernii nu apar pe o coloană relativ normală. Acolo sigur mai există și alte suferințe. Deci trebuie văzut în ansamblu pentru că uneori articulațiile sunt duse, alteori apare listeza, trebuie fixat cu șuruburi. Chiar și aia, fixarea cu șuruburi, se face minim invazivă. Păi de aceea întrebarea de completare cam în ce procent are acest adevăr în ea, faptul că nu se vindecă cu totul. Păi, nu înțeleg, dacă faci operația de hernie, în sensul ăsta?

Da, dacă ar face, cât de mult s-ar schimba situația cu această operație?

E greu de zis așa, dar per ansamblu, gândiți-vă că o intervenție chirurgicală reușită, vă ameliorează 75% din simptomatologie, niciodată 100%. De reținut asta!

Da, da! Am dureri în partea de jos a spatelui în fiecare dimineață până mă ridic din pat. După ce mă ridic, nu mai am nimic. Însă, uneori, acele dureri mă trezesc efectiv din somn și iradiază până
 
spre rinichi. Ce ar putea fi? Ar trebui să îmi fac griji?

Par două tipuri de leziuni diferite. Nu sunt 100%. Redoarea asta matinală, durerea asta, apare în multe boli inflamatoare cronice. Și există fenomenul ăsta de încălzire a articulației care ușor-ușor își dă drumul și peste zi nu mai doare așa de tare. Și asta poate să fie și la un tânăr care are o spondiloliză, adică un os incomplet la coloană, care produce o alunecare a vertebrelor. Și până se încălzește, până își schimbă poziția, listează în poziția de zi, de ridicat. În culcat a fost într-o poziție, când se ridică e în alta. Se încălzește și după aceea funcționează normal. Apare la fel și după o inflamație a articulațiilor ca și la reumatism. Există o groază de boli reumatismale: poliartrită reumatoidă. Există, de exemplu, psoriazisul care dau inflamații și în coloană și iarăși există fenomenul ăsta de încălzire. Poate să fie simplă degenerare și uzură și atunci, o parte din simptomatologia pe care o descrie poate să fie o nimica toată, poate să fie severă, trebuie făcut un RMN. Legat de durerea nocturnă, care este mai intensă și mai lateral, acolo s-ar putea să necesite un alt consult intern, abdomen. Nu neapărat e specific coloanei asta.

Ce tratament este ideal pentru polidiscopatie complicată la un an postpartum cu hernie de disc cervicală, cu microfragment, fără deficit neurologic, durerea pe nerv coborând până la umăr? Menționez faptul că ridic copilul care are 11 kg, exact ce discutam mai devreme.

Aici nu pot să vă spun 100% că merită sau nu făcută intervenția chirurgicală. Dar dacă simptomatologia aici, în intensitatea durerii contează, dacă viața de zi cu zi e imposibilă, dacă există orice alt deficit și aici e greu să ne dăm seama dacă există sau nu deficit pentru că uneori apare o amorțeală, alteori apare o scădere a forței, ba numai în triceps, ba numai în biceps, ba în extensori, în flexori, deci un pic trebuie să avem informații mai multe și dacă există deficit, atunci e obligatorie operația. Mai mult, dacă pe RMN există compresiune semnificativă pe măduvă, intră în discuție operația, mai ales că sunteți tânără, din ce înțeleg eu, din moment ce aveți copil de un an. Deci mi-e greu să vă dau un sfat, dar e probabil. Și copilul crește, va fi din ce în ce mai greu de ridicat și efortul crescut poate să genereze alte complicații.

Există posibilitatea ca anestezia, făcută la operația de cezariană să provoace dureri de spate? Durerile au început din acea zi și continuă până astăzi, un an și jumătate mai târziu în fiecare noapte. Menționez că durerile de spate sunt localizate în aceeași zonă în care a fost făcută și anestezia.

Da.

Ce s-a întâmplat?

Nu există o corelație de genul ăsta. De obicei există coincidențe sau, să zic, o rahianestezie poată
 
să producă durere prin traumatismul pe care îl face pe traiect și da, durerea respectivă e ca și o traumă, o lovitură. Poate să producă o suferință, o durere de cap. Durerea de cap pentru că rămâne perforația și scurgerea lichidului cefalorahidian și, respectiv, atunci scade presiunea lichidului cefalorahidian și doare capul. Iarăși, nici aia nu persistă un an. Persistă câteva zile, poate săptămâni în situații nefericite. Un an și jumătate. Dar un an și jumătate, dacă ar fi recent, aș zice că poate să fie încă din cauza rahianesteziei, dar la un an și jumătate nu.

Mai este ceva. Nu e sigur că atunci când s-a făcut rahianestezia nu preexista o altă suferință și acum lucrurile sunt cumva...

Rahianestezia nici nu avea cum să decompenseze, nu avea cum să înțepe într-un disc în așa măsură încât să îl hernieze sau să îi facă ceva.Nu prea are ce să facă cu un simplu ac în cazul rahianesteziei.

Deci e o coincidență că e în zona aceea.

Ba se poate, dar rahianestezia se face unde e coada de cal. Dacă înțepătura s-ar fi făcut într-un segment în care există măduvă, ar fi apărut nu durere, ci paralizie. Dar aia e cu totul altceva.

Am făcut RMN în martie și am fost diagnosticată cu hernie de disc lombară. Am fost și la un consult la un doctor neurochirurg și a zis că inelele 4 și 5 sunt uscate. Ce se poate face, e nevoie de o operație?

Prin operație nu le putem reface. Faptul că sunt uscate e exact ce am zis, deshidratarea asta e ca și ridurile de pe față. Și înseamnă un proces degenerativ care nu neapărat e patologic. Dacă aveți dureri, s-ar putea să nu fie neapărat din cauza discului, s-ar putea să fie din cauza articulațiilor, care și ele suferă, mai ales că ele sunt supratensionate, micșorându-se spațiul dintre vertebre. Și atunci e discutabil dacă aveți și ostenoză, dacă merită făcută intervenția sau nu, dar strict pentru discul deshidratat, nu se face operație. Foarte clar răspunsul în acest caz.

Am scolioză și durere mare în zona lombară care coboară pe picioare. Uneori degetele sunt amorțite în vârf. Durerea nu dispare și, la orice mișcare, durerea persistă în zona lombară. Scolioza ar putea fi cauza sau hernie?

Scolioza poate să producă foarte multe lucruri. Depinde de unghiurile care există în aceste curbe, ele tracționează, scheletul este în așa o poziție încât pot tracționa rădăcini. Mai mult decât atât, scolioza nu este, de obicei, așa frumos, o curbură într-un singur plan apare și  o  rotație. Modificarea geometriei poate fi răspunzătoare de suferința unei rădăcini. Poate fi răspunzătoare de suferința și a măduvei uneori. Însă, să spunem că e o suferință de disc, da, ok, datorită
 
tensiunilor din curbură, poate apărea ocazional și câte o hernie de disc la un pacient care are spondiloză. Dar e o situație un pic mai rară sau ar fi ceva mai special, dar ar trebui depistat cu RMN mai recent pentru că mă gândesc că știe pacientul de scolioză.

Scolioza mă gândesc că e depistată dintr-un RMN sau nu neapărat?

Se poate și prin radiografie, numai forma, poziția coloanei. Dar, teoretic, ca să excludem o hernie de disc care ar putea fi, merită făcută o investigație completă. Și amorțeala la degete și la picioare, și asta trebuie văzută de un medic neurolog, neurochirurg, să vadă care rădăcini sunt implicate, unde e compresiunea respectivă. Trebuie să existe întotdeauna o corelație între ce se vede pe RMN și ce deficit apare. Pentru că dacă nu există compresiuni în segmentul care suferă, nu ai ce să faci. Înseamnă că trebuie căutat în altă parte.

Am două hernii de disc operate, piciorul stâng amorțit, instabilitate pe el, dureri de călcâi, dureri de coloană, acolo unde s-au făcut anesteziile. Recent și o hernie inghinală. Vă rog să îmi spuneți ce tratament ar fi mai benefic și pentru coloană, dar și pentru piciorul amorțit. Am dureri de coloană, dar mă arde acolo unde sunt operată la coloană, locul unde s-au făcut anesteziile.

Anestezia nu se face în coloană pentru operația de hernie de disc. Poate a avut o altă operație cu anestezie în coloană, rahianestezie. Dar înțeleg că durerile de călcâi sunt deranjante, piciorul amorțit, durerile de coloană. Durerea de coloană poate persista, mai ales asta tip arsură, poate persista prin lipsa recuperării, lipsa echilibrului în musculatură. Stau mușchi contractați încercând să contrabalanseze o coloană care, de fapt, a fost și operată, care clar nu este integră și într-un echilibru corect. Are o suferință cât de cât. Doi, amorțeala și usturimea, dacă este durere doare în călcâi, poate să fie și de altă cauză. Trebuie văzut dacă corespunde suferința la locul operației cu traiectul nervos. Mai este ceva. După operație de hernie de disc, sigur că se decomprimă rădăcinile, se eliberează nervul, scoțând hernia. Se scoate și o parte din nucleul pulpos, ca să nu apară o recidivă rapidă. Deși nu se scoate tot discul. Nu-l rașchetăm. Riscul de recidivă este, în general, de 8%. Dar e mai bine așa decât să rașchetăm tot discul ca să nu se apropie vertebrele, să fie cumva os pe os, se micșorează și formele și suferă și articulațiile. Deci, una peste alta, nu se scoate tot discul. Și acum pentru că nu se scoate tot discul, 8% prezintă recidiva și nu e o problemă. Adică niciun doctor care a operat nu are o problemă, nu are de ce să aibă o problemă că s-a mai făcut o dată hernia în locul în care a fost deja operată. E normal. Rău ar fi să scoatem totul agresiv. Uneori însă, nu apare neapărat o hernie, ci apare o cicatrice. Exact cum la piele unele cicatrici sunt urâte, groase, fibroase, cheloide, zicem noi acolo, poate să fie fibroasă și la nivelul coloanei, lângă rădăcină, și să aibă un fenomen de ăsta de strangulare a rădăcinii, de tracțiune a rădăcinii, care să producă simptomatologie cronică. Uneori există asta. Ce facem pentru asta? O nouă imagistică să vedem dacă există conflict cu rădăcina, viteza de conducere nervoasă de care ziceam, să vedem dacă există suferință pe rădăcină și dacă se
 
corelează suferința pe care o vedem post-operator pe RMN, lucru care nu întotdeauna trebuie operat, chiar dacă există o cicatrice, dar dacă se corelează cu un deficit real sau cu o simptomatologie clară, atunci da, merită operat.

Deci întotdeauna după operație se reface RMN-ul ca să se vadă.

Nu e obligatoriu. Îl facem atunci când suferă. Gândiți-vă că după operație 80% din pacienți nu au nicio simptomatologie. 20% continuă să aibă dureri. Sigur, pentru ăia facem. Eu prefer să facem la 6 luni un RMN pentru că atunci vindecarea e completă și vedem o leziune stabilă. Dar sigur că dacă doare la 3 zile după operație, durerea ia loc. Păi nu o să stăm, facem imediat să vedem ce s-a întâmplat.

Ceva s-a întâmplat.

Da. Și,atunci, senzația de arsură exact în locul unde a fost anestezia, are mai degrabă legătură cu recuperarea decât cu anestezia.

Și, din nou, este o coincidență că exact acel loc doare. Da.
Întreb de recuperare pentru că, probabil după operația pe coloană, mulți pacienți au impresia că trebuie să se menajeze și să stea cât mai liniștiți,

Incorect. Dar demontăm acest mit și spunem că, din contră, mișcarea este bună. Supraveghat, în sensul că să țină legătura cu medicul. Nu v-am zis și poate că am un pic de timp, că e destul de important, să vă zic care e traseul normal al pacientului, și o să vorbesc legat de recuperare și de asta. Primul lucru, am început, dar nu am terminat, doare spatele. Dacă doare cu intensitate mică se ia un tratament, ajutat sau nu de medicul de familie. Durerea persistă, este mare, insuportabilă, sau peste 6 săptămâni, deja trebuie să se adreseze specialistului. Sau dacă durerea e peste 6, ca și scor. Dar dacă depistăm că în urma RMN-ului există o leziune,nu există deficit neurologic, nu sărim să operăm până la 6 săptămâni că nu merită operată orice leziune. Operația nu este întotdeauna cea mai bună soluție. Dacă, însă, există suferințe, vom trece la operație. Înainte de a ajunge la operație, în cele 6 săptămâni se face: medicamente, care sunt antiinflamatoare, antalgice, miorelaxante. Sunt o grupă de medicamente pe care o scrie și medicul de familie și neurologul, și neurochirurgul, și medicul de la recuperare. Pe lângă medicamente există fizioterapie. Fizioterapia, de obicei, în faza acută, poate să agraveze procedurile agresive, care încălzesc în profunzime, dar majoritatea celor care practică această specialitate știu, în recuperare, să facă proceduri care decontractează mușchiul și ajută la o scădere a durerilor. Pe
 
lângă fizioterapie, dacă durerile sunt în continuare mari, și nu are efect sau nu o poate face din partea durerilor mari, avem RMN și știm că nu vrem să operăm, se poate face infiltrația. Infiltrația se face cu analgezic, adică un anestezic local, și cu antiinflamator, de obicei, corticosteroid. Infiltrația se face doar în mușchi, epidural, sau în gaura sacrală, tot epidural. În cazul durerilor foarte severe. Dar și asta ce vrea să facă? Scade un pic simptomatologia ca să poată participa pacientul la acea fizio și kineto. Da, la recuperare. Dacă toate astea au eșec sau între timp apare deficitul neurologic, mai există o procedură care se poate face, pe care o făceam în trecut, dar nu o mai facem din cauza costurilor suficient de mari. Se cheamă disectomia percutană. Nu scoate discul, care e hernia și apasă pe nerv, dar discul care este bombat, umflat, cu edem, poate fi micșorat prin această nucleotomie percutană. Noi făceam cu laser această micșorare a nucleului pulpos ca să diminuăm. Lumea venea și zicea că pentru hernie de disc dorim să ne operăm cu laser. Nu, nu se operează cu laser o hernie care trebuie operată deschis. Asta e o fază care se face înainte de a se face intervenția, care e disponibilă înainte de a fi indicată deja o operație de microdisectomie. Deci astea sunt fazele dinainte de a ajunge la operație. Se poate sări peste rând pentru că apare deficit neurologic și atunci operăm direct. Putem opera a doua zi după ce a debutat pentru că are deja deficit. Bun. Operația o facem minim invaziv, incizia e de 3 cm, un dilatator trece prin mușchi, mușchii nu sunt tăiați, nu sunt decolați de pe oase. Se folosește microscopul, de asta ne permitem o cale de abord minim invazivă și asta reprezintă gold standardul, adică cea mai bună soluție între a face ce trebuie jos și, respectiv, nu numai în spațiul discalpării radiculare, ci, respectiv, în a leza cât mai puțin. Mai există și tehnici endoscopice care acum încep să ajungă aproape la aceeași eficiență, dar nu este încă cea mai eficientă. Dar este foarte bună. Este pe undeva mai puțin agresivă decât disectomia. Eu fac microdisectomia pentru că îmi permite să fac până și stenoză de canal, în tehnica asta folosită cu microscopul minim invaziv de compresie. Practic, o consider, în continuare, standardul de aur și cea mai eficientă. Deci aceștia sunt pașii. Am terminat cu operația. Și ce facem? Păi ne ducem la recuperare. În spital stați o noapte sau două nopți. Atât. Operația, nefiind agresivă, e mult de stat. Și atunci mergem la recuperare. Când? Recuperarea începe, noi dăm deja un set de exerciții necesar de a fi efectuat acasă în primele două săptămâni. Și alea sunt niște exerciții ușoare pentru întărirea și echilibrarea musculaturii. Termină cele 2 săptămâni, scoatem firul și pacientul poate să se ducă deja la un centru de recuperare. Și atenție! Se cheamă recuperare la început până musculatura se vindecă complet. Dar după aceea se cheamă întreținere. Dar constă în aceleași mișcări. Numai că trebuie făcute, cum să zic, regulat. Nu trebuie să le abandoneze. Cu cât e mai constant și se gândește în ultimul an când l-am făcut, păi în aprilie șimai, nu e bine. Adică te gândești când am făcut, am făcut, tot timpul. Că nu foarte intens și nu am exagerat, ok, foarte bine. Să fie acolo prezente continuu, e foarte important. Așa cum face rău fumatul că fumăm constant, constant, așa fac bine exercițiile că le facem constant, constant.

Asta e important.
 
E foarte important. Specialistul ți-a dat și ți-a recomandat setul de exerciții, te-a învățat cum să le faci corect, le poți face de acasă, nu trebuie să te deplasezi aici. Și ține legătura cu cei de la recuperare, cu medicul de recuperare, la care se duce și se prezintă o dată la 2 luni. Și îl examinează, îi face un bilanț și vede că e în parametrii buni. E în regulă. Rămânem cu exercițiile astea. Nu e în parametrii buni, eventual îl trimitem din nou la specialist, ceva nu e în regulă, nu putem face recuperări. Cu el trebuie să țină legătura, nu cu cei care au operat non-stop, știți ce zic? La noi trebuie să vină la un nou puseu acut. De acord, atunci da. Trebuie reevaluat.

Și încă mai avem întrebări. Durerile de spate pot cauza stări de leșin? Am spondiloză cervicală și sunt tot timpul amețită. Amețeală da, poate, da. Spondiloza cervicală, deși este un pic supralicitată această teorie, și leșin nu. Deci leșinul înseamnă cumva o pierdere a conștienței cu o stare de rău. Mă rog, leșinul, per ansamblu, e o variație de tensiune mai degrabă decât o suferință sau o amețeală. Amețeala apare la pacienții cu spondiloză cervicală. Numai atenție, spondiloza trebuie să fie severă. De obicei nu apare la tineri, doar la pacienți în vârstă. Și atunci la rotația capului se pensează canalul prin care trece artera vertebrală și apare o ischemie, relativ amețeala. Și trece imediat ce îndreptăm capul. Asta este specifică spondilozei. Sigur că o oarecare stenoză de arteră se produce și în repaus și la anumite mișcări mai simple de flexie, extensie apare amețeala, dar trebuie obiectivat imagistic că acel canal vertebral este apăsat sau îngustat prin ciocuri și osteofite. Altfel nu e de cauză cervicală amețeala.

Ați afirmat că tratamentul imuno-supresor intensifică durerea. Este vorba de Metrotrexat? Da.
Pentru artrita psoriazică. Pacienta are și operație pe coloană la nivelul L4-L5. Să renunțe la tratamentul acela?

Nu, nu. Tratamentul imuno-supresor este un factor de risc în a genera dureri de coloană pentru că scade imunitatea și favorizează infecțiile și poate apărea mai ușor o spondilodiscită, o infecție a discului și a vertebrei. Pe de altă parte, psoriazisul, de care vorbește doamna, se asociază mai frecvent cu o suferință numită spondilită. E o spondilită psoriazică. Mai frecvent cu suferință de coloană a micilor articulații decât Metrorexatul, care, în mod excepțional, dă o excepție. Nu afectează direct coloana. Deci eu cred că durerile nu sunt date de Metrorexat și în niciun caz nu trebuie renunțat la medicație. Mai degrabă trebuie evaluată coloana în vederea unei spondilite psoriazice.

Nodulii de plămâni pot provoca dureri de spate?

Da. Plămânul, așa, nu doare suficient de acut și de clar. Dar dacă este o interesare a pleurei, da.
 
Pleura doare, înțeapă, e o durere acută. Am făcut RMN și am 3 hernii de disc pe coloană. Cu cât timp înainte pot face programare pentru operație?
Nu vorbim direct de operație, chiar dacă există 3 hernii. Herniile nu neapărat sunt de operat. Și atunci, prima dată, ar trebui o programare pentru consultație. Ca urmare nu vorbim de o programare pentru operație pentru consultație. Și asta, sincer, nu știu să spun exact, se face prin call center, și nu știu exact cât e durata de așteptare.

Intrați pe pagina Regina Maria și acolo aveți toate instrucțiunile să ajungeți acolo unde trebuie și să faceți programare.

Noduli de plămâni pot provoca, am citit...

Deocamdată nu mai avem întrebări. Sunt convinsă că ele vor sosi pe pagina de Facebook pentru că această ediție a fost foarte interactivă și vă mulțumim că ați adresat întrebări. Să sperăm că răspunsurile v-au ajutat. Alături de noi a fost doctorul Dan Negoescu, medic primar neurochirurgie, șeful departamentului de chirurgie spinală în cadrul spitalul Premiere, cel mai mare spital privat din vestul țării. Vă mulțumim foarte mult pentru prezență și vă așteptăm la o nouă ediție Wikimedica, un concept Regina Maria, rețeaua privată de sănătate. Veți fi anunțați pe pagina de Facebook când anume se va întâmpla această nouă ediție.