Uremia (sindromul uremic)

Rinichii sunt doua organe care au forma unei boabe de fasole, fiecare avand marimea unui pumn. Sunt situati sub cutia toracica, cate unul de fiecare parte a coloanei vertebrale.

Atunci cand sunt sanatosi, rinichii sunt organele la nivelul carora se filtreaza aproximativ o jumatate de cana de sange in fiecare minut, eliminandu-se reziduurile si apa in exces pentru a produce urina. Urina curge din rinichi in vezica urinara prin doua tuburi subtiri denumite uretere, cate unul pe fiecare parte a vezicii. Vezica urinara stocheaza urina pe care o elimina prin uretra in exteriorul corpului. Rinichii, ureterele, vezica urinara si uretra alcatuiesc tractul urinar.

In plus, pe langa functia de "curatare", rinichii mai au si alte functii importante: elimina acidul produs de celulele corpului si mentin un echilibru normal al apei, electrolitilor si mineralelor - cum ar fi sodiu, calciu, fosfor si potasiu - in sange.

Fara acest echilibru acido-bazic si hidro-electrolitic, nervii, muschii si alte tesuturi din corp nu ar mai functiona normal.

In plus, rinichii produc o serie de hormoni care ajuta la:

• Controlul tensiunii arteriale
• Productia de celule rosii (eritrocite)
• Mentinerea oasele puternice si sanatoase

Boala cronica de rinichi sau insuficienta renala cronica (IRC) este afectiunea in care rinichii isi pierd, partial sau complet, abilitatea de a functiona normal.

Afectarea renala este un pericol pentru sanatatea si viata pacientului, deoarece apa, produsii metabolismului si substantele toxice nu mai sunt eliminate de catre rinichi, ci sunt retinute in organism. Deteriorarea functiei renale are loc treptat, de obicei in decurs de cateva luni pana la cativa ani, dar se poate produce si brusc (insuficienta renala acuta). In prezenta insuficientei renale pot sa apara anemie, acidoza, hiperkaliemie (potasiu crescut in sange), hiperparatiroidism cu patologii osoase (osteoporoza si fracturi patologice), malnutritie si hipertensiune arteriala (HTA).

Uremia este cauzata de afectarea extrema si frecvent ireversibila a rinichilor.

Pacientii cu boala cronica de rinichi in stadiul terminal au cel mai mare risc sa dezvolte uremie. Cauzele bolii cronice de rinichi variaza de la afectiuni renale primare pana la boli sistemice care cauzeaza afectare renala.

Afectiunile glomerulare si tubulare renale primare care se pot complica cu insuficienta renala cronica sunt urmatoarele:

• Glomerulonefrita membranoproliferativa
• Glomeruloscleroza segmentara focala
• Nefropatie Ig A
• Nefropatia indusa de analgezice sau alte medicamente
• Boala polichistica de rinichi (ereditara)

Afectiunile sistemice asociate cu boala cronica de rinichi sunt urmatoarele:

• Diabet zaharat de tip 1 si 2
• Hipertensiune arteriala (HTA) necontrolata
• Lupus eritematos sistemic
• Amiloidoza
• Boala membranei bazale antiglomerulare (sindromul Goodpasture)
• Mielom multiplu
• Purpura trombotica trombocitopenica
• Sindrom hemolitic-uremic

Afectiuni ale tractului urinar care pot cauza boala cronica renala, in special cand sunt de lunga durata, sunt:

• Prostata marita (hipertrofia benigna de prostata)
• Litiaza renala
• Infectii cronice de rinichi (pielonefrita cronica)
• Reflux vezico-ureteral (in care urina curge inapoi in rinichi)

Insuficienta renala acuta (IRA) poate fi cauzata de boli multiple si este asociata cu uremie atunci cand apare o crestere rapida a ureei sau a creatininei.

La inceputul bolii cronice de rinichi, pacientii nu au simptome. Atunci cand apare uremia, functia renala este serios afectata. Uremia este semnalata de aparitia urmatoarelor semne si simptome:

• Tulburari de gandire si de memorie
• Oboseala
• Greata
• Varsaturi
• Anorexie (pierderea poftei de mancare)
• Scadere in greutate neintentionata
• Crampe musculare
• Prurit (mancarime la nivelul pielii)
• Modificari ale starii mentale (tulburari de gandire si memorie)
• Tulburari vizuale
• Senzatie crescuta de sete

Uremia este o urgenta medicala. Daca tu sau altcineva cu probleme cronice renale prezentati urmatoarele semne sau simptome, sunati la 112:

• Comportament anormal
• Tulburare cognitiva
• Confuzie
• Dezorientare
• Somnolenta
• Oboseala extrema
• Durere in piept
• Respiratie dificila
• Greata si varsaturi

Daca uremia nu este tratata prin dializa sau transplant renal, pot sa apara complicatii severe cum sunt: convulsii, coma, stop cardiac si deces. Stopul cardiac poate sa apara din cauza unor dezechilibre electrolitice subiacente severe, cum ar fi hiperkaliemia, acidoza metabolica sau hipocalcemia.

Chiar si atunci cand pacientul este tratat cu dializa, exista inca unele complicatii care pot sa afecteze acesti pacienti mai mult decat populatia generala. Complicatiile posibile sunt:

• Boli cardiovasculare: ateroscleroza, boala atriala coronariana, insuficienta cardiaca, accident vascular cerebral
• Encefalopatie uremica cu afectarea functiei cerebrale
• Tulburari de coagulare. Sangerarea spontana poate sa apara in cazul uremiei severe si se poate manifesta sub forma de sangerare gastrointestinala, hematoame subdurale spontane, sangerare crescuta ca urmare a unei tulburari de coagulare subiacente sau sangerare asociata cu  un traumatism sau leziune
• Anemie
• Tulburari endocrine: hiperparatiroidism, hipotiroidism
• Disfunctie erectila, infertilitate
• Boala osoasa asociata cu insuficienta renala (osteodistrofia renala) care se manifesta prin osteoporoza si fracturi osoase patologice, care sunt cauzate de traumatisme minore
• Imunitate scazuta cu risc crescut de infectii
• Edem pulmonar (acumulare de lichid in plamani) si pericardita (acumulare de lichid in jurul inimii)
• Senzatia severa de mancarime la nivelul pielii
• Depresie
• Scaderea eliminarii renale a medicamentelor. Clearance-ul medicamentelor este scazut la persoanele cu insuficienta renala si poate cauza efecte adverse nefavorabile, cum ar fi supradozajul cu digoxina, o sensibilitate crescuta la narcotice si o excretie scazuta a medicamentelor normale. La pacientii cu diabet zaharat pot sa apara reactii hiperglicemice severe daca medicamentele hiperglicemiante nu sunt ajustate conform cu gradul scaderii clearance-ului la creatinina.

Diagnosticul de insuficienta renala este pus pe baza analizei rata filtrarii glomerulare sau clearance-ului la creatinina.

Rata filtrarii glomerulare

Rata filtrarii glomerulare (GFR - glomerular filtration rate) este o evaluare a functiei excretorii renale si poate fi estimata printr-o analiza de sange care masoara concentratia de creatinina din sange, luand in calcul varsta, rasa, sexul si alti factori si ajustand valoarea la suprafata corporala. GFR se exprima in mL/min/1.73 m2.

GFR este cel mai bun indicator global al functiei renale, deoarece este redus in general dupa o alterare structurala importanta a rinichilor si aproape toate functiile rinichiul scad in paralel cu scaderea GFR. Cu ajutorul GFR, medicul poate determina stadiul bolii cronice de rinichi si poate planifica tratamentul. Cu cat EGR este mai scazuta, cu atat mai mare este riscul de progresie a bolii.

Exista 5 stadii ale bolii cronice de rinichi in functie de rata filtrarii glomerulare estimate (eGFR): stadii notate de la 1 la 5. Stadiul 3 al bolii cronice de rinchi este subimpartit in 3a si 3b. Pentru simplificare, stadiile de la 1 la 3a sunt denumite stadiu incipient, iar stadiile de la 3b la 5, stadiu terminal de boala cronica de rinichi.

• Stadiu 1: >/= 90 mL/min/1.73 m2 - GFR normal sau crescut
• Stadiu 2: 60-89 mL/min/1.73 m2 - scadere usoara
• Stadiu 3a: 45-59 mL/min/1.73 m2 - scadere usoara pana la moderata
• Stadiu 3b: 30-44 mL/min/1.73 m2 - scadere moderata pana la severa
• Stadiu 4: 15-29 mL/min/1.73 m2 - scadere severa
• Stadiu 5: <15 mL/min/1.73 m2 - insuficienta renala

La pacientii cu uremie, diagnosticul de insuficienta renala se bazeaza pe o rata a filtrarii glomerulare anormale. Uremia se dezvolta de obicei numai dupa ce clearance-ul creatininei a scazut semnificativ, la mai putin de 10 mL/min, desi unii pacienti pot fi simptomatici la niveluri mai ridicate, mai ales daca insuficienta renala se dezvolta acut. O astfel de scadere importanta a GFR inseamna ca rinichii si-au pierdut aproape complet capacitatea de a functiona eficient. Practic, boala renala a redus functiile rinichiului la un nivel la care devine necesara terapia de substitutie a functiei renale prin dializa sau transplant renal.

Alte analize de sange

Alte analize de sange utile pentru depistarea manifestarilor predominante din uremia clinica sunt:

• Hemoglobina
• Calciu
• Fosfat
• Hormon paratiroidian (PTH)
• Albumina
• Potasiu
• Bicarbonat

Sumarul de urina cu examen microscopic trebuie efectuat la toti pacientii pentru a evalua prezenta proteinelor, a mulajelor celulare, a corpurilor grasosi, a cetonelor, a hemoglobinei si a mioglobinei si pentru a evalua pH-ul urinar.

Investigatii suplimentare

Pentru evaluarea structurii rinichilor, medicul poate recomanda efectuarea urmatoarelor investigatii imagistice si anatomo-patologice:

• Ecografia renala - evalueaza marimea, forma si structura rinichilor si pune in evidenta o eventuala hidronefroza sau obstructie a cailor urinare care poate cauza boala cronica renala.
• CT (tomografia computerizata) si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica nucleara sau RMN) renal - permit vizualizarea mai detaliata ale organelor interne, inclusiv a rinichilor.
• Biopsia renala - permite examinarea la microscop a tesutului renal. O biopsie renala poate fi utila pentru a determina daca leziunea renala este reversibila si daca poate fi tratata. Biopsia renala permite stabilirea unui diagnostic diferential precis intre o injurie renala acuta sau o boala cronica renala. Totusi, daca insuficienta renala a fost lent progresiva si rinichii au devenit mici, rezultatele biopsiei renale aduc putine beneficii. In cazul uremiei, efectuarea unei biopsii renale la un pacient cu rinichi mici poate fi periculoasa din cauza bolii asociate si a riscului crescut de sangerare. In cazul insuficientei renale rapid progresive sau a insuficientei renale acute cu etiologie necunoscuta, este indicata biopsia renala pentru a determina daca sunt prezente boli renale potential reversibile sau tratabile.

In momentul aparitiei uremiei, rinichii si-au pierdut aproape complet capacitatea de a functiona eficient. Ca urmare, singurul tratament in cazul uremiei este terapia de substitutie a functiei renale care se realizeaza prin dializa (hemodializa sau dializa peritoneala) sau transplant renal.

Atunci cand sunt prezente semne sau simptome de uremie (greata, varsaturi, acidoza, pericardita, encefalopatie uremica) trebuie initiata de urgenta dializa, indiferent de nivelul ratei filtrarii glomerulare (GFR). Totusi, chiar in cazul unui pacient tratat prin dializa, pot sa apara o serie de manifestari denumite sindrom rezidual, care rezulta din acumularea de substante toxice care nu sunt indepartate prin dializa.

Transplantul de rinichi este cea mai buna terapie de substitutie renala si este asociat cu imbunatatirea atat a supravietuirii, cat si a calitatii vietii acestor pacienti. Transplantul de rinichi trebuie luat in considerare devreme (inainte de necesitatea dializei), deoarece lista de asteptare pentru transplant este adesea mai lunga de 2-3 ani, din cauza ca nu exista suficienti donori.

Dieta

Daca medicul recomanda modificarea dietei, trebuie consultat un nutritionist sau dietician. Pacientii cu boala renala cronica ar trebui sa reduca aportul de potasiu, fosfat si sodiu. Desi exista unele dovezi contradictorii cu privire la aportul de proteine la pacientii cu insuficienta renala, recomandarile actuale sunt de a initia o dieta cu continut scazut de proteine inainte de inceperea dializei.

Nutritionistul va estima cate grame de proteine are pacientul nevoie in fiecare zi si va face recomandari pe baza acelei cantitati. Alimentele bogate in proteine sunt: carnea slaba, ouale, laptele, branza si fasolea. Alimentele cu continut scazut de proteine includ legumele, fructele, painea si cerealele.

O dieta cu continut scazut de proteine nu este recomandata la pacientii cu uremie sau malnutritie avansata, deoarece acest tip de dieta poate duce la agravarea malnutritiei si a fost asociata cu risc crescut de mortalitate odata cu initierea dializei.

Interactiuni medicamentoase

Pacientii cu clearance-ul creatininei mai mic de 20 ml/min trebuie sa evite consumul excesiv de potasiu si sa utilizeze anumite medicamente cu precautie (de exemplu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori ai enzimelor de conversie a angiotensinei, blocante ale receptorilor de angiotensina, beta-blocante, AINS).

Datorita acumularii de toxine uremice si a riscului potential de sangerare si hemoragie crescut, trebuie sa se acorde o atentie suplimentara atunci cand se prescriu anticoagulante orale sau medicamente antiagregante plachetare pacientilor care sufera de boala cronica de rinichi.

De asemenea, medicamentele nefrotoxice (de exemplu, AINS, antibiotice de tip aminoglicozide) trebuie evitate la toti pacientii cu boala cronica renala.

Pentru a evita nefrotoxicitatea, N-acetilcisteina poate fi administrata inainte de administrarea de substanta de contrast intravenos pentru imagistica radiologica, desi la acesti pacienti ar trebui luate in considerare modalitati alternative de imagistica, cum ar fi IRM, pentru a evita cu totul riscul de leziune renala acuta.

Educatia pacientului

Odata ce uremia a fost diagnosticata, educatia pacientului este vitala. Pentru a evita morbiditatea si mortalitatea ridicata a uremiei, este necesara o abordare in echipa multidisciplinara din care sa faca parte medicul de familie, nefrologul, chirurgul specializat in transplant renal, diabetologul, asistente medicale specializate, nutritionistul si farmacistul.

Pacientii trebuie consultati devreme de un medic specialist nefrolog (medic cu pregatire si experienta in tratarea bolilor rinichiului). Medicul nefrolog va evalua si diagnostica afectiunea de baza care a determinat boala cronica renala si va educa pacientul cu privire la insuficienta renala si optiunile de terapie de substitutie renala.

De asemenea, pacientii cu diabet zaharat cu boala renala trebuie sa fie informati despre potentialele modificari ale tratamentului cu insulina sau a nevoii de medicamente hipoglicemiante orale.

In plus, atat pacientii cat si familia lor trebuie sa fie educati din timp despre ceea ce inseamna dializa pentru a evita socul dializei in urgenta si scaderea calitatii vietii acestor pacienti.

Fara tratament, prognosticul pentru pacientii uremici este prost. Cu terapie de substitutie renala (dializa sau transplant), prognosticul este imbunatatit, dar monitorizarea atenta este esentiala deoarece multi pacienti dezvolta complicatii.

Cand cauza uremiei este o boala reversibila, prognosticul este mai bun decat la pacientii cu o cauza ireversibila. Prognosticul pentru insuficienta renala acuta si insuficienta renala secundara unei cauze reversibile sau tratabile, cum ar fi glomerulonefrita rapid progresiva  depinde de momentul diagnosticului si de rapiditatea instituirii tratamentului adecvat (de exemplu, steroizi, chimioterapie, plasmafereza).

Insuficienta renala cronica cu uremie este asociata cu o rata foarte mare de morbiditate si spitalizare, in special ca urmare a unor afectiuni comorbide existente, cum ar fi hipertensiunea arteriala (HTA), boala arteriala coronariana si boala vasculara periferica. Rata de spitalizare si de zile de spitalizare este de 3 ori mai mare decat pentru publicul larg.

Ratele mortalitatii au scazut in ultimele 3 decenii, dar pacientii cu insuficienta renala au inca un risc mai mare de deces comparativ cu populatia generala.

Cea mai frecventa cauza de deces este boala cardiovasculara, care este progresiva

Daca ai deja boala cronica de rinichi in stadiu terminal, cea mai buna metoda pentru a preveni uremia este sa mergi regulat la sedintele de dializa.

De asemenea, trebuie sa eviti sa mananci alimente bogate in sodiu (sare) si potasiu (banane, portocale, cartofi, spanac si rosii). Exemple de alimente cu continut scazut de potasiu sunt merele, varza, morcovii, fasolea verde, strugurii si capsunile. Retine ca multi inlocuitori de sare contin potasiu si trebuie sa ii eviti daca ai insuficienta renala cronica. Altfel, o alimentatie sanatoasa si practicarea regulata de exerciti fizice, daca sunt aprobate de medicul tau curant, te pot ajuta.

Deoarece uremia este cauzata de o boala renala severa si de insuficienta renala, poti incerca sa previi uremia luand masuri pentru prevenirea bolilor de rinichi atunci cand este posibil. Unele modalitati de a preveni boala cronica renala sunt:

• Controlul diabetului zaharat
• Mentinerea unei tensiuni arteriale sanatoase
• Luarea de masuri pentru mentinerea sanatatii cardiovasculare
• Renuntarea la fumat
• Mentinerea unei alimentatii sanatoase si a unui plan de exercitii fizice pentru a evita obezitatea
• Urmarea instructiunilor privind medicamentele fara prescriptie medicala. Cand folosesti analgezice fara prescriptie medicala, cum ar fi aspirina, ibuprofen si acetaminofen, respecta instructiunile din prospect. Luarea prea multor analgezice pentru o perioada lunga de timp poate duce la afectarea rinichilor.

Exista cativa factori de risc - cum ar fi varsta si antecedentele familiale de boala de rinichi - care pot face mai dificila preventia bolii cronice de rinichi.

Totusi, aplicarea cat mai multor masuri preventie va ajuta.

Surse de informatie:
www.my.clevelandclinic.org
www.emedicine.medscape.com
www.medicalnewstoday.com
www.healthline.com

Autor: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor