Torticolis (gat rasucit)

Exista o predilectie a torticolisului la femei, comparativ cu barbatii. Distonia cervicala este traumatica in 10-20% din cazuri, iar in restul este idiopatica (fara cauza cunoscuta). Debutul distoniei cervicale idiopatice are loc de obicei la grupa de varsta de 30 - 50 de ani. Torticolisul muscular congenital este prezent la mai putin de 2% din nou-nascuti, fara sa exista o diferenta intre fete si baieti.

Muschii gatului formeaza un sistem muscular complex. Principalii muschi implicati in producerea torticolisului sunt:

• Muschiul sternocleidomastoidian. Distorsiunea anatomica de baza care cauzeaza torticolis este un muschi sternocleidomastoidian contractat. Muschiul sternocleidomastoidian este localizat in regiunea anterioara a gatului, unde formeaza o masa vizibila si palpabila. Muschiul isi are originea pe stern si clavicula si se insera pe procesul mastoid al osului temporal (in spatele urechii) pe aceeasi parte. Actiunea muschiului sternocleidomastoidian este de a efectua rotatia contralaterala, inclinarea de aceeasi parte si flexia capului. Exista doi muschi sternocleidomastoizi, de fiecare parte a gatului si atunci cand ambii se contracta, gatul este flectat.
• Alti muschi ai regiunii cervicale implicati in torticolis pot fi: splenius, trapez, subscapular, muschii scaleni si platisma (muschiul pielos al gatului).

Exista opt seturi de nervi cervicali, numerotati de la C1 la C8 si fiecare pereche paraseste maduva spinarii la nivelul vertebrei cervicale corespunzatoare. Acesti nervi sunt deosebit de sensibili la compresia nervoasa cauzata de modificari patologice de la nivelul vertebrelor.

Oamenii pot dezvolta torticolis ca urmare a unor cauze diverse (torticolis dobandit) sau se pot naste cu acesta (torticolis congenital). Cauzele sunt multiple, torticolisul putant sa apara ca urmare a unui traumatism sau unor afectiuni, unele dintre ele fiind complexe sau serioase. In anumite cazuri, cauza nu este cunoscuta (torticolis idiopatic).

Tipurile de torticolis sunt:

Torticolis congenital

Torticolisul care apare la nou-nascut se numeste torticolis congenital. Copilul se naste cu torticolis sau acesta este depistat in primele 3 luni de viata, cand nou-nascutul capata un control mai mare asupra miscarii gatului si a capului. Torticolisul congenital se caracterizeaza printr-o contractie unilaterala a muschiului sternocleidomastoidian, care forteaza bebelusul sa mentina capul inclinat spre partea afectata.

Torticolisul congenital este rar (< 2% din nou-nascuti) si se crede ca este cauzat de traumatismul local la nivelul tesuturilor moi ale gatului care se produce chiar inainte sau in timpul nasterii. Fetele si baietii sunt afectati in mod egal.

Cea mai comuna explicatie implica traumatismul la nastere al muschiului sternocleidomastoidian.  O alta cauza este malpozitia intrauterina a copilului - ca de exemplu, prezentatia pelviana, in care capul copilului este pozitionat in partea superioara a uterului si fesele catre canalul de nastere cu ambele picioare intinse in sus in fata corpului. Acesti copii sunt adesea supusi unei nasteri dificile cu forceps sau dispozitive cu vaccum, care pot leza muschii gatului.

Ca urmare a traumatismului muschiului sternocleidomastoidian, se formeaza un hematom si in final apare fibroza muschiului, ceea ce determina scurtarea acestuia. Unii copii asociaza, de asemenea, displazie de dezvoltare a soldului, o alta anomalie cauzata de pozitia vicioasa intrauterina.

Torticolis dobandit

Torticolisul dobandit (noncongenital) apare in cadrul unei alte afectiuni.

Frecvent, spasmul muschilor cervicali poate rezulta ca urmare a unei leziuni sau unei inflamatii a muschilor cervicali sau a nervilor cranieni in cadrul unor afectiuni variate. In general, cauza torticolisului poate fi traumatica, infectioasa, oculara, neurologica sau reumatologica/ortopedica.

Exemple de torticolis dobandit sunt:

Torticolisul acut („obisnuit”)

O forma autolimitanta de torticolis care apare spontan la unul sau mai multi muschi ai gatului este de departe cea mai comuna forma de torticolis („gat intepenit”) si va trece spontan in 1-4 saptamani. De obicei este implicat muschiul sternocleidomastoidian sau muschiul trapez.

Uneori poate fi cauzat de un traumatism, desi acesta este trecut de obicei cu vederea, de expunerea la curenti de aer rece, de o disfunctie temporo-mandibulara sau de o postura neobisnuita ca urmare a dormitului intr-o pozitie incomoda. Totusi, in multe cazuri, nu se gaseste o cauza clara.

Poate trece de la sine, fara tratament, avand o durata de cateva zile pana la 4 saptamani, insa poate sa apara ulterior o forma cronica sau persistenta dupa zile sau saptamani fara torticolis.  

Torticolis indus de medicamente

O alta cauza a torticolisului acut poate fi o reactie secundara la unele medicamente (de exemplu, blocantii traditionali ai receptorilor dopaminergici, metoclopramida, fenitoina sau carbamazepina). Dupa intreruperea tratamentului, torticolisul se rezolva rapid.

Torticolis cauzat de infectii

Infectiile la nivelul faringelui posterior pot irita nervii care alimenteaza muschii gatului si pot provoca torticolis. Tratamentul poate necesita, pe langa antibiotic, debridarea chirurgicala.

Torticolis cauzat de tumori cerebrale

Tumorile de baza de craniu (tumori de fosa posterioara) pot comprima nervii care inerveaza muschii gatului si pot cauza torticolis. Tratamentul este chirurgical.

Torticolis ocular

La copiii cu strabism sau alte afectiuni oftalmologice poate sa apara inclinarea si rotatia capului compensatorie pentru a optimiza vederea si/sau a mentine vederea binoculara (cu ambii ochi). Incidenta torticolisului ocular este de aproximativ 3% in practica de oftalmologie pediatrica. Poate consta in orice combinatie de inclinare a capului, rotirea fetei, ridicarea barbiei sau inclinarea in jos a  barbiei. Desi torticolisul ocular poate aparea la orice varsta, se manifesta de obicei la copilul mic si poate deveni mai pronuntat pe masura ce aparatul vizual se maturizeaza.

Torticolis reumatologic

Aceasta varianta este secundara unor boli reumatologice (spondilita psoriazica, poliartrita reumatoida, spondilita cervicala).

Torticolis paroxistic benign

Torticolis paroxistic benign este o afectiune autolimitanta frecventa la sugari, caracterizata prin episoade repetitive de inclinare a capului cu varsaturi, paloare, iritabilitate, ataxie si somnolenta si apare de obicei in primele luni de viata. Episoadele pot alterna de o parte si de alta a gatului. Se crede ca este un echivalent de  migrena.

Torticolis spasmodic (distonia cervicala)

Torticolisul spasmodic idiopatic este o forma cronica progresiva de torticolis clasificata ca distonie focala. Etiologia este neclara, desi s-a suspectat o leziune cerebrala (talamica). Consta in contractii involuntare tonice si/sau clonice episodice ale muschilor gatului. Simptomele dureaza mai mult de 6 luni si determina dizabilitate fizica si psihologica considerabila.

Distonia cervicala poate sa apara la persoane de orice varsta, insa cel mai frecvent incepe dupa varsta de 30 de ani. Boala este mai frecventa la femei, comparativ cu barbatii. Riscul de a face distonie cervicala este crescut daca in familie, un membru apropiat are distonie cervicala sau un alt tip de distonie.

Torticolisul este o atitudine vicioasa a capului si gatului. Contractia muschilor implicati in torticolis determina inclinarea sau rotatia fixa sau dinamica, cu flexia sau extensia capului si/sau a gatului. Frecvent, se observa o combinatie a acestor miscari. Poate sa apara si o miscare de smucire a capului.

In functie de pozitiile capului si gatului pot fi descrise mai multe tipuri de torticolis:

• Torticolis cu rotatie: capul este rotit de-a lungul axei longitudinale spre umar (barbia spre umar). Este cel mai frecvent tip.
• Laterocolis: capul este inclinat spre umar (urechea spre umar).
• Retrocolis: hiperextensia capului si a gatului spre inapoi, cu partea posterioara a capului adusa spre spate (barbia drept in sus).
• Anterocolis: capul si a gatul sunt flectate inainte si barbia este adusa spre piept (barbia drept in jos). Este tipul cel mai rar de torticolis.

Multi pacienti cu torticolis au, de asemenea, si alte semne si simptome, cum sunt:

• Durere la nivelul gatului care poate sa iradieze in umar. Uneori, aceasta durere este intensa si suparatoare.
• Durere de cap.
• Limitarea miscarii gatului, cu dificultate in a-si indrepta capul sau a-l roti in partea opusa.
• Muschiul sternocleidomastoidian ingrosat sau contractat care se poate palpa ca un nodul la nivelul gatului.
• Umeri de inaltimi diferite.

Un nou-nascut cu torticolis poate prezenta:

• Capul inclinat intr-o parte. Acest lucru poate fi greu de observat la sugarii foarte mici si de cele mai multe ori torticolisul congenital este diagnosticat dupa primele 6-8 saptamani de viata, atunci nou-nascutul capata un control mai mare asupra capului si gatului.
• Prefera sa priveasca peste umar in loc sa intoarca capul si sa urmareasca cu ochii.
• Cand il alaptezi, ai probleme cu alaptarea pe o parte (sau bebelusul prefera doar un singur san).
• Este dificil sa ii intorci capul complet.

Unii bebelusi cu torticolis dezvolta cap plat (plagiocefalie pozitionala) pe una din parti, deoarece sunt pusi in pat intinsi pe o singura parte. Altii pot dezvolta un nodul (umflatura) la gat, care reprezinta contractura muschiului.

Ambele conditii tind sa dispara pe masura ce torticolisul se imbunatateste.

Foarte rar, torticolisul poate fi un semn ca ai o afectiune mai grava, cum ar fi o infectie, un abces sau o tumora cerebrala sau cervicala.

Ar trebui sa mergi cat mai repede la un consult la medic sau la camera de garda daca:

• Durerea se inrautateste.
• Durerea nu se amelioreaza in aproximativ o saptamana.
• Ai furnicaturi, „intepaturi” sau amorteala in brate sau picioare.
• Incepi sa ai dificultate la urinat sau constipatie.
• Ai febra, vedere dubla, sensibilitate la lumina, durere de cap sau durere de gat intense.

Prezentarea clinica si examenul fizic permit diagnosticul in majoritatea cazurilor de torticolis.

Medicul poate recomanda analize de sange sau investigatii imagistice pentru a exclude o boala subiacenta care se manifesta cu torticolis. Indicatiile pentru testele de imagistica sunt individualizate si  includ radiografia de coloana cervicala, tomografia computerizata (CT) sau imagistica prin rezonanata magnetica (IRM) cervicala si ecografia de parti moi cervicala.

Distonia cervicala (torticolis spsmodic) este o forma cronica de torticolis la adult si nu exista un tratament care sa vindece boala. La unii pacienti, semnele si simptomele pot disparea fara tratament, dar tind sa reapara frecvent. Tratamentul se concentreaza pe ameliorarea simptomelor.

Medicamente

Toxina botulinica (Botox), un agent paralizant folosit adesea pentru a trata ridurile faciale, poate fi injectata direct in muschii gatului afectati de distonia cervicala. Majoritatea pacientilor cu distonie cervicala constata o imbunatatire, insa injectiile cu toxina botulinica trebuie repetate la fiecare 3-4 luni.

Pentru a imbunatati rezultatele si pentru reducerea dozei si frecventei injectiilor cu toxina botulina, medicul iti poate recomanda medicamente musculorelaxante (care au un efect de relaxare musculara) care se administreaza oral (pe gura).

Exercitii fizice si alte terapii

• Atingerea partii opuse a fetei sau a spatelui capului poate determina oprirea temporara a spasmelor musculare. In timp insa isi pierde eficacitatea pe masura ce boala progreseaza.
• Aplicarea locala de caldura, tractiunea la gat si masajul pot ajuta ca muschii gatului si ai umerilor sa se relaxeze. De exemplu, aplica un prosop fierbinte la nivelul gatului timp de 10 minute, apoi incepe sa misti barbia inapoi catre linia centrala a gatului si daca poti, incearca apoi sa misti gatul in directia opusa.
• Exercitiile fizice care imbunatatesc forta si flexibilitatea gatului pot fi de asemenea utile. Acestea se fac crescand progresiv gradul de miscare. Ulterior, se incearca pastrarea capului in pozitia finala cat mai mult timp. Aceste exercitii pot fi facute de catre pacient, acasa (in fata oglinzii) sau de catre un kinetoterapeut.
• Semnele si simptomele distoniei cervicale tind sa se agraveze atunci cand esti stresat, asa incat invatarea unor tehnici de gestionare a stresului este, de asemenea, importanta.

Chirurgie si alte proceduri

Daca tratamentele mai putin invazive nu ajuta, medicul iti poate sugera o interventie chirurgicala. Procedurile chirurgicale includ:

• Stimularea cerebrala profunda. Este o tehnica chirurgicala minim-invaziva de stimulare cerebrala profunda (Deep Brain Stimulation) in zonele tinta din creier care controleaza miscarea muschilor gatului prin intermediul unor electrozi care sunt plasati profund intracerebral. Electrozii sunt conectati la un aparat extern care trimite impulsuri electrice catre creier pentru a intrerupe impusurile nervoase care determina contractura musculara. In Romania, aceasta interventie se realizeaza in cateva centre de neurologie specializate numai pentru boala Parkinson, dar nu si pentru cazurile de distonie.
• Sectionarea nervilor. O alta optiune este sectionarea chirurgicala a nervilor care transmit semnalele de contractie catre muschii afectati.

Suport

Cazurile severe de distonie cervicala te pot face sa te simti inconfortabil in situatii sociale sau chiar iti pot limita abilitatile de a indeplini sarcinile zilnice, cum ar fi condusul. Multe persoane cu distonie cervicala se simt izolate si deprimate. Medicul iti poate sugera un grup de sprijin disponibil sau exista pe internet o serie de site-uri de calitate cu informatii ale altor pacienti care au aceeasi suverinta cu tine. Consilierea psihologica poate, de asemenea, sa te ajute.

Daca copilul tau are torticolis congenital, medicul te va invata exercitii de intindere a gatului pe care sa le practici acasa. Acestea ajuta la relaxarea muschiului sternocleidomastoidian contractat si la intarirea tonusului muschiului din partea opusa (care este mai slabit din cauza utilizarii insuficiente).

Cateva exemple de exercitii de practicat acasa pentru copilul tau sunt:

• Cand copilul vrea sa manance, ofera biberonul sau sanul intr-un mod care sa-l incurajeze sa se nu foloseasca doar partea preferata.
• Cand il adormi, pune-l cu fata la perete. Deoarece bebelusii prefera sa priveasca in camera, bebelusul tau se va intoarce in mod activ de la perete si acest lucru va intinde muschii contractati ai gatului. Totusi, odata adormit intotdeauna pune-l sa doarma pe spate, care este pozitia recomandata care sa previna sindromul mortii subite a sugarului.
• In timpul jocului, atrage-i atentia copilului cu jucarii si sunete pentru a-l face sa se intoarca in ambele directii.
• „Timpul pe burta”. Intinderea bebelusului pe burta ta pentru perioade scurte de timp cand este treaz este un exercitiu important. Ajuta la intarirea muschilor gatului si umerilor si pregateste copilul pentru momentul in care va incepe sa mearga de-a busilea. Pozitioneaza copilul astfel incat sa-si intoarca capul spre tine. Apoi, vorbeste-i sau canta-i si incurajeaza-l sa se intoarca si sa se conecteze cu tine. Practica acest exercitiu timp de 10-15 minute.

De asemenea, medicul poate recomanda terapie fizica facuta de un kinetoterapeut, ca de exemplu intinderile pasive si pozitionarea corecta a capului copilului.

Exercitiile fizice pentru tratarea torticolisului congenital functioneaza cel mai bine daca sunt incepute cand copilul are 3-6 luni. Majoritatea bebelusilor cu torticolis se imbunatatesc prin exercitii de schimbare a pozitiei si exercitii de intindere a gatului. Poate dura 6 luni pana cand contractura musculara sa dispara complet si, in unele cazuri, poate dura mai mult de 1 an. Cu tratament adecvat, torticolisul se imbunatateste la peste 95% din sugari.

Daca  constati ca torticolisul bebelusului tau nu se amelioreaza, discuta cu medicul pediatru. Copilul poate fi candidat pentru o interventie chirurgicala de eliberare a muschilor, o procedura care vindeca majoritatea cazurilor de torticolis care nu se amelioreaza.

Urmatoarele masuri te pot ajuta sa reduci riscul de aparitie a unui torticolis acut:

• Imbunatateste-ti postura practicand exercitii blande de intindere sau fa un curs de yoga sau Pilates.
• Daca lucrezi la birou, aranjeaza spatiul de lucru astfel incat biroul si scaunul sa corespunda nevoilor tale. Foloseste un suport pentru picioare daca genunchii si soldurile nu sunt la nivel si picioarele nu stau intinse pe podea. De asemenea, poate fi necesar sa muti mai aproape obiectele pe care le folosesti in mod regulat, astfel incat sa nu te rasuciesti sau sa te intinzi prea departe pentru a le lua.
• Sustine-ti gatul in timp ce dormi cu o perna de sustinere si dormi folosind o singura perna.
• Regleaza tetiera scaunului de masina, astfel incat sa fie cel putin la nivelul ochilor si cat mai aproape de ceafa. Nu conduce daca nu poti intoarce capul liber.
• Foloseste casti sau un difuzor cand vorbesti la telefon in timp ce conduci, astfel incat sa nu fii nevoit sa tii telefonul intre umar si ureche.

Surse de informatie:
www.emedicine.medscape.com
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.healthdirect.gov.au
www.rch.org.au
www.mayoclinic.org
www.hopkinsallchildrens.org
www.physio-pedia.com

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Editor