Adenomul hipofizar

Hipofiza sau glanda pituitara este considerata "glanda general" a corpului uman. Desi este o glanda de dimensiunea doar a unui bob de mazare, ea dirijeaza activitatea intregului sistem endocrin din organism, eliberand hormoni denumiti tropi care controleaza si regleaza cu acuratete functia celorlalte glande endocrine (tiroida, ovare, testicule, suprarenale etc). Pe de alta parte glanda produce si hormoni proprii, cum ar fi somatotropina hipofizara si prolactina, extrem de importanti in procesele de crestere sau de alaptare.
 
Hipofiza este localizata la baza creierului, in apropierea nervilor optici si deasupra pasajelor nazale, fiind adapostita intr-o cavitate a osului sfenoid, numita saua turceasca, imediat sub hipotalamus de care este conectata printr-un ax vasculo-nervos, numit tija pituitara.

Hipofiza este impartita in doi lobi, diferiti atat din punct de vedere anatomic, cat si functional. Acestia poarta numele de hipofiza anterioara (adenohipofiza) si hipofiza posterioara (neurohipofiza).

Hipotalamusul sau creierul neuroendocrin, face parte din structurile nervoase, dar el secreta hormoni pe care ii trimite la nivelul hipofizei anterioare, prin traseul vascular venos al tijei (sistemul port) si, de asemenea, transmite impulsuri nervoase catre hipofiza posterioara (neurohipofiza), prin intermediul fibrelor nervoase. Acest lucru furnizeaza o legatura-cheie intre creier si sistemul endocrin, reprezentat de o colectie de glande care produc hormoni.

Hormonii sunt substante eliberate in circulatia sanguina, niste mesageri chimici care ajuta la buna functionare a organelor, iar hipofiza este centrul sintezei unora dintre cei mai importanti dintre ei.

Hipofiza anterioara raspunde de sinteza:

• hormonilor polipeptidici (hormonul de crestere (somatotropina; GH) si prolactina (PRL)
• hormonilor glicoproteici (reglatori ai altor glande): tireotropina (TSH) – regleaza tiroida, gonadotropinele: hormonul luteinizant (LH) si hormonul foliculostimulant (FSH) – regleaza ovarele si testiculele, corticotropina (ACTH)- regleaza glanda suprarenala

Neurohipofiza secreta

• vasopresina sau hormonul antidiuretic hipofizar (ADH)
• oxitocina

Cauzele adenomului hipofizar nu sunt cunoscute. Rareori, exista familii in care adenoamele apar la mai multe generatii. Procesele patologice care cauzeaza majoritatea adenoamelor hipofizare anterioare raman neclare in ciuda identificarii recente a unui numar de potentiale anomalii genetice moleculare. In timp ce pana la 40% dintre adenoamele pituitare secretoare ale hormonului de crestere sporadic (GH) demonstreaza mutatii somatice in GNAS sau alte gene, iar alte adenoame au fost asociate cu mutatia genei AIP dobandita, relativ putine afectiuni ereditare au fost asociate cu o predispozitie mostenita in familie pentru adenom pituitar.

Nu exista factori de risc cunoscuti privind mediul sau stilul de viata pentru tumorile hipofizare. desi stiinta a sugerat ca persoanele care sunt supraponderale sau obeze ar putea fi expuse unui risc crescut.

In schimb, s-a observant ca istoricul familial si sindroamele genetice pot predispune la adenoame hipofizare.

Sindroame ereditare asociate cu tumorile hipofizare

Mai putin de 5% dintre tumorile hipofizare sunt asociate cu mutatii germinale ale neoplaziei endocrine multiple tip 1 (MEN-1) si respectiv ale complexului Carney (CNC).

• Neoplazie endocrina multipla, tip I (MEN1): Aceasta este o afectiune ereditara in care oamenii prezinta un risc foarte mare de a dezvolta tumori in 3 glande: hipofiza, paratiroida si pancreas. Este cauzata de modificari ale genei MEN1 si este transmisa la aproximativ jumatate din copiii unui parinte afectat.
• Neoplazie endocrina multipla, tip IV (MEN4): Acest sindrom rar include riscuri crescute de tumori hipofizare si anumite alte tumori. MEN4 este cauzat de modificari mostenite ale unei gene numite CDKN1B .
• Sindromul McCune-Albright: Acest sindrom este cauzat de modificarile unei gene numite GNAS1 care nu sunt mostenite, dar apar inainte de nastere. Persoanele cu acest sindrom au pete maronii pe piele (numite pete café-au-lait) si dezvolta multe probleme osoase. De asemenea, pot avea probleme hormonale si tumori hipofizare.
• Complex Carney: Acesta este un sindrom rar in care oamenii pot avea probleme cardiace, cutanate si suprarenale. De asemenea, prezinta un risc ridicat de aparitie a mai multor tipuri diferite de tumori, inclusiv a tumorilor hipofizare. Multe cazuri sunt cauzate de modificari mostenite ale genei PRKAR1A, dar unele sunt cauzate de modificari ale altor gene care nu au fost inca identificate.

Mutatiile din gene suplimentare care pot conferi predispozitie la dezvoltarea adenomului hipofizar au fost identificate mai recent. Gena AIP reprezinta aproximativ 15% dintre cazurile de adenom hipofizar izolat familial (FIPA), aproximativ 5% dintre cazurile de acromegalie sporadica si o proportie inca necunoscuta de prolactinoame sporadice si boala Cushing.

Clasificare in functie de dimensiune:

• <1cm =microadenoame
• >1cm =macroadenoame

Clasificare in functie de secretia de hormoni:

• Adenoame hipofizare functionale sau secretante
• Adenoame hipofizare nefunctionale sau nesecretante

In functie de hormonii secretati, adenomul poate fi de tip:

• Prolactinom
• Adenom secretant de GH (Somatotropinom)
• Adenomul secretant de ACTH (Corticotropinomul)
• Adenomul secretant de TSH (Tirotropinomul)

In functie de hormonul pe care il secreta, adenoamele pot secreta:

• Tirotropina (TSH), care provoaca hipertiroidism
• Adrenocorticotropina (ACTH), provoaca boala Cushing
• Hormoni de crestere (GH), cauzeaza gigantism si acromegalie
• Prolactina, determina amenoree-galactoree si sunt cele mai frecvente tipuri de adenoame
• Hormon foliculostimulant (FSH)
• Mai multe categorii de hormoni (adenoame mixte)

Simptomele apar in functie de dimensiunea adenomului sau de hormonii secretati in exces sau deficitari. Unele simptome generale ale adenoamelor hipofizare includ:

• Dureri de cap
• Probleme de vedere (vedere dubla, vedere incetosata, pierderea progresiva a vederii, in special periferica (vedere in „ochelari de cal”)
• Pareza nervilor cranieni cu ptoza palpebrala (pleoapa cazuta) sau diplopie (vedere dubla)
• Greata sau varsaturi
• Modificari ale comportamentului, inclusiv ostilitate, depresie si anxietate
• Modificari ale simtului mirosului
• Oboseala (oboseala extrema)
• Cresterea sau pierderea inexplicabila in greutate
• Articulatii dureroase sau slabiciune musculara

Acestor simptome generale li se pot adauga simptome specifice in functie de linia hormonala afectata:

Simptome in functie de hormonii secretati

Adenomul secretant de Prolactina (Prolactinomul):

• galactoree (scurgere din sani)
• menstruatie neregulata/lipsa menstrei
• infertilitate feminina
• osteoporoza sau scaderea densitatii osoase
• infertilitate masculina, disfunctie erectila, cantitate redusa de sperma, scaderea libidoului, ginecomastie (cresterea sanilor la barbati) si galactoree

Adenomul secretant de GH( hormon de crestere sau somatotropina)

• Gigantismul - cresterea in exces in inaltime la copii
• Acromegalia - cresterea in exces a extremitatilor la adulti (maini, picioare, limba, mandibula) trasaturi faciale ingrosate, dureri articulare, hiperglicemie, etc

Adenomul secretant de ACTH (Corticotropinomul) stimuleaza glandele suprarenale sa produca hormonul cortizol (Sindromul Cushing).  Posibilele semne si simptome ale sindromului Cushing sunt:

• Hipertensiune arteriala
• Hiperglicemie, diabet zaharat de tip 2
• Osteoporoza, obezitate
• Tulburari menstruale
• Acnee, seboree, caderea parului
• Vergeturii rosii pe corp
• Acumulare de tesut adipos pe talie si in jumatatea superioara a corpului
• Subtierea bratelor si picioarelor insotita de slabiciune musculara
• Anxietate, iritabilitate sau depresie

Adenomul secretant de TSH (Tirotropinomul) determina cresterea secretiei de hormoni tiroidieni (hipertiroidia de cauza hipofizara) care accelereaza metabolismul.

• Scadere in greutate
• Palpitatii, tremor, transpiratii
• Cresterea tranzitului intestinal
• Iritabilitate, anxietate, insomnia

Adenomul secretant de FSH, LH (Gonadotropinomul)

• Lipsa menstrei la femei
• Impotenta la barbati

Adenomul hipofizar nesecretant - sunt tumori aparent inactive, dar de regula produc insuficienta hipofizara (deficit de hormoni hipofizari) prin efectul de masa tumorala asupra tesutului hipofizar normal si a tractului de legatura cu hipotalamusul. Semnele si simptomele includ:

• Greata si varsaturi
• Slabiciune
• Senzatia de rece
• Perioade menstruale mai putin frecvente (spaniomenoree) sau amenoree
• Disfunctie sexuala
• Slabire sau crestere in greutate neintentionata
• Diabet insipid (consum accentuat de apa cu urinare frecventa)
• Galactoree (secretie lactata)

Diagnosticul se pune in urma efectuarii unor examinari minutioase, prin:

• consultul clinic endocrinologic, eventual oftalmologic
• investigatii imagistice - cea mai precisa examinare este RMN hipofizara
• analize de laborator pentru dozare a hormonilor tropi si a hormonilor secretati de fiecare glanda in parte.

In clinicile de endocrinologie se fac testari speciale de stimulare sau inhibare a secretiilor hormonale, sub stricta supraveghere si internare obligatorie.

Medicul endocrinolog va stabili tipul adenomului prin evaluarea sistemului hormonal si, in functie de caz, va trata tulburarile hormonale sau va directiona pacientul catre neurochirurg.

De ce este important RMN-ul hipofizar?

Rmn-ul este standardul de aur in imagistica hipofizei, ne ofera date precise despre dimensiunea adenomului, localizarea si caracteristicile acestuia, raporturile anatomice cu tesuturile invecinate si ne ofera posibilitatea urmaririi adenomului periodic (de regula la 6luni-1an)

Tratamentul este individualizat, depinde strict de tipul de adenom (secretant sau nesecretant), de marimea sa si de complicatiile neurologice sau sistemice pe care le-a determinat.

• tumorile hipofizare care produc ACTH, hormon de crestere sau hormon stimulator al tiroidei sunt excizate chirurgical, de obicei folosind o abordare transsfenoida. Uneori, in special pentru tumorile inaccesibile chirurgical sau multifocale, este necesara radioterapia.
• adenoamele care produc prolactina sunt tratate cu agonisti dopaminergici (de exemplu, bromocriptina, pergolida, cabergolina), care blocheaza productia de prolactina, scad nivelul sanguin si micsoreaza tumora. Chirurgia si radioterapia sunt de obicei inutile.
• In cazul unui adenom care secreta hormon de crestere( GH) se aplica o terapie combinata - injectii lunare de blocare a secretiei, radioterapie si/sau tratament chirurgical

Tratamentul unui adenom hipofizar poate include:

Medicamente

Diferite tipuri de medicamente pot fi folosite pentru a controla cantitatea de hormon produsa de adenom. Tratamentul medicamentos poate fi eficient in cazul unor tumori secretante (prolactinoame, adenoame secretante de hormon de crestere)

Radioterapia

Uneori, in special pentru tumorile inaccesibile chirurgical sau multifocale, este necesara radioterapia. Poate fi externa, radioterapia cu protoni sau radiochirurgia stereotactica)

• Iradierea sau radioterapia externa. Acest tip de tratament consta in directionarea tintita de fascicule de radiatii care sa lizeze celulele tumorale dezvoltate anormal. Tratamentul este nedureros, de obicei are o durata de cateva minute/zi si se recomanda pentru o perioada limitata de timp.
• Radioterapia cu protoni sau protonoterapia este un tip avansat de radioterapie utilizata pentru tratarea cu succes a unor tipuri de tumori, prin  furnizarea precisa a fasciculului de radiatie la locul tumorii, ceea ce reduce riscul de deteriorare a tesutului sanatos inconjurator.
• Terapia cu protoni foloseste particule subatomice accelerate (protoni).
• Radiochirurgia stereotactica (Gamma Knife, Cybeknife, etc). Aceasta tehnica utilizeaza o doza intensa de radiatii tintita direct asupra tesutului tumoral, intr-o singura sesiune terapeutica. In timp ce este mai precisa decat iradierea clasica, conservand din tesuturile cerebrale adiacente, procedura poate avea unele efecte adverse locale similare cu iradierea clasica.

Chirurgie pentru rezectia tumorii

Chirurgia este cea mai buna optiune pentru tumorile secretante care nu raspund la tratament medicamentos sau pentru tumorile nesecretante voluminoase (macroadenoame). Chirurgia poate vindeca definitiv aceasta patologie, fara efecte adverse pe termen lung.

Exista mai multe modalitati de operatie a adenoamelor hipofizare. Caile de acces chirurgical in zona hipofizei pot fi prin craniotomie sau in maniera cea mai moderna, transnazal transsfenoidal endoscopic.

Interventia chirurgicala endoscopica presupune o echipa mixta neurochirurg si chirurg ORL.  Operatia se efectueaza transnazal, cu ajutorul unui endoscop cu o grosime de 4mm care permite ca medicii sa vada pe un ecran la o calitate full HD (high definition) imaginea marita de cateva sute de ori. Tehnica se numeste chirurgie endoscopica.

Avantajele pentru pacient:

• Operatia este minim invaziva si dureaza in general in jur de 2,5 h
• Pacientul pleaca acasa dupa 2-3 zile
• Nu este necesar tamponament nazal. Se elimina astfel durerile dintr-o zona foarte sensibila
• Radioterapia - poate insoti tratamentul chirurgical

Urmarire endocrinologica toata viata

Pacientii cu astfel de probleme hipofizare trebuie sa fie monitorizati endocrinologic a la long, unii trebuind sa ia tratament de mentinere toata viata pentru glanda suprarenala sau tiroida. Daca hipofiza nu mai functioneaza deloc, se administreaza tratament toata viata cu hormonii glandelor tinta - tiroidieni, ai glandelor suprarenale, hormoni sexuali, hormon antidiuretic.

O abordare speciala este a copiilor care prezinta suferinta a hipofizei. Aceasta poate fi cauzata de:

• Mutatii la nivelul genelor care controleaza dezvoltarea hipofizei sau secretiile de hormoni tropi
• Tumori care afecteza creierul
• Tratamentul pentru aceste tumori
• Acesti copii nu cresc si au deficit atat de hormon de crestere GH, cat si al altor hormoni tropi, dezvoltand o insuficienta pluritropa hipofizara. Tratamentul se face toata viata cu hormonii glandelor tinta, respectiv hormoni tiroidieni, corticoizi, sexuali si hormon antidiuretic.

Tumorile hipofizare pot determina complicatii prin efectul de crestere tumorala, uneori cu leziuni ireversibile la nivelul structurilor cerebrale adiacente (in functie de dimensiunea formatiunii tumorale la momentul diagnosticului).

• Pierderea vederii. O tumora hipofizara poate pune presiune pe nervii optici.
• Deficitul permanent de hormoni. Prezenta unei tumori hipofizare sau indepartarea unei astfel de tumori poate influenta permanent furnizarea de hormoni, fiind necesara terapia de substitutie hormonala.

O complicatie rara, insa potential severa a unei tumori hipofizare este apoplexia hipofizara, in cadrul careia se produce sangerarea brusca la nivelul tumorii. Se manifesta prin cea mai puternica durere de cap pe care ai avut-o vreodata. Apoplexia hipofizara impune tratament medical de urgenta, de obicei cu ajutorul corticosteroizilor si posibil a interventiei chirurgicale.
Iradierea poate avea efecte adverse nedorite pe termen lung (spre exemplu afectarea nervului optic – nevrita optica postradica – poate sa apara pana la 9 ani dupa terminarea terapiei prin iradiere si poate afecta dramatic vederea pana la pierderea definitiva, ireversibila a vederii).

• Desi pentru adenomul hipofizar nu s-au identificat pana la ora actuala factori de risc si metode specifice de preventie, totusi specialistii recomanda anumite modificari ale stilului de viata (cum ar fi sa ramaneti la o greutate sanatoasa printr-o nutritie adecvata cu alimente neprocesate sau sa renuntati la fumat ).
• Pentru persoanele cu risc crescut de tumori hipofizare din cauza anumitor sindroame mostenite, pot exista modalitati de depistare si tratament timpuriu, inainte de a provoca probleme.
• Persoanele care au un istoric familial de afectiuni endocrine sunt sfatuite sa isi faca regulat analize de sange si teste endocrine.
• Se recomanda prezentarea la medic cat mai curand in cazul in care prezentati simptome specifice adenomului hipofizar.

Surse de informare:
www.mayoclinic.org
www.cancer.org
https://www.hopkinsmedicine.org
https://my.clevelandclinic.org
Text: Dr. Cornelia Paraschiv, Senior Medical Editor