ERAS este un concept dezvoltat in Statele Unite ale Americii prin anii ’80 si perfectionat in anii ’90 si presupune implemntarea unui set de masuri pre si post-operatorii cu scopul de a mentine fiziologia normala a pacientului in perioada perioperatorie, optimizand astfel rezultatele postoperatorii – reducerea riscului de complicatii, recuperarea mai rapida, cu mai putine dureri si cu o experienta mult imbunatatita. Acest concept care poate fi aplicat in toate domeniile chirurgicale este implementat cu succes si in Spitalul Premiere din Timisoara in chirurgia ginecologica si chirurgia gastrointestinala.
“Folosind acest set complex de masuri in spitalul nostru am redus foartemult durata spitalizarii. Asadar, pentru operatiile complexe cum ar fi chirurgia oncologica ginecologica sau chirurgia endometriozei spitalizarea nu depaseste 3,5 zile, pentru operatiile medii, avem o spitalizare de 36 de ore, iar pentru operatiile usoare pacienta ramane in spital 12 ore postoperator”, sustine dr. Voicu Simedrea, medic primar Obstetrica-Ginecologie, seful sectiei Obstetrica-Ginecologie din cadrul Spitalului Premiere.
ERAS ajuta la imbunatatirea actului chirurgical
ERAS presupune implementarea unui set de masuri in spital, la care participa intreg personalul medical implicat in realizarea actului chirurgical. Vorbim in primul rand de o pregatire preo-operatorie care consta in exercitii aerobe care cresc rezistenta fizica a pacientului, exercitii functionale cardio-respiratorii care imbunatatesc performanta aparatului cardiorespirator, o dieta suportiva pentru anabolismul indus de exercitii, dar si psihoterapie si suport psihologic.
Aceste masuri se intind pe o perioada lunga de timp, de la 4 saptamani inainte de momentul interventiei pana la 4 saptamani dupa operatie, contribuie la reusita actului chirurgical, asigurand o rata mai mica de complicatii.
“Impactul acestor masuri in recuperarea pacientei este unul spectaculos, vorbim de acel «fast track surgery», acea chirurgie pe banda rapida si anume chirurgia care, pe langa faptul ca asigura tratarea afectiunii pacientului, o face cu eficacitate si eleganta, oferindu-i pacientului o alta perspectiva asupra actului chirurgical”, explica dr. Voicu Simedrea, adaugand ca masurile si-au gasit imediat locul in chirurgia ginecologica, deoarece de multe ori chirurgia ginecologica oncologica sau chirurgia endometriozei este o chirurgie complexa in care medicii au nevoie de aceste masuri suportive pentru a imbunatati actul medical.
Principiile de baza ale conceptului ERAS
Conceptul ERAS include consiliere preoperatorie si strategii nutritionale, inclusiv evitarea postului perioperator prelungit, profilaxia infectiilor si a tromboembolismului venos, incurajarea anesteziei regionale si administrarea de analgezice nonopioide, echilibrul fluidelor si mentinerea normotermiei, dar si promovarea strategiilor de recuperare postoperatorie, inclusiv mobilizarea timpurie, nutritia hiperproteica si fiziokinetoterapia.
Pregatirea intestinului
Masurile de pregatire a intestinului fac parte din pregatirea preo-operatorie imediata si constau in administrarea de solutii coloidale, in special in cazurile in care sunt necesare rezectii intestinale. De asemenea, pacientul primeste preoperator tratament cu carbohidrati, este incurajat sa consume alimente usoare pana la 6 ore inainte de interventie si sa bea lichide clare, inclusiv bauturi cu carbohidrati (bauturile cu carbohidrati presupun mai mult de 50 de gr de carbohidrati dizolvati in apa) pana la 2 ore inainte de momentul operatiei.
“Nu este incurajata pregatirea de rutina a intestinului pentru laparoscopie/laparotomie, deci aceasta pregatire se face in situatiile in care anticipam rezectii intestinale si trebuie abandonata pregatirea mecanica cu clisma”, explica dr. Voicu Simedrea, adaugand ca pacientii cu golire gastrica intarziata cum ar fi persoanele cu diabet zaharat si gravidele necesita o atentie deosebita.
Profilaxia tromboembolismului venos
Toti pacientii oncologici sau persoanele care necesita proceduri a caror durata depaseste 30 de minute beneficieaza de pe urma acestei profilaxii - mecanica si medicamentoasa. Profilaxia mecanica se realizeaza prin ciorapi de compresie si dispozitive de compresie pneumatica intraoperatorii, in timp ce profilaxia preoperatorie consta in administrarea de heparine cu greutate moleculara redusa, preoperator, la 12 ore in cazul interventiilor care depasesc 4 ore si postoperator pana la 28 de zile in functie de indicatia operatorie, in special in chirurgia pelvisului si la pacientele cu risc tromboembolic sau la pacientele care prezinta o boala neoplazica. Nu este necesara profilaxia postoperatorie cu anticoagulante orale.
Profilaxia antimicrobiana
Pentru reducerea coinfectiilor la locul inciziilor se practica profilaxia antimicrobiana, ce consta in administrarea de anumite clase de antibiotice cu pana la o ora inaintea operatiei. Este posibil sa se administreze o noua doza de antibiotic in timpul interventiei, in functie de durata acesteia si de cantitatea de sange pierduta in timpul operatiei.
Echilibrul fluidelor si mentinerea normotermiei
Este importanta mentinerea nornotermiei pacientului, dar si nivelul glicemiei sub 200 mg/dl pe tot parcursul interventiei si se recomanda evitarea drenajelor. De asemenea, este important managementul preoperator al fluidelor, avand in vedere ca hipervolemia duce la o reluare intarziata a tranzitului cu instalarea unui ileus prelungit si greturi postoperatorii, iar hipovolemia poate duce la insuficienta renala acuta si poate favoriza infectiile. Astfel, se prefera strategia de «gold directed fluid therapy», adica administrarea de perfuzii intravenoase, astfel incat sa se mentina nomovolemia pacientului pe tot parcursul interventiei, dar si postoperator.
Anestezie regionala si evitarea opioidelor
Se recomanda evitarea opioidelor pentru ca acestea induc greata, sedare, ileus prelungit si pot duce inclusiv la dependenta. Se prefera, in schimb, administrarea de nonopioide, antiinflamatoare nesteroidiene, etc. De asemenea, se pune accentul pe anestezia regionala pentru ca acestea diminueaza durerea postoperatorie si reduc necesarul de analgezice postoperator.
In ceea ce priveste actul chirurgical, dr. Voicu Simedrea sustine ca este de preferat chirurgia minim-invaziva, inclusiv ruta vaginala, prin prisma beneficiilor pe care aceasta le ofera: ambulatie rapida, durere postoperatorie scazuta, recuperare si reintegrare rapida.
Conceptul ERAS ofera numeroase beneficii pacientului:
- Spitalizare redusa
- Ameliorarea durerii post-operatorii
- Reducerea consumului de analgezice post-operator
- Revenirea mairapida a functiei intestinului
- Scaderea ratei de complicatii peri si post-operatorii
- Recuperare rapida
“Experienta noastra ca spital in implementarea acestui concept este una mai mult decat pozitiva si, sincer, nu imi pot inchipui cum, odata ce o unitate spitaliceasca s-a familiarizat cu acest concept, medicii ar mai putea revini la vechile practici”, conchide dr. Voicu Simedrea.
Conceptul ERAS exista in majoritatea unitatilor sanitare din Europa si periodic sunt organizate manifestari stiintifice internationale in care sunt discutate beneficiile acestei practici in imbunatatirea actului chirurgical.
Consultant:
Dr. Voicu Simedrea, medic primar Obstetrica-Ginecologie
Surse:
www.acog.org
www.erassociety.org
www.asja.springeropen.com