Stenoza aortica

Inima are patru valve care permit sangelui sa circule intr-o singura directie. Cele patru valve sunt: valva mitrala, valva aortica, valva tricuspida si valva pulmonara. Valvele au cuspe (foite) care se deschid o data la fiecare bataie a inimii.

Cand sangele este pompat din inima catre circulatia sistemica, el trece prin valva aortica. Aceasta valva are 3 cuspe si permite trecerea sangelui din ventriculul stang, cea mai importanta camera a inimii, in aorta, cea mai mare artera a corpului care transporta sangele in tot organismul.

In stenoza aortica, cuspele valvei devin anormal de rigide, calcificate si nu se mai pot deschide complet, ceea ce duce la scaderea fluxului de sange de la inima catre corp. Ventriculul stang va face eforturi mari sa pompeze sangele prin acest orificiu ingustat, ceea ce in timp va duce la marirea si ingrosarea lui si in final, la insuficienta cardiaca.

Exista 3 cauze principale:

Valva aortica bicuspida

Este o malformatie cardiaca congenitala (copilul se naste cu ea). Normal, valva aortica are trei cuspe (foite) de forma triunghiulara. O valva bicuspida are doar doua cuspe in loc de trei. Malformatia poate ramane asimptomatica pana la varsta adulta, cand valva suprasolicitata poate determina fie stenoza, fie insuficienta aortica.

Depunerile de calciu si lipide pe valva

Odata cu inaintarea in varsta, valvele inimii „imbatranesc” - acumuleaza depuneri de calciu si lipide, la fel ca peretii arterelor, in cadrul procesului de ateroscleroza. Calciul este un mineral care se afla in mod natural in sange. Pe masura ce acesta trece prin valva aortica, particule foarte fine de calciu se pot depozita pe cuspele valvei, impiedicand deschiderea normala a acesteia si cauzand in timp ingustarea orificiului valvular. Practic, actiunea calciului, care este dur, intareste foitele valvei care devin din ce in ce mai rigide. Acest proces este unul natural si apare mai ales la pacientii in varsta de peste 70 de ani.

Febra reumatica

Este o complicatie a scarlatinei sau a amigdalitei streptococice tratate neadecvat. Afecteaza inima, articulatiile si pielea. In cazul inimii, pot aparea leziuni la nivelul valvei aortice sau al altor valve. Pe aceste leziuni se depune ulterior calciu care ingusteaza orificiul valvular aortic. Astazi, etiologia reumatismala post-infectioasa este mult mai rara decat in trecut.

Cei mai importanti factori de risc pentru stenoza aortica sunt:

• Varsta inaintata (peste 70 de ani)
• Valva bicuspida (malformatie congenitala cardiaca)
• Un istoric de infectii streptococice care se pot complica cu afectarea inimii
• Factori de risc cardiovascular: diabet, hipercolesterolemie si hipertensiune arteriala
• Boala cronica de rinichi

Stenoza aortica se instaleaza progresiv. Initial, pacientii pot sa nu aiba niciun simptom multi ani de zile, pana cand stenoza devine severa (orificiu valvular < 1 cmp). Stenoza aortica congenitala este frecvent asimptomatica pana la varsta de 10-20 de ani, cand simptomele incep sa se instaleze progresiv.

Indiferent de forma, stenoza aortica severa netratata determina in final triada de manifestari:

• Sincopa (ameteala si pierdere de constienta) la efort
• Angina pectorala (durere in piept) la efort
• Dispnee (dificultate in respiratie) in special dupa o activitate intensa

Eforturile pe care le face inima pentru a pompa sange spre aorta printr-o valva aortica ingustata pot duce in timp la insuficienta cardiaca. Aceasta se manifesta prin oboseala, dificultate in respiratie, edem (umflarea) la nivelul gleznelor si picioarelor. Alte simptome  sunt cele asociate  aritmiilor (palpitatii). Fibrilatia ventriculara poate determina moarte subita.

Medicul cardiolog va evalua istoricul tau medical si va face un examen clinic. Un zgomot anormal, cum ar fi un suflu, auzit cu stetoscopul, va indica o problema la nivelul valvei aortice. Medicul va recomanda efectuarea urmatoarelor investigatii pentru a diagnostica stenoza aortica si a evalua gradul de severitate:

• Ecografia cardiaca transtoracica / transesofagiana
• Electrocardiograma (ECG)
• Test de efort
• Radiografie toracica
• CT de cord
• RMN de cord

Tratamentul pentru stenoza aortica depinde de severitatea acesteia, daca exista simptome si daca boala progreseaza.

La pacientii fara simptome sau in cazul unor simptome usoare, cardiologul va monitoriza boala. Va recomanda renuntarea la fumat, controlul HTA, al dislipidemiei si, posibil, limitarea activitatilor intense. Desi nu exista medicamente pentru tratarea specifica a stenozei aortice, medicul poate prescrie medicamente pentru tratarea simptomelor, cum ar fi diuretice, nitrati si beta-blocante.

Totusi, stenoza aortica este o problema mecanica si tratamentul chirurgical este adesea necesar. Este important ca pacientul cu stenoza aortica sa mearga regulat la control la medicul cardiolog, ceea ce ii va permite acestuia sa identifice aparitia simptomelor si astfel sa recomande la timp cel mai bun tratament. O stenoza aortica netratata poate cauza insuficienta cardiaca, hipertensiune pulmonara secundara si limita optiunile de tratament ulterioare. De la instalarea simptomelor, fara interventie, speranta de viata este redusa la cativa ani.

Cand stenoza aortica progreseaza si devine severa, chirurgul cardiovascular va recomanda inlocuirea (protezarea) valvei aortice.

Aceasta se poate efectua printr-o operatie pe cord „deschis” sau prin metode minim-invazive.

Protezarea (inlocuirea) valvei aortice

Chirurgia cardiaca clasica se face pe cord deschis, cu oprirea inimii si utilizarea circulatiei extracorporeale. Este o interventie chirurgicala complexa, in care chirurgul cardiovascular va scoate valva stenozata pe care o va inlocui cu o valva mecanica sau din tesut biologic.

Selectia tipului de proteza valvulara depinde de o serie de factori: varsta pacientului, stilul de viata, ocupatia, istoricul medical si preferinta acestuia. Exista 2 tipuri majore de valve protetice:

• Valve protetice mecanice - sunt fabricate dintr-un metal durabil care rezista toata viata. In cazul acestei optiuni, pentru a preveni riscul de formare a unor cheaguri de sange (trombi) la nivelul acestei valve, pacientul va trebui sa ia tratament anticoagulant toata durata vietii.
• Valve protetice biologice - acestea provin de la animale compatibile (porc, bovine). Fiind fabricate din materiale organice, nu necesita medicatie anticoagulanta. Sunt la fel de eficiente ca valvele mecanice, insa au o durata de viata de 15-20 de ani, trebuind sa fie inlocuite. Uneori este posibil sa se utilizeze propria valva pulmonara a pacientului.

Proceduri chirurgicale minim - invazive de inlocuire a valvei aortice

Pentru a avea acces la inima si astfel la valva aortica, chirurgul cardiovascular va deschide toracele facand o incizie la nivelul sternului (osul pieptului) – procedura poarta numele de chirurgie „deschisa” cu sternotomie. Desi acest abord ofera un acces foarte bun la inima, plaga rezultata necesita cateva luni pentru a se vindeca complet, o perioada lunga de recuperare cu restrictii substantiale de activitate si are un risc crescut de infectii.
In centrele de chirurgie cardiovasculara avansate, astazi se folosesc proceduri mai blande pentru organism. Exista mai multe tehnici chirurgicale minim-invazive, incluzand chirurgia video-asistata si chirurgica robotica. Este important sa obtii o opinie secundara de la un chirurg cardiovascular experimentat despre optiunile de interventii chirurgicale pentru protezare valvulara.

Chirurgia minim-invaziva, fara deschiderea sternului, prin minitoracotomie dreapta video-asistata, efectuata printr-o incizie de doar 5-6 cm, este o procedura cu un grad de complexitate ridicat, fiind efectuata in putine centre din lume.

Comparativ cu chirurgia clasica deschisa, avantajele chirurgiei minim-invazive sunt:

• Sangerare redusa
• Timp redus de ventilatie mecanica postoperator
• Durata scurta de admisie in terapie intensiva
• Durata de spitalizare redusa
• Evitarea complicatiilor locale (sternale)
• Reluarea rapida a activitatii
• Reinsertie profesionala rapida
• Aspect cosmetic (reduce trauma psihologica a interventiei chirurgicale)
• Satisfactia pacientilor

Implantare de valva aortica transcateter (TAVI)

In ultimii 10 ani s-a dezvoltat o metoda inovatoare de inlocuire a valvei aortice cu rezultate foarte bune, care se poate efectua in cazul pacientilor cu stenoza aortica severa simptomatica si alte boli asociate si care nu sunt candidati pentru interventia chirugicala clasica.

Procedura se numeste implantarea percutanata de valva aortica transcateter (TAVI) si este o metoda minim-invaziva cu o rata de succes de 95% si un timp de recuperare redus.

Procedura consta in introducerea, frecvent, in artera femurala a unui cateter (un tub subtire) care este ghidat (avansat) radiologic pana la nivelul inimii. Prin acest cateter este introdusa proteza valvulara din material biologic si este pozitionata in interiorul valvei aortice vechi deteriorate. Valva nativa a pacientului nu este indepartata si actioneaza ca o ancora pentru valva noua. 

Surse de informatie:

www.mayoclinic.org  
www.heart.org
www.cedars-sinai.org  
www.ssmhealth.com
www.hopkinsmedicine.org
www.heart.org

Text: Dr. Ileana Andreescu, Senior Medical Content Writer
Consultant: Dr. Andreea Rachieru, medic specialist cardiolog Ponderas Academic Hospital